XX區(qū)藥店核發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請書【模板】

XX市**區(qū)***藥店

核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請書XX市市場監(jiān)督管理局：擬辦企業(yè)位于XX市**區(qū)**路**號，于*…年**月**日獲得貴局的《XX市藥品零售企業(yè)同意籌建通知書》，現(xiàn)已籌建完畢?，F(xiàn)有經(jīng)營場所**平方米，倉庫**平方米，從業(yè)人員*名，其中執(zhí)業(yè)藥師*名，藥師*名，藥士*名，藥工*名，經(jīng)濟性質(zhì)為個體（有限公司。申請經(jīng)營范圍：中成藥、中藥飲片、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）根據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第13號）驗收標準，針對管理與職責、人員與培訓(xùn)、設(shè)施與設(shè)備、進貨與驗收、陳列與儲存、銷售與服務(wù)等各方面進行自查，結(jié)果符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第13號）驗收標準，因此特向貴局申請核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》。XX市**區(qū)***藥店法定代表人（負責人）：（簽字）****年**月**日XX市**區(qū)***藥店申請核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》驗收自查報告XX市市場監(jiān)督管理局：（自查報告應(yīng)根據(jù)驗收標準全面反映企業(yè)準備情況、存在問題及結(jié)論）XX市**區(qū)***藥店法定代表人（負責人）：（簽字）****年**月**日附件4：受理編號： 《藥品經(jīng)營許可證》（零售）

申請表企業(yè)名稱： 申辦者（簽章）： 注冊地址： 企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)負責人（簽字）： 申請日期：年月日XX市市場監(jiān)督管理局制填報說明本表由申請核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的申請人用原件填寫，報藥店所在地域區(qū)級市場監(jiān)督管理局各一份。隸屬單位,指企業(yè)直接隸屬的部門或單位,無隸屬單位的，應(yīng)注明“無”。企業(yè)法人單位法定代表人欄應(yīng)填寫法定代表人,非企業(yè)法人單位法定代表人欄應(yīng)注明“無”。向區(qū)級市場監(jiān)督管理局報送本表時，必須同時提交下列材料：（1）核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請書和自查報告；（2）工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（3）營業(yè)場所和倉庫平面布置圖（標示尺寸）及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（如：房產(chǎn)證、租憑合同等）；（4）人員情況表及籌建時未申報的人員的材料；（5）依法經(jīng)過資格認定的藥學專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書；（6）擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄（現(xiàn)場審查整個文件）及主要設(shè)施、設(shè)備目錄；（7）非企業(yè)法定代表人本人辦理的須提交申請人的委托書和被委托人身份證復(fù)印件；5、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時可另附頁。表一

擬開辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XX市**區(qū)*****藥店經(jīng)濟性質(zhì)個體地址XX市**區(qū)***路***號底層之一郵編361000隸屬單位無電話0592-*******申辦者劉**聯(lián)系人張**電話********法定代表人王**職稱（資格）藥師從藥年限電話企業(yè)負責人李**職稱（資格）藥師從藥年限電話質(zhì)量負責人趙**職稱（資格）執(zhí)業(yè)藥師從藥年限電話藥品經(jīng)營范圍從業(yè)一人員總數(shù)藥學技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師副主任藥師以上主管藥師藥師藥士藥學中專以上學歷投資情況注冊資金萬元固定資產(chǎn)萬元流動資金萬元設(shè)施設(shè)備營業(yè)場所倉庫面積（m2）其它驗收、養(yǎng)護設(shè)備面積（m2）溫濕度調(diào)控設(shè)備總面積（m2）常溫庫（m2）陰涼庫（m2）冷庫（L）空調(diào)、電風扇、除濕機冰箱160L倉庫詳細地址

表二企業(yè)自查評定項目缺陷內(nèi)容嚴重缺陷主缺陷般缺陷自查結(jié)論：《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）XX市XX區(qū)XX藥店平面布局圖

總面積XX平方米，藥品經(jīng)營區(qū)面積XX平方米,倉庫面積XX平方米經(jīng)營場所使用權(quán)證明詳見《XX市商事主體登記備案辦法》第二十四條

產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件上應(yīng)寫“復(fù)印件與原件一致，原件在房東處保管”字樣,

并由法定代表人或被委托人簽名并寫日期。

附件5:XX市XX區(qū)XX藥店全體人員情況表填報者：（簽章）序姓名職務(wù)（崗位）學歷所學專業(yè)藥學執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱是否有上崗證健康狀況1法定代表人2企業(yè)負責人3質(zhì)量負責人4質(zhì)管員5驗收員6養(yǎng)護員7采購員8營業(yè)員9營業(yè)員注：申請人應(yīng)審核所提交的材料，并對其真實性負法律責任。藥店申請籌建時未曾申報的其他

從業(yè)人員資料包括：身份證、畢業(yè)證、資格證、到職證明等（須交驗收原件）藥學技術(shù)人員聘書質(zhì)量管理文件目錄（包括制度、職責、程序三部分）注：僅須提交質(zhì)量管理文件目錄，實質(zhì)內(nèi)容待現(xiàn)場驗收時審查。XXX藥店主要設(shè)施、設(shè)備目錄序號設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家數(shù)量用途1碾槽2舂筒3戥秤4烤箱5678910注：申請人應(yīng)審核所提交的材料，并對其真實性負法律責任連鎖企業(yè)特許加盟店加盟協(xié)議書法人委托書及被委托人身份證復(fù)印件（非法定代表人親自辦理時提供）核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》審查表企業(yè)名稱： 注冊地址： 經(jīng)營方式： 隸屬企業(yè)名稱： 組織審查部門： 審查日期：年月日

XX市市場監(jiān)督管理局制企業(yè)名稱XX市XX區(qū)乂乂藥店郵編注冊地址XX市XX區(qū)**路**號之一 電話經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)投資上年銷售萬元法定代表人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負責人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負責人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限駐店藥師職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限藥品經(jīng)營范圍中成藥、中藥飲片（配方除外）、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）、生物制品（除血液制品）經(jīng)營方式隸屬單位（或連鎖企業(yè)）從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)其中藥學技術(shù)人員總數(shù)副主任藥師以上執(zhí)（從）業(yè)藥師主管（中）藥師（中）藥師）（中）藥士其他設(shè)施設(shè)備營業(yè)場所倉庫面積（m2）是否實行微機管理面積（m2）溫濕度檢測、調(diào)控設(shè)備總面積（m2）常溫庫（m2）陰涼庫（m2）冷庫（L）

倉庫詳細地址現(xiàn)