《高血壓的現(xiàn)代治療》

高血壓的現(xiàn)代治療

---如何保護(hù)腎臟及重要器官

范興忠精選pptPickering曾說：“沒有明確的分界線……動脈壓與死亡率之間的關(guān)系是量的關(guān)系，血壓越高，預(yù)后越壞。精選ppt血壓的測量準(zhǔn)備體位袖帶測量精選ppt腎臟與高血壓

1腎臟參與正常的血壓控制分兩類：

一是與維持細(xì)胞外液（ECF）容量有密切聯(lián)系的機(jī)理；二是與腎臟分泌神經(jīng)遞質(zhì)密切有關(guān)的機(jī)理。1．1細(xì)胞外液容量的控制1.2神經(jīng)遞質(zhì)的作用機(jī)理

（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

（2）腎交感神經(jīng)系統(tǒng)

（3）

前列腺素

（4）

激肽

腎激肽釋放酶激活后，可使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る摹＃?）NOANP（6）髓質(zhì)中性降亞脂精選ppt高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)表11999年WHO關(guān)于血壓水平的定義和分類[1]類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-89

1級高血壓（輕度）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（中度160-179100-1093級高血壓（重度>=180>=110

單純收縮性高血壓>=140<90亞組：臨界高血壓140-149<90

精選ppt

腎臟疾病中心血管系統(tǒng)損害終末期腎臟?。╡nd-stagerenaldisease,ESRD）的死亡率仍然高達(dá)25%，其中一半死于心血管疾病（CVD）。導(dǎo)致心血管疾病的因素特別是高血壓、動脈粥樣化等，在腎臟疾病中幾乎普遍存在。2.1高血壓2.2胰島素代謝障礙

2．3蛋白尿2.4其他

腹透中葡萄糖大量吸收，高甘油三酯血癥。激素長期應(yīng)用，環(huán)孢素A對血管內(nèi)皮的損傷。精選ppt

高血壓腎病的概念高血壓性腎臟損害包括良性高血壓引起的良性腎小動脈硬化和惡性高血壓引起的惡性腎小動脈硬化等。精選ppt

良性腎小動脈硬化良性腎小動脈硬化是由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾?。╞enignarteriolarnephrosclerosis,BANS），其發(fā)病率高，在歐美國家，約25%ESRD由良性腎小動脈硬化，僅次于DN。我國發(fā)病率逐年增加。良性腎小動脈硬化為組織學(xué)診斷，臨床上表現(xiàn)為高血壓腎臟損害。精選ppt惡性腎小動脈硬化

惡性高血壓是指血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg,伴有眼底呈Ⅲ級（出血、滲出）或Ⅳ級（視神經(jīng)乳頭水腫）病變，同時伴一個或多個臟器的衰竭。惡性腎小動脈性硬化（Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS）是由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾病。多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%～4%，少數(shù)可發(fā)生于正常血壓者。約63%～90%的惡性高血壓病人可表現(xiàn)為惡性腎小動脈硬化。精選ppt繼發(fā)性惡性高血壓病

繼發(fā)性惡性高血壓病因包括：惡性IgA腎炎、腎動脈狹窄、溶血尿毒癥綜合癥(HUS)、狼瘡性腎炎(SLE、LN)、結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）硬皮?。╬SS）、原發(fā)性壞死性血管炎（PSV）、急性膽固醇栓塞、膜增生性腎小球腎炎、內(nèi)分泌性高血壓、糖尿病等。惡性腎小動脈硬化臨床表現(xiàn)包括全身表現(xiàn)和腎臟表現(xiàn)。全身表現(xiàn)可出現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓＞130mmHg；眼底出血、滲出（Ⅲ期）或視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）；嚴(yán)重心、腦、腎損害等。腎臟表現(xiàn)可出現(xiàn)蛋白尿（約1/3病人大量蛋白尿），甚至腎病綜合癥、血尿（約1/5肉眼血尿）、腎功能進(jìn)行性惡化、少尿性急性腎衰。

精選ppt缺血性腎臟病

廣義上，缺血性腎臟病是指腎動脈及其各級分支病變、以腎實質(zhì)組織缺血為主的腎臟疾病。狹義上，缺血性腎臟病是指腎動脈梗阻引起的腎贓灌流下降造成GFR下降，又稱“血管性腎臟疾病”。缺血性腎臟病發(fā)病率占繼發(fā)性高血壓病3%，是60歲以上人群ESRD首要病因，約占37%。缺血性腎臟病病理生理學(xué)改變包括動脈纖維肌層病變（青年人）、動脈壁粥樣硬化（老年人）和大動脈炎。其共同的病變：腎動脈狹窄和腎臟缺血。動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄主要依靠輔助檢查，以下情況提示腎動脈狹窄：腹主動脈區(qū)域或腰部聞及血管雜音。常規(guī)兩聯(lián)降壓療法不起作用。腎功能突然惡化。

精選ppt高血壓治療觀念的變化

歷史上曾認(rèn)為高血壓患者心腦血管事件危險主要與舒張壓升高相關(guān)，JNC-7強(qiáng)調(diào)50歲以上高血壓患者SBP>140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素。多種危險因素干預(yù)試驗（MRIFT,N=347978）:SBP越高，腦卒中、冠心病死亡率越高。血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危險就增加一倍。

精選ppt主要降壓藥物選用的臨床參考（2004中國高血壓防治指南）

見表精選ppt高血壓腎臟損害的藥物選擇

高血壓合并腎臟損害的降壓藥物，首選ACEI或ARB。應(yīng)用ACEI時，一定要低鹽。應(yīng)用ACEI后，若肌酐濃度沒有改變，說明患者對該藥不敏感，理想狀況為肌酐濃度有所上升，上升幅度為基礎(chǔ)水平的30%以內(nèi)，若上升過高，需要停用。還需要注意高血鉀問題。對于合并嚴(yán)重腎臟損害者，不建議應(yīng)用ACEI。目前也有人提出可放寬ACEI的適應(yīng)證，將過去應(yīng)用于肌酐〈3mg/dl擴(kuò)大到〈4mg/dl。但最終的結(jié)果還需要以指南為準(zhǔn)。

精選pptARB與ACEI的作用機(jī)制相同，但對血液動力學(xué)影響比ACEI輕，一般用于2型糖尿病腎病，臨床上對于ARB與ACEI單用或是聯(lián)合應(yīng)用，尚存在一定的爭論，ONTARGET（ARB與ACEI單用和聯(lián)合應(yīng)用）對心血管的影響試驗是針對該爭議進(jìn)行的一個大樣本試驗，尚未結(jié)束，相信它的試驗結(jié)果能給爭論下一個定論。

精選ppt腎臟疾病的降壓治療中降壓藥物的劑量

卡托普利75-450mg/d氯沙坦（losartan）25-100mg/d依那普利10-140mg/d纈沙坦（valsartan）80-240mg/d福辛普利20-40mg/d伊貝沙坦（Irbesartan）150-900mg/d苯那普利10-40mg/dCandesartan2-32mg/d雷米普利2.5-20mg/d賴諾普利20-40mg/d精選pptACEI與ARB在腎臟的作用不盡相同

參數(shù)ACEIsARBs蛋白尿↓↓↓↓尿酸↓↓↓*腎小球濾過率↓↓↓高鉀血癥↑↑↑血壓下降↓↓↓↓全身蓄積YesNoAT2受體刺激↑↑↑精選pptACEI與ARB使用ACEI時應(yīng)注意

1）SCr<265umol/L(3mg/dl):首選雙通道排泄藥物；SCr>265umol/L(3mg/dl):ACEI應(yīng)用存在爭議，若用需高度警惕高血鉀。服ACEI期間應(yīng)檢測Scr及血鉀變化，用藥前兩月，宜每1-2周檢測一次；2）雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI；血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白結(jié)合率。培垛普利（〈30%〉、卡托普利、依那普利蛋白結(jié)合率。氯沙坦（99%）、伊貝沙坦（90%）蛋白結(jié)合率高。

精選ppt高血壓患者：內(nèi)皮功能紊亂影響預(yù)后患者數(shù)隨訪時間(月)無事件生存從未治療過的高血壓患者乙酰膽堿誘導(dǎo)的前臂血流（內(nèi)皮功能）與預(yù)后的關(guān)系0.00.20.40.61.0內(nèi)皮功能好

(n=75)內(nèi)皮功能中(n=75)內(nèi)皮功能差(n=75)2251641327352412710-----------0.812244836607284P=0.0012PerticoneFetal.Circulation.2001;104:191-196.精選ppt血管緊張素II導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮素

兒茶酚胺NO?局部介質(zhì)生長因子

細(xì)胞因子

基質(zhì)蛋白質(zhì)水解

炎癥VCAM/ICAM

細(xì)胞因子PAI-1,血小板聚集,

組織因子血管收縮血栓形成炎癥反應(yīng)斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.組織ACE,AngII精選ppt0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JamCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥對高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較高血壓患者(N=296)

未治療組(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織）血壓正常ACEI

CCBβ阻滯劑利尿劑未治療組

ACEI組vs鈣拮抗劑組P<0.01β阻滯劑組P<0.01

利尿劑組P<0.05

未治療組P<0.01精選ppt抗高血壓藥物的副作用在選擇治療方案中的價值

血容量血糖尿酸血脂咳嗽交感神經(jīng)激活血K+利尿劑↓

糖耐量↓↑膽固醇↑+↓↑β-受體胰島素甘油三阻滯劑敏感性↓

酯↑CCB+ACEI對胰島素抵抗+

↑AT受體左心室肥厚效果好精選pptCCB(鈣離子拮抗劑)與ACEISalvetti建議使用CCB(鈣離子拮抗劑)和ACEI（1）疊加降壓效果，（2）減少各自的副作用，如CCB可能由于抑制前列腺素合成而減輕ACEI的咳嗽副作用，而ACEI能減輕鈣拮抗劑引起的踝部水腫。

精選ppt高血壓治療要達(dá)標(biāo)

國際上有明確的降壓靶目標(biāo)值：（1）高血壓合并心臟病，根據(jù)HOT試驗，靶目標(biāo)值為138/83mmHg，能有效降低心血管事件；（2）糖尿病沒有腎臟損害JNC-7規(guī)定了靶目標(biāo)值為130/80mmHg；（3）高血壓合并腎臟病，根據(jù)MDRD臨床試驗，尿蛋白〈1g/d，平均動脈壓下降至97mmHg（130/80mmHg），尿蛋白〉1g/d，平均動脈下降至92mmHg（125/75mmHg），其中，降低收縮壓更為重要。只有達(dá)到靶目標(biāo)值，才能真正保護(hù)靶器官。

精選ppt慢性腎炎病人推薦的BP控制值

年齡（歲）血壓（mmHg）＜40125～100/75～40～59135～100/80～＞60140～105/85～

精選pptMDRDS的研究建議

蛋白理想BP(mmHg)MAP(mmHg)＞1g/天125/75＜920.25～1/天 130/80＜98精選pptACEI臨床實驗

REINStudy是一項前瞻性、安慰劑對照臨床試驗。觀察了352例以持續(xù)蛋白尿為特征的慢性腎臟病非糖尿病患者?；颊吒鶕?jù)基礎(chǔ)蛋白尿水平分組并分別給予雷米普利和安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雷米普利可顯著延緩大量蛋白尿組GFR下降，并減少蛋白尿和進(jìn)展終點(diǎn)的危險性。

精選pptREIN研究：ACEI延緩非糖尿病CKD腎功能不全基線SBP?SBP基線DBP?DBP雷米普利149.8-5.8mmHg92.4-4.2mmHg安慰劑148.0-3.4mmHg91.3-3.4mmHg061218243036100806040200雷米普利安慰劑P=0.02TheGISENGroup.Lancet.1997;349:1857–1863.%未達(dá)復(fù)合終點(diǎn)的患者百分率**復(fù)合終點(diǎn)=血清肌酐濃度加倍或發(fā)生終末期腎衰精選ppt平均GFR下降率(mL/min/month)1.61.41.21.00.80.60.40.20.0基線尿蛋白排泄率(g/24h)n=613–4.5n=364.5–7.0n=207.0TheGISENGroup.Lancet.1997;349:1857–1863.%血清肌酐濃度加倍或發(fā)生終末期腎衰患者百分率706050403020100基線尿蛋白排泄率(g/24h)n=873–4.5n=484.5–7.0n=317.0雷米普利安慰劑REIN研究：ACEI延緩非糖尿病CKD腎功能不全精選pptACEI對晚期腎功能減退病人的腎臟保護(hù)作用

—對REIN結(jié)果的二次分析對象：322例（尿蛋白≥1.0g/d）CKD病人方法：按基線GFR分為三組低GFR（10.5~32.6ml/min/1.73m2）

中GFR（32.7~50.8ml/min/1.73m2）

高GFR（50.9~101ml/min/1.73m2）目的：比較在相同水平BP控制、相同基線GFR時雷米普利與常規(guī)降壓藥對ESRD進(jìn)展的影響RuggenentiP，JASN2001，12：2832精選ppt結(jié)果3組病人應(yīng)用ACEI或非ACEI治療后ESRD的發(fā)生率ACEI與非ACEI比較GFR低組ESRD發(fā)生率降低33%

GFR中組ESRD發(fā)生率降低37%

GFR高組ESRD發(fā)生率降低100%□Conventional■RamiprilINCIDENCEOFESRD（%）60.0%40.4%21.4%13.4%10.9%0.0%P＜0.01P＜0.05精選pptARB臨床實驗

RENAALStudy是ARB治療2型糖尿病腎病的大型臨床試驗，也是唯一有亞洲人群參加的此類試驗，研究對象為29個國家250個中心的1513例2型糖尿病和蛋白尿患者，隨訪4年。研究結(jié)果顯示，氯沙坦可使Scr翻倍的危險性下降25%；ESRD的危險性下降28%；ESRD或死亡的危險性下隆20%，氯沙坦組與對照組相比，蛋白尿下降35%，綜合終點(diǎn)心危險性下降16%。

精選pptACEI對晚期腎功能減退病人的腎臟保護(hù)作用

—對REIN結(jié)果的二次分析致使治療終止的嚴(yán)重副作用低GFR中GFR高GFR常規(guī)降壓雷米普利常規(guī)降壓雷米普利常規(guī)降壓雷米普利死亡011101CVD事件201122腎功能惡化211000高血鉀120100咳嗽110011血壓無法控制012001癌腫002200其他111122總計778657JASN2001精選pptACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用

COOPERATE試驗為一項在日本263名非糖尿病慢性腎病患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照，隨訪3年，研究表明，聯(lián)合用藥組進(jìn)展至終點(diǎn)事件的僅1%，單用ACEI組或ARB組均為23%，而不良反應(yīng)與單用組相比無明顯差異。

精選ppt長效CCB在心血管病治療中的地位

1、適用于各類型的高血壓，降壓作用強(qiáng)2、與ACEI比較，在心血管并發(fā)癥預(yù)防方面有同等效果，在預(yù)防中風(fēng)方面優(yōu)于DD、BB，與ARB比較對各終點(diǎn)事件全方位減少的優(yōu)勢（Value）3、更適合治療ISH、老年性高血壓4、具有抗冠心病或動脈粥樣硬化作用（使頸動脈病變消退）

精選ppt5、糖尿病合并高血壓者，>70%的病人需聯(lián)合應(yīng)用CCB，否則血壓難以達(dá)標(biāo)6、高血壓合并慢性腎病者，80%需要合并應(yīng)用ACEI/ARB+CCB，否則血壓難達(dá)<130/80mmHg的靶水平7、CCB降壓效果不受鹽攝取量或甾體類抗炎藥影響8、心功能不全者，為降壓可選用非洛地平或氨氯地平，但減少急性心梗方面遜于β受體阻滯劑9、治療劑量對糖脂、尿酸代謝無不利影響

精選ppt圍術(shù)期高血壓

區(qū)別臨床高血壓病與圍術(shù)期高血壓

臨床高血壓病是一種慢性的病理生理狀態(tài)度，病變呈持續(xù)漸進(jìn)發(fā)展，病程常為波動性或持續(xù)性，而圍術(shù)期高血壓常為一種應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，一般與激惹和刺激相關(guān)，病程常為一過性。

精選ppt降壓藥與麻醉藥之間的相互作用

抗高血壓藥物治療與麻醉相關(guān)，故需要注意以下兩個方面：（1）術(shù)前是否停用降壓藥（降壓藥易使植物神經(jīng)功能下降，影響圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）。（2）麻醉期間易發(fā)生低血壓，其原因在于：①高血壓患者的病理生理狀態(tài)；②降壓藥與麻醉藥之間不利的相互作用。當(dāng)血壓低于138/83mmHg時，術(shù)中心血管事件明顯減少，故未控制的高血壓是麻醉手術(shù)的危險因素之一。高血壓圍術(shù)期意外發(fā)生率為：心臟70%，腦15%，腎10%。

精選ppt麻醉誘導(dǎo)期

注意：①術(shù)前抗高血壓藥不應(yīng)停用，并一直用至手術(shù)日早晨；②麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)保持環(huán)境安靜，減輕自主神經(jīng)反射亢進(jìn)；③由于喉鏡和氣管內(nèi)插管常導(dǎo)致血壓升高和心率加快，即使高血壓已經(jīng)控制的患者也難免出現(xiàn)加壓反應(yīng)。

精選ppt麻醉維持期

麻醉維持期維持血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。麻醉管理應(yīng)注意：①調(diào)控適宜的麻醉深度；②評估與手術(shù)操作、刺激強(qiáng)度、病變類型相關(guān)的高血壓反應(yīng)；③必要時選用抗高血壓藥物控制高血壓反應(yīng)。應(yīng)用起效快、時間短、易調(diào)節(jié)的短效藥物，并小劑量分次注射。

精選ppt麻醉恢復(fù)期

術(shù)后疼痛、焦躁、吸痰刺激、咳嗽、高碳酸血癥等因素，均可誘發(fā)高血壓反應(yīng)。

精選ppt特殊人群的高血壓

精選ppt老年高血壓

Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明，降壓治療可降低患者心血管并發(fā)癥，尤其是腦卒中的發(fā)生率和病死率。ALLHAT試驗結(jié)果表明，利尿劑、ACEI、CCBs對65歲以上的高血壓患者心血管事件的影響沒有差異。LIFE研究表明，55~80歲并存左室肥厚的高血壓患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其對腦卒中療效優(yōu)于β-阻滯劑阿替洛爾。老年高血壓患者抗血壓治療多數(shù)需要2種或2種以上的抗高血壓藥物。應(yīng)注意對于老年患者應(yīng)逐步降壓，應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓。

精選ppt糖尿病

LIFE研究結(jié)果提示，與阿替洛爾相比，氯沙坦能顯著降低糖尿病患者的心血管事件、總病死率。在降低新發(fā)蛋白方面優(yōu)于阿替洛爾。IDNT研究顯示，伊貝沙坦在降低腎功能衰竭方面優(yōu)于氨氯地平。I型糖尿病或2型糖尿病如出現(xiàn)蛋白尿，無論血壓正常與否，均為抗高血壓治療的指征，選用腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑。

精選ppt心力衰竭

β-阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑是療效確定的預(yù)防心力衰竭患者心血管事件的藥物。多項臨床試驗如CONSENSUS、SOLVD、V-HeFT-I及Ⅱ等已證實，用ACEI抑制RAS是治療心務(wù)衰竭、心肌梗死后左心室功能不全的優(yōu)選藥物。對于不能耐受ACEI的患者，可選用ARB替代。

精選ppt冠心病

β-阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑是預(yù)防急性心肌梗死后心血管事件發(fā)生的療效確定的藥物。JNC-7建議合并穩(wěn)