無瘤技術(shù)在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的應(yīng)用分析

無瘤技術(shù)在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的應(yīng)用分析摘要：目的探討腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中無瘤技術(shù)的臨床應(yīng)用。方法將我院2010年1月～2013年12月收治的進(jìn)展期胃癌患者80例納入研究，隨機(jī)分為腹腔鏡組所有患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，觀察兩組患者的術(shù)后療效及隨訪結(jié)果，并對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果開腹組患者術(shù)后吻合口出血1例，吻合口瘺2例，十二指腸殘端瘺1例；腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù)及淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血1例，吻合口瘺1例，兩組患者經(jīng)增強(qiáng)CT等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。與開腹組相比，腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于開腹組（P0.05）。結(jié)論腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中應(yīng)用無瘤技術(shù)可獲得較好的近期效果。關(guān)鍵詞：無瘤技術(shù)；腹腔鏡進(jìn)展期；胃癌胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在我國(guó)的惡性腫瘤中居首位[1-2]。胃癌患者中術(shù)后復(fù)發(fā)有33%～50%為腹膜轉(zhuǎn)移，患者5年生存率低于20%[3]。醫(yī)源性腹膜種植是胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的重要原因之一，可直接影響患者術(shù)后的生存期。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已有較長(zhǎng)歷史，Goh于2001年首次成功應(yīng)用腹腔鏡對(duì)進(jìn)展期胃癌患者行胃癌根治術(shù)[4]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用[5]。盡管腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，可能對(duì)減少腫瘤播散具有很大的積極意義[6]。本研究對(duì)我院無瘤技術(shù)在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行回顧性研究，觀察無瘤技術(shù)的臨床效果。1資料與方法1.1一般資料將我院2010年1月～2013年12月收治的進(jìn)展期胃癌患者80例納入研究，隨機(jī)分為開腹組及腹腔鏡組各40例。開腹組患者行開腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡組采用無瘤技術(shù)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。其中男性48例，女性32例，年齡38～71歲，平均（56.2±14.4）歲。腫瘤直徑1.2～7cm，平均3.8cm。術(shù)前TNM臨床分期：Ⅱ期46例，ⅢA期28例，ⅢB期6例。術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查及病理活檢明確為胃癌，腹部CT、B超及胸部X線檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)①胃癌診斷明確；②年齡<75歲，術(shù)前心肺功能評(píng)估可耐受手術(shù)；③進(jìn)展期胃癌診斷明確；④術(shù)前CT及B超檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胃癌尚未侵犯胰腺、結(jié)腸、小腸等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實(shí)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，胃癌侵犯周圍組織臟器，腫瘤直徑大于7cm，既往有腹腔手術(shù)史，難以行腹腔鏡手術(shù)，患者或駕駛拒絕行腹腔鏡手術(shù)。1.3護(hù)理配合我院手術(shù)室護(hù)士均經(jīng)腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，定期性無瘤技術(shù)培訓(xùn)。手術(shù)醫(yī)師與器械護(hù)士、巡回護(hù)士均為固定團(tuán)隊(duì)，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作要求。術(shù)中無瘤技術(shù)對(duì)器械護(hù)士的要求：①術(shù)前將手術(shù)器械嚴(yán)格區(qū)分，分別在標(biāo)本移除前和標(biāo)本移除后使用；②術(shù)前將器械臺(tái)分為有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，各種器械分別放置；③術(shù)前準(zhǔn)備無菌蒸餾水，術(shù)中將操作后的器械浸泡于無菌蒸餾水5min后方能重復(fù)使用，以殺死器械表面殘留的腫瘤細(xì)胞；④手術(shù)切除的腫瘤、淋巴結(jié)及帶血紗布避免用手直接接觸，應(yīng)用碗盤接遞，污染的器械、敷料、手套等放入有瘤區(qū)或及時(shí)更換；⑤腹腔鏡分離完畢后，術(shù)野重新消毒、鋪單，取輔助切口行余下操作；⑥標(biāo)本移除后，更換所有的手術(shù)器械、手套、縫針等與腫瘤接觸過的物品，必要時(shí)更換手術(shù)衣。1.4方法首先由遠(yuǎn)及近探查盆腔、腹腔、小腸、結(jié)腸、腸系膜、肝臟等組織有無腫瘤轉(zhuǎn)移及腹水情況，如有腹水先將腹水吸盡，觀察腫瘤是否侵透漿膜層及腫瘤范圍大小。如腫瘤已侵透漿膜層，于腫瘤表面噴灑生物蛋白膠防止腫瘤醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式選擇參照2002年版日本胃癌治療規(guī)范[7]。1.5無瘤技術(shù)手術(shù)步驟①于臍下緣建立人工氣腹，采用可加溫加濕的氣腹機(jī)，CO2溫度為37℃，氣腹壓力為10～12mmHg，由排氣口低速排氣；②Trocar帶有螺紋，漏氣者及時(shí)更換，常規(guī)縫線固定；③觀察胃壁漿膜層受侵犯情況，如腫瘤已侵透漿膜層，則于腫瘤表面噴灑生物蛋白膠；④于胃管緩慢推注5-氟尿嘧啶，采用橫扁帶于十二指腸后方結(jié)扎腸管，防止腫瘤進(jìn)入小腸；⑤應(yīng)用Ligasure或超聲刀靠近胃壁結(jié)扎胃網(wǎng)膜左右血管。先清掃引流區(qū)域淋巴結(jié)，再清掃臨近器官旁淋巴結(jié)；⑥術(shù)中標(biāo)本切除后，行快速冰凍切邊病理學(xué)檢查，如上下切緣陽(yáng)性，及時(shí)更改手術(shù)方式；⑦開腹取標(biāo)本時(shí)，采用切口保護(hù)器，避免擠壓腫瘤出血，術(shù)中盡量保證腫瘤完整，對(duì)腹腔內(nèi)散落小塊組織及淋巴結(jié)采用標(biāo)本袋封裝；⑧手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用無菌生理鹽水2000ml腹腔沖洗，吸凈沖洗液后用43℃蒸餾水+5-氟尿嘧啶1.0g+氟尿嘧啶0.3g浸泡腹腔20min以殺滅腹腔內(nèi)脫落腫瘤細(xì)胞；⑨關(guān)閉腹部切口前，用碘伏浸泡。拔出Trocar前用碘伏擦洗Trocar的腹腔段，解除氣腹時(shí)，先排盡腹腔內(nèi)CO2氣體，再拔除Trocar。1.6觀察指標(biāo)觀察兩組患者的術(shù)后療效及隨訪結(jié)果，并對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以χ2表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2結(jié)果2.1術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪結(jié)果開腹組患者術(shù)后吻合口出血1例，吻合口瘺2例，十二指腸殘端瘺1例，無吻合口梗阻及吻合口狹窄等并發(fā)癥。腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù)及淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血1例，吻合口瘺1例，均保守治療痊愈，無十二指腸殘端瘺、吻合口梗阻、吻合口狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，患者經(jīng)增強(qiáng)CT等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。2.2手術(shù)情況兩組間手術(shù)情況比較如表1所示，腹腔鏡組與開腹組比較在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P3討論胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)胃癌的病例約40萬，居各類癌癥死亡患者的第1位。有報(bào)道顯示，腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌死亡的重要原因，可極大的影響胃癌患者預(yù)后及生存率[8]。目前，針對(duì)惡性腫瘤的治療仍以外科治療為主，術(shù)后輔助放化療。由于我國(guó)尚未形成胃鏡普查機(jī)制，早期胃癌占所有胃癌比例仍只有10%，大部分患者為進(jìn)展期胃癌[9]。但有研究表明，手術(shù)不僅可抑制患者的免疫功能，還可使G期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入到增殖期，發(fā)生腫瘤醫(yī)源性腫瘤種植播散[10]。腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中Trocar孔及腹腔種植目前國(guó)內(nèi)外尚無定論。所以，無瘤技術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵之一。無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的切除過程中，為減少、防止腫瘤細(xì)胞的脫落、種植和播散所采取的的一系列預(yù)防和治療措施。它的主要目的是防止腫瘤細(xì)胞沿血管、淋巴管發(fā)生擴(kuò)散以及種植到其他組織器官中[11]。近年來，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌中也得到了越來越廣泛的應(yīng)用。部分進(jìn)展期胃癌患者在D2根治術(shù)后短期內(nèi)就出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可能與手術(shù)醫(yī)師探查和操作不當(dāng)有關(guān)。因此無瘤技術(shù)在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用顯得尤為重要[12]。目前，無瘤技術(shù)在惡性腫瘤的手術(shù)治療中總原則如下：①腫瘤不可擠壓性原則；②銳性解剖原則；③隔離腫瘤原則；④整體切除原則；⑤減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)原則；⑥減少腫瘤細(xì)胞污染原則。在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中，無瘤技術(shù)需結(jié)合手術(shù)特點(diǎn)，采取不同于開腹手術(shù)的具體措施。腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)過程中的無瘤技術(shù)主要包括：按照由遠(yuǎn)及近的順序探查，避免術(shù)中對(duì)腫瘤組織的觸摸及擠壓，阻斷流體血液循環(huán)，阻斷并沖洗腸道，術(shù)后進(jìn)行抗腫瘤藥物的腹腔灌洗等[13]。目前腹腔鏡胃癌手術(shù)多于CO2氣腹條件下完成，而CO2氣流可與進(jìn)出口之間形成渦流，腹腔內(nèi)氣壓或煙霧作用使氣體在通過穿刺孔時(shí)攜帶的腫瘤細(xì)胞可種植于穿刺孔處。所以，術(shù)中嚴(yán)防漏氣和術(shù)中套管的處理成為腹腔鏡胃癌手術(shù)關(guān)鍵的無瘤技術(shù)。在本研究中，我們針對(duì)CO2氣腹采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，包括使用帶有螺紋的防脫套管，常規(guī)縫線固定，碘伏紗布擦洗置入套管的腹腔段，排凈腹腔CO2氣體后，再拔除套管，這些措施可有效的防止CO2所導(dǎo)致的腫瘤種植轉(zhuǎn)移。另外，在腔鏡下操作完成時(shí)，腹部切口通常較小，腫瘤組織多從較狹窄切口取出，與切口密切接觸，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞于切口上發(fā)生種植。在關(guān)閉腹部切口前，采用碘伏浸泡的方法也能夠殺死可能沾染的腫瘤細(xì)胞。腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)目前國(guó)內(nèi)外尚無詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)及前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但一些回顧性研究顯示腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)可取得良好的近期效果[14]。我們認(rèn)為在現(xiàn)有的腹腔鏡技術(shù)條件下，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。參考文獻(xiàn)：[1]趙榮榮，劉波，韓淑梅.晚期胃癌二線化療的預(yù)后隱私分析[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（14）：1106-1109.[2]胡建昆，陳心足.胃癌手術(shù)消化道重建方式的選擇及評(píng)價(jià)[J].中華消化外科雜志，2013，12（1）：25-29.[3]朱正綱.充分重視胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防、診斷與質(zhì)量[J].外科理論與實(shí)踐，2003，8（1）：16-17.[4]GohPM，KhanAZ，SoJB，etal.Earlyexperiencewithlaparoscopicradicalgastrectomyforadvancedgastriccancer[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2001，11（2）：83-87.[5]StrongVE，DevaudN，KarpehM.TheroleoflaparoscopyforgastricsurgeryintheWest[J].GastricCancer，2009，12（3）：127-131.[6]魏壽江，王崇樹，李勛，等.腹腔鏡與開腹進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃哎D2根治術(shù)2年療效對(duì)比[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（9）：918-920.[7]NakajimaT.GastriccancertreatmentguidelinesinJapan[J].GastricCancer，2002（5）：1-5.[8]杜玉秀.胃癌下黏膜染色聯(lián)合黏膜切除術(shù)在早期胃癌和癌前病變中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（8）：1322-1323.[9]詹文華.提高我國(guó)胃癌診治及學(xué)術(shù)水平之我見[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（1）：5-7.[10]BurkeEC，KarpehMSJr，ConlonKC，etal.Peritoneallavagecytologyingastriccancer：anindependentpredictorofoutcome[J].AnnSurgOncol，1998，5（5）：411-415.[11]TanimuraS，HigashinoM，F(xiàn)ukunagaY，etal.Laparoscopicgastrectomywithregionallymphnodedissectionforuppergastriccancer[J].BritJ