上消化道出血的診斷和治療

上消化道出血的診斷和治療PAGEPAGE4上消化道出血的診斷和治療定義上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。常見病因

上消化道出血的病因絕大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。

(一)\o"主要指胃潰瘍和十二指腸潰瘍，十二指腸潰瘍以十二指腸球部潰瘍最多見。消化性潰瘍的產(chǎn)生主要有兩方面的原因，胃和十二指腸粘膜的自我保護能力被破壞及各種原因引起胃酸和胃蛋白酶分泌的增加。幽門螺桿菌感染是導致消化性潰瘍發(fā)生和反復發(fā)作的又一個重要因素。消化性潰瘍一般病程較長，周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛是其特點。X線鋇餐造影和胃鏡檢查可確診本病。"消化性潰瘍

出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透性潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。

(二)食管、胃底靜脈曲張破裂

食管、胃底靜脈曲張破裂出血約占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。

肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便

出血后因血液刺激引起惡心嘔吐，表現(xiàn)為嘔血。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以排出的血液一般都是柏油樣黑便。當出血量大、血液在腸道內(nèi)通過很快時，排出的血液可呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。通常，出血量大時，有黑便又有嘔血；出血量小時，常僅有黑便。十二指腸出血，嘔血較少見。

(二)出血引起的全身癥狀、體征

若出血速度慢，量又少，可無明顯全身癥狀，僅在長時間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多且快，則可出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗和面色蒼白，血壓下降、甚至暈厥等急性失血表現(xiàn)。

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征

潰瘍病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現(xiàn)。查體時注意腹部壓痛、腸鳴、腹水以及肝脾大小等。實驗室檢查

(一)血常規(guī)1．血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積：可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后3～4小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。

2．細胞計數(shù)：出血后2～5h白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。肝硬化伴脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。

(二)尿素氮

出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，因大量血液進入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收所致，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

特殊檢查

(一)內(nèi)鏡檢查

1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評估預后；③進行內(nèi)鏡治療。

2．時機：主張急診檢查(出血24-48小時內(nèi))?？墒乖\斷準確率達95％。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

3．準備：空腹4小時以上，一般不需要特別準備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。

4．記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄，見表1。Forrest分型中I、II型為有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學會2000年3月昆明會議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級標準。

(二)選擇性動脈造影

消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。

(三)X線鋇劑造影

X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。診斷和鑒別診斷中的幾個問題

急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細詢問及查體，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。

(一)病史

注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。

(二)確定是否為上消化道出血

1．嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。

2．黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進食動物血。

3．短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。

(三)失血量的估計

依據(jù)嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。失血量在血容量10％(400ml左右)以下時可無循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。失血量短期內(nèi)達到血容量20％(1000ml左右)，可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次/min以上。失血量更大時即致明顯失血性休克。

(四)確定有無活動出血

不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便潛血可達1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認為有繼續(xù)出血。

1．反復嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4．血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，\o"是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間尚未完全成熟的紅細胞，經(jīng)煌焦油藍染液進行活體染色后胞漿中可見有藍綠色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故名網(wǎng)織紅細胞，Heilmyer氏根據(jù)其發(fā)育階段把它分為五型：O型：是有核的網(wǎng)織紅細胞，胞漿內(nèi)含有網(wǎng)織物者此型僅見于正常骨髓中。I型：紅細胞幾乎被網(wǎng)織物充滿，此型亦僅見于正常骨髓中。II型：位于紅細胞中央線團樣結(jié)構(gòu)，開始松散、此型大量存在于骨髓中。Ⅲ型：網(wǎng)織結(jié)構(gòu)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。

5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。

(五)常見上消化道出血的病因及診斷依據(jù)

1．消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發(fā)消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。診斷依據(jù)：

(1)慢性病程，周期性發(fā)作。常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當或服用一些能導致潰瘍的藥物有關(guān)。

(2)疼痛常有節(jié)律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。約10%無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。

(3)上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和(或)黑使，體位性低血壓，失血性休克。

(4)黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動期。嘔吐物隱血陽性有助于診斷。

(5)胃鏡是首選，可見到活動性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端等內(nèi)鏡像。\o"H.pylori，幽門螺桿菌與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤密切相關(guān)。它是一種革蘭氏陰性、S形或弧彎曲的細菌。電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體作螺旋形彎曲的細菌。在胃粘膜上皮細胞表面常呈曲型的螺旋或弧形。鞭毛在運動中起推進器的作用，在定居過程中起\“拋錨\”的作用。Hp能特異地定居于胃粘膜上皮細胞表面,胃竇部較胃底部更為多見。"Hp檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復發(fā)有重要作用。

2．肝硬變：在肝硬變的并發(fā)癥中，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據(jù)：

(1)病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。

(2)有門脈高壓(側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大)基礎(chǔ)的體征。

(3)突然大量嘔血(往往為暗紅色)及黑便。重者失血性休克甚至死亡。

(4)部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。

(5)內(nèi)鏡下表現(xiàn)：食管靜脈可是直線狀，蛇狀或瘤樣擴張，曲張靜脈的表面可以見到活動性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內(nèi)鏡表現(xiàn)；胃底靜脈曲張呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變(以胃底腺領(lǐng)域為主，粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅)3．急性胃黏膜損傷：可表現(xiàn)為急性應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎。而兩者主要區(qū)別在于病理學，前者病變較深，多穿透粘膜層達固有肌層；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。急性胃黏膜損傷診斷依據(jù)：

(1)病前多有服用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質(zhì)激素史或應(yīng)激病史，如急性腦血管疾病、嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等。

(2)以嘔血和黑便為主。多數(shù)出血量較少，為間斷性、可以自行停止。

(3)24－48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查對明確診斷十分重要?？梢姷轿父]、體粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等多彩改變。病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。治療

(一)緊急搶救措施

1．監(jiān)護室監(jiān)護：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護病房，密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要時中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護。

2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監(jiān)測出血，同時可以局部給藥。注意抽吸時負壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。

3．補充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時內(nèi)用量不宜超過1000ml。立即配血，輸血指征為：Hb<70g/L；出現(xiàn)休克征象；大量嘔血、便血及黑便者。

（二)藥物治療

根據(jù)不同病因選擇藥物。

1．止血藥物：為治療出血的最基本手段，少量出血通過藥物治療即能達到滿意效果。

(1)去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時可重復3～4次。

(2)凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇的毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的效力和活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。立止血能將前凝血酶激活為凝血酶。由于纖維蛋白單體和原本的纖維蛋白原形成溶于血中的復合體，能使血管破損部位的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血?？梢造o注、肌注或皮下注射。開始靜注或肌注1U。

2．抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH對潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要。實驗證實酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0的環(huán)境，在pH<6.0時血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時1次。H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。

3．降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價格昂貴。

(1)生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin，SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可使內(nèi)臟血流量減少30％，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學改變，短期使用幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)。目前用于臨床的有14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期為1～4.5分鐘，治療時需持續(xù)靜脈滴注。首劑250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴24～48h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，為含有8個氨基酸的環(huán)形多肽，作用機制與SS相仿，但半衰期長達90～120分鐘，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。

(2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為50％左右，其降低門靜脈壓的主要機制是：通過收縮內(nèi)臟血管床的小動脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究證明，只有達到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。

三甘氨酸賴氨酸加壓素(glypressin，商品名特利加壓素、可利新)系垂體后葉素的衍生物，末端有3個甘氨酸殘基，在內(nèi)皮肽酶作用下緩慢釋放賴氨酸加壓素，其半衰期長，一次注射作用時間可維持10小時(一般加壓素作用時間只有20～40分鐘)，對心臟影響小，不引起凝血機制的改變。用法：l～2mg靜脈注射，每6小時1次，24小時后減半，直至出血停止。止血率達70％?？赏瑫r靜滴硝酸甘油，或止血后進行硬化或套扎治療。

(三)氣囊壓迫止血

經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過24小時，氣囊壓迫過久會導致粘膜糜爛，24-48小時后要放氣。必要時可重復充盈氣囊恢復牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達50％～80％。缺點是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。

(四)內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡止血指征是：①有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；②食管曲張靜脈出血。常用的止血方法如下：

1．鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物，如凝血酶。

2．注射治療：使用內(nèi)鏡注射針注射1：10000腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈曲張出血，于出血點周圍的四個象限進行注射，然后注入出血血管，總共注射4-16ml，見圖15。這一方法可在95%患者中達到初次止血，再出血率為15-20%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用。但這些制劑可能引起注射部位壞死。3．熱治療：使用熱探頭和多極電凝達到止血。熱探頭為20-30焦耳，重復使用直至達到止血和形成黑色區(qū)域。有力的水噴射有助于移除其上的血凝塊為熱探頭的優(yōu)點?？梢月?lián)合腎上腺素注射治療。

4．氬血漿凝固治療：氬血漿凝固(ArgonplasmacoagulationAPC)是一種無接觸電凝的新方法，其能量是通過電離的氬氣傳導到組織。對于血管畸形包括毛細血管擴張和胃竇血管擴張的治療效果同激光?？赡苄枰啻沃委熞赃_到完全止血。

5．止血夾治療：止血夾子原理類似活檢鉗，但鉗瓣呈夾子狀，夾住小血管后夾子可與操作部解體而仍鉗住血管。數(shù)日后脫落時有血凝塊形成，從而達到止血目的。止血夾對于潰瘍出血或大血管活動性出血如Dieulafoy病尤其有效，但難用于部位不易到達的潰瘍。6．內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒映鲅呖稍谶M行急診內(nèi)鏡檢查同時進行。也可以先經(jīng)藥物治療(必要時加氣囊壓迫)，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。

(五)介入治療

1．動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2μ/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4μ/min。止血后8～24h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

2．氣囊阻斷經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)(Balloon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration)：是一項新的放射學技術(shù)，主要用于治療胃底曲張靜脈。用一個帶氣囊的導管，從右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈楔形插入左腎上腺靜脈，逆行阻斷胃腎分流。在熒光劑的指引下注入硬化劑(10%的乙醇胺油酸酯與碘油的混合物)，直到胃底曲張靜脈完全充滿。在氣囊阻斷期間，注射的硬化劑被留在靜脈內(nèi)1～3小時，之后，將硬化劑吸出。個別患者需要2～3治療才能達到消除靜脈曲張。消除胃底靜脈曲張療效好。并發(fā)癥主要有血尿，由于氣囊導管部分阻塞了腎靜脈引起。部分患者雖胃底靜脈曲張消失卻加重了食管靜脈曲張。

3．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，ChildC級患者也適用，近年來多主張為肝移植做準備。但術(shù)后\o"hepatic"肝性腦病發(fā)生率高。對藥物療效差、反復出血的患者可選擇TIPS。TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。

(七)外科治療

經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患