ICU常見疾病護理診斷及護理措施

第部分 ICU常見護理診斷呼吸系統(tǒng)：清理呼吸道無效與肺內(nèi)感染、分泌物多而黏稠及無力咳嗽等有關氣體交換受損物過多等有關與肺順應性降低、呼吸肌無力、氣道分泌低效性呼吸型態(tài)與呼吸節(jié)律改變有關循環(huán)系統(tǒng)：體液不足與外傷、進食不足，感染等致體液丟失過多有關體液過多與心功能降低、循環(huán)障礙有關。組織灌注量不足與循環(huán)障礙、體液不足有關消化系統(tǒng)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與吞咽無力、吸收障礙等有關便秘與腸蠕動減弱，長期臥床有關腹瀉與腸蠕動亢進有關全身狀態(tài)體溫調(diào)節(jié)無效與感染、新陳代謝障礙、中樞功能障礙等有關活動無耐力與機體缺氧狀態(tài)有關軀體移動障礙與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關皮膚完整性受損與長期臥床、低蛋白血癥有關語言溝通障礙 與建立人工氣道有關睡眠紊亂 與ICU環(huán)境及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關疼痛焦慮恐懼自理缺陷與醫(yī)源性限制有關潛在危險：有感染的危險有窒息的危險有誤吸的危險有皮膚完整性受損的危險第二部分ICU常見疾病護理診斷及護理措施第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病一、 呼吸衰竭【護理診斷】氣體交換障礙：與肺順應性降低、呼吸肌無力、氣道分泌物過多等有關清理呼吸道無效：與并發(fā)肺內(nèi)感染、分泌物多而黏稠及無力咳嗽等有關潛在危險：有感染的危險有窒息的危險【護理措施】抬高床頭30°-45°，以利膈肌下降。保持呼吸道通暢，做好痰液引流，及時翻身拍背，協(xié)助患者更換體位，及時清除痰液及口腔分泌物。遵醫(yī)囑正確給予氧療，機械通氣患者及時處理各項報警，予調(diào)節(jié)正確的濕化溫度、濕度，及時傾倒冷凝水，預防 VAP發(fā)生。密切觀察患者神志、生命體征、 SP02情況，適時聽診患者雙肺呼吸音，觀察患者呼吸狀態(tài)，遵醫(yī)囑正確實施體溫護理。觀察氧療效果，檢測SP02血氣分析變化。、氣胸護理診斷】1.氣體交換障礙與疼痛、胸廓運動受限或者肺萎縮有關。2.低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔內(nèi)積氣致肺擴張能力下降有關3.活動無耐力與氧供不足有關疼痛與氣體刺激胸膜或胸腔置管有關。潛在危險：有肺或者胸腔感染的危險。潛在并發(fā)癥：膿氣胸、血氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫【護理措施】絕對臥床休息，無禁忌者協(xié)助取半臥位，利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。遵醫(yī)囑正確給予氧療，機械通氣時觀察呼吸機參數(shù)設置，禁止高壓吸氧。密切觀察患者呼吸頻率、缺氧情況，聽診患側(cè)呼吸音變化。胸腔閉式引流術后應觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。妥善固定胸腔引流管，保持引流通暢，防止牽拉，確保患者護理安全。密閉式胸腔引流護理：保持裝置密閉，引流管插入引流瓶水面下1-2cm,弓I流瓶液平面低于引流管胸腔出口水平 60cm,每30-60min擠壓引流管，確保引流管通暢。更換引流裝置前雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸腔。注意觀察引流管內(nèi)水柱波動及氣泡逸出情況及引流液的顏色性質(zhì)量并準確記錄。遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛。嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染。保持大便通暢，防止屏氣等增加胸腔壓力的活動。若引流管滑脫，應立即捏閉傷口處皮膚，消毒后用油紗封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。拔管指征：胸引管無氣體引出，引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液v50ml，膿液v10ml，患者無呼吸困難，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，即可拔管。第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭護理診斷】氣體交換受損與肺淤血、肺水腫有關活動無耐力與呼吸困難、心排量下降和機體缺氧狀態(tài)有關體液過多與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。有皮膚完整性受損的危險與水腫、局部長期受壓有關潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、靜脈血栓、肺栓塞【護理措施】休息：患者應絕對臥床休息，以減輕心臟負荷。協(xié)助患者取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，減少靜脈回流。保持呼吸道通暢，給予正確氧療，高流量吸氧或機械通氣，緩解低氧血癥，飲食原則為低鹽易消化飲食，少食多餐，保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑。密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度及尿量的變化，觀察肢體水腫情況，準確記錄出入量。用藥護理：控制輸液量與速度，防止加重心臟負荷。（1）鎮(zhèn)靜：消除病人恐懼、煩躁等情緒，減輕心臟負荷，松弛支氣管平滑肌，改善通氣，但注意呼吸抑制及低血壓的發(fā)生。（2）利尿劑：擴張靜脈，減少循環(huán)血量。嚴密觀察血壓、尿量與血電解質(zhì)水平變化情況。（3）正性肌力藥物：①洋地黃藥物：監(jiān)測心律失常等洋地黃中毒表現(xiàn)，如有中毒，應立即停藥，遵醫(yī)囑補鉀及使用抗心律失常藥物。②小劑量多巴胺：降低外周阻力，擴張腎、冠脈和腦血管（4）血管擴張劑：降低心臟前后負荷，改善心功能，減低心肌耗氧，嚴密觀察血壓心率變化心理護理：穩(wěn)定患者情緒，減輕呼吸困難保持床單位整潔，協(xié)助患者更換體位，必要時予滲液吸收貼保護受壓部位。二、心源性猝死【護理診斷】氣體交換受損：與心跳驟停致意識喪失、呼吸功能降低有關活動無耐力：與機體缺氧有關潛在并發(fā)癥：腦缺氧腦水腫抽搐潛在危險：受傷皮膚完整性受損【護理措施】盡早進行心肺復蘇和復律治療。今早建立靜脈通路，給予腎上腺素、碳酸氫鈉等急救藥物。維持有效呼吸功能：予呼吸機通氣，監(jiān)測患者呼吸功能，改善缺氧狀態(tài)。盡早進行腦復蘇：（1）降溫：應用降溫冰毯、冰帽等降低腦代謝，保護腦組織。（2）脫水：正確使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水利尿藥物。密切關注患者電解質(zhì)變化。（3）防治抽搐：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。三、心肌梗死【護理診斷】疼痛：與心肌缺血缺氧有關活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關潛在并發(fā)癥：心律失常心力衰竭心源性休克心臟驟?？謶峙c劇烈疼痛伴瀕死感有關。自理缺陷與醫(yī)源性限制有關【護理措施】絕對臥床休息，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少心肌耗氧。低鹽低脂流質(zhì)飲食，少食多餐，減輕胃擴張。預防便秘，必要時使用緩瀉劑，防止便秘時用力導致病情加重。盡快查心電圖，監(jiān)測生命體征并吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用升壓藥、血管擴張劑等藥物補充血容量，糾正酸中毒，糾正心源性休克。使用溶栓藥物的患者觀察患者有無出血傾向，及時監(jiān)測血凝變化。心理護理：給予心理支持，避免忙亂給患者的不安全感。四、深靜脈血栓【護理診斷】疼痛與深靜脈回流障礙有關自理缺陷與絕對臥床等醫(yī)源性限制有關潛在并發(fā)癥：出血栓塞【護理措施】緩解疼痛：（1）觀察患者患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度并準確記錄。（2）抬高患肢以促進血液回流，降低靜脈壓。（3）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療。應用抗凝藥物期間觀察患者有無出血傾向，監(jiān)測凝血時間等血凝指標。有出血傾向者遵醫(yī)囑停用抗凝藥物，并給予魚精蛋白或維生素K1等止血藥物，觀察患者用藥后反映及血凝時間變化。避免大幅度活動患肢、按摩患肢，以防血栓脫落引起臟器栓塞。保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。五、冠狀動脈旁路移植術后【護理診斷】低效性呼吸型態(tài)與手術、麻醉、體外循環(huán)和術后傷口疼痛有關心排量減少與心功能減退、血容量不足、水電解質(zhì)失衡有關潛在并發(fā)癥出血、急性心臟壓塞、腎功能不全、感染焦慮與恐懼與心臟疾病與手術有關【護理措施】機械通氣以維持有效呼吸，妥善固定和護理氣管插管，及時清理呼吸道分泌物，隨時監(jiān)測血氣分析變化。持續(xù)心電監(jiān)測，每日定時做心電圖，發(fā)現(xiàn)異常急查心肌酶，預防圍手術期心梗。遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制體溫，充分補液，預防心律失常，維持有效循環(huán)容量，改善心功能。4?保持引流管通暢，術后1H,每15min擠壓引流管；術后2H,每30min擠壓引流管；術后4H,每H擠壓引流管。觀察引流液的性質(zhì)及量，準確計量，及時發(fā)現(xiàn)有無出血。成人血性引流液量〉100ml/h，引流液呈鮮紅，有較多血細胞凝集塊，伴血壓下降，脈搏增快、躁動和出冷汗等低血容量表現(xiàn)，考慮有活動性出血。觀察有無少尿、無尿、高血鉀、尿素氮和血清肌酐上高等腎功能不全表現(xiàn)。疑為腎衰者，嚴格記錄出入量，限制水鈉攝入，并停止使用腎毒性藥物，嚴重者行 CRRT臺療。用藥護理：（1） 正確使用抗凝藥物，觀察用藥后反應及凝血酶原時間，確保血管橋的通暢。（2） 遵醫(yī)囑應用擴冠藥物，預防術后冠狀動脈痙攣而致心肌梗死。取靜脈術肢予彈力繃帶包扎并抬高15-30°，間斷被動或主動活動術肢，促進側(cè)支循環(huán)建立，防止血栓形成。觀察術肢血運及足背動脈搏動情況。第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病一、急性胰腺炎【護理診斷】疼痛 與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血有關恐懼 與腹痛劇烈及病情進展急驟有關。有體液不足的危險與滲出、嘔吐、禁食等有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關潛在并發(fā)癥 急性腎衰竭、MODSDIC、消化道出血等【護理措施】病人絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量。禁食水，明顯腹脹患者行胃腸減壓，減少胃酸分泌及胰液分泌。觀察引流液的量及性質(zhì)。用藥護理：（1）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并觀察患者疼痛程度、性質(zhì)及部位變化。（2） 按醫(yī)囑輸注液體，補充血容量，根據(jù)患者血壓調(diào)整血管活性藥物劑量。（3） 遵醫(yī)囑合理用藥，預防應激性潰瘍并觀察胃腸減壓引流物顏色，識別有無潰瘍出血。觀察患者皮膚黏膜色澤及彈性變化，判斷失水情況。準確記錄24小時出入量。監(jiān)測血尿淀粉酶，電解質(zhì)及血氣分析變化。注意有無尿量減少、呼吸急促、脈搏細速等MOD表現(xiàn)。禁食期間，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。二、上消化道出血【護理診斷】潛在并發(fā)癥血容量不足焦慮與反復出血有關活動無耐力與失血致周圍循環(huán)衰竭有關潛在危險誤吸【護理措施】上消化道大出血時患者應取平臥位并抬高下肢，有嘔血者，頭偏向一側(cè)，防止窒息及誤吸。觀察患者有無血壓下降、心率加快、四肢濕冷等低血容量休克表現(xiàn)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準確輸血、輸液等治療補充血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭，觀察治療效果及不良反應。非手術性止血措施的護理：（1） 藥物止血：正確應用生長抑素止血，或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜，預防應激性出血。（2） 胃內(nèi)局部止血：遵醫(yī)囑應用去甲腎上腺素收縮局部黏膜血管或凝血酶凍干粉使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白加速血液凝固等止血藥物。禁食水以減少消化道蠕動，減少出血。觀察患者嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、量并準確記錄，判斷有無繼續(xù)或再次出血。監(jiān)測電解質(zhì)、血常規(guī)及血氣分析變化，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。心理護理，減輕患者緊張情緒。第四節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病一、腎衰竭【護理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入有關潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)心律失常、DIC、MODS活動無耐力與貧血、低蛋白血癥有關潛在危險：感染與集體抵抗力降低及侵入性操作有關有皮膚完整性受損的危險與體液過多有關潛在危險焦慮與病情持續(xù)加重有關【護理措施】飲食：高碳水化合物和高脂飲食，保持機體正氮平衡，減少鈉、鉀、氯的攝入。絕對臥床休息以減輕腎臟負擔。嚴格記錄24小時出入量，監(jiān)測患者水腫情況，水腫下肢予抬高監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，密切關注有無脈率不齊、肌無力、心電圖改變等高鉀血癥表現(xiàn)和手指麻木、抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)。評估皮膚狀況，避免過于干燥治皮膚瘙癢。及時更換體位，在水腫及易受壓處皮膚予滲液吸收貼減壓保護。嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。行CRRT臺療患者，應注意觀察有無低血壓及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理第五節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、腦梗死【護理診斷】軀體活動障礙：與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關。吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關。感知紊亂與腦、脊髓病變有關。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、下肢靜脈栓塞等?！咀o理措施】密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肌張力、腱反射的改保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧以改善腦缺氧。如患者嗆咳嘔吐，應及時清理口鼻分泌物并偏向一側(cè)防止窒息?；颊咄萄世щy時給予營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑鼻飼飲食并監(jiān)測患者吸收情況。用藥護理：（1）使用溶栓抗凝藥物時密切觀察患者血壓變化及皮膚和消化道出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。（2）使用擴血管藥物時，監(jiān)測血壓變化。（3）快速輸入脫水藥，降低顱內(nèi)壓，并觀察患者血壓、瞳孔及神志變化。保持床單位整潔干燥，減少對皮膚的機械性刺激。抬高偏癱肢體，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。予頭置冰帽以降低腦代謝，保護腦細胞。心理護理：借助圖片手勢等方法提供簡單有效的溝通方式。二、癲癇【護理診斷】氣體交換受損與癲癇持續(xù)狀態(tài)、喉頭痙攣所致呼吸困難有關有窒息的危險：與癲癇發(fā)作時意識障礙、喉頭痙攣及氣道分泌物增多有關有受傷的危險：與癲癇發(fā)作時肌肉抽搐和意識障礙有關4．潛在并發(fā)癥：腦水腫、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂【護理措施】保持呼吸道通暢，取下活動性義齒，及時清理口鼻分泌物。癲癇發(fā)作時放壓舌板，防止舌后墜堵塞氣道。嚴密觀察生命體征、神志及瞳孔變化，觀察發(fā)作類型，持續(xù)時間及頻率。觀察發(fā)作過程中，有無心率加快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關緊閉等。保持環(huán)境安靜，避免強光、驚嚇等刺激。發(fā)作期間安全護理，適度約束患者四肢，以防自傷及碰傷。壓舌板至于患者口腔一側(cè)，防止舌、口唇及面頰咬傷。遵醫(yī)囑正確應用抗癲癇藥物及鎮(zhèn)靜藥物，并觀察用藥效果。第六節(jié)代謝系統(tǒng)疾病一、糖尿病酮癥酸中毒【護理診斷】潛在并發(fā)癥：低血糖與持續(xù)使用胰島素有關電解質(zhì)失衡與機體代謝紊亂有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與體內(nèi)胰島素缺乏有關焦慮與缺乏與疾病相關知識有關有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良及機體抵抗力下降有關【護理措施】保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時建立人工氣道。立即開放兩條以上的靜脈通路補液治療，迅速恢復有效血容量以糾正失水，改善循環(huán)及腎功能，有助于降血糖和清除酮體。正確使用胰島素，一般小劑量胰島素治療，抑制酮體生成，避免血糖、血鉀和血漿膠體滲透壓過快降低。血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l為宜，密切監(jiān)測血糖變化，并及時調(diào)整胰島素用量。糾正電解質(zhì)紊亂：補液及胰島素治療后回加重低鉀血癥，結(jié)合尿量遵醫(yī)囑正確補鉀，注意補鉀速度，監(jiān)測血鉀濃度。糾正酸堿平衡失調(diào)：嚴重酸中毒者遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉，補鉀不易過多過快，防止組織缺氧加重，血鉀下降及反跳性堿中毒。嚴密觀察患者生命體征及呼吸困難，煩躁不安，心率加快等心律失常、心力衰竭表現(xiàn)。腦水腫觀察：嚴密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射的動態(tài)變化，預防因大量補液、補堿，腦缺氧及血糖下降過快發(fā)生腦水腫。一旦發(fā)生，遵醫(yī)囑積極處理。觀察患者尿量變化，準確記錄24小時出入量。及時準確留取血尿標本，監(jiān)測尿糖、尿酮、血酮、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果。做好基礎護理，預防壓瘡及繼發(fā)性感染。第七節(jié)常見外科疾病一、外科休克【護理診斷】體液不足與大量失血、失液有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關。體溫異常與感染、組織灌注不足有關潛在危險：感染與免疫力降低、侵入性操作有關有皮膚完整性受損的危險與微循環(huán)障礙有關【護理措施】迅速建立靜脈通路，補充血容量，維持體液平衡。動態(tài)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，觀察患者意識、肢端顏色溫度、尿量變化等反映組織灌注指標，并及時準確記錄。患者取中凹體位，頭和軀干太高20°-30°，下肢太高15-20°，以利膈肌下降，增加肢體回心血量，改善重要臟器血供。用藥護理：遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物，根據(jù)患者血壓調(diào)整用藥劑量和速度，防止血壓驟升驟降。正確給予氧療，觀察患者呼吸功能，維持有效的氣體交換，改善缺氧狀況。嚴格按照無菌技術操作原則執(zhí)行各項護理操作并合理應用抗生素，預防應激狀態(tài)下感染發(fā)生。及時清潔更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。密切觀察體溫變化，休克患者予保暖，高熱時予物理降溫，必要時藥物降溫。二、腹部損傷【護理診斷】體液不足與腹腔內(nèi)出血、嚴重腹膜炎、嘔吐及禁食有關。疼痛 與腹腔內(nèi)器官損傷及消化液刺激腹膜有關恐懼 與擔心損傷預后有關潛在并發(fā)癥失血性休克腹腔感染【護理措施】維持體液平衡同外科休克患者護理措施。遵醫(yī)囑正確應用鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，以減輕腹痛。腹部損傷患者絕對禁食水、禁灌腸，以防腸內(nèi)容物漏出加重病情。疑有空腔臟器損傷的患者，盡早進行胃腸減壓，以減少內(nèi)容物滲出。密切觀察患者有無血壓不穩(wěn)或活動性出血等致休克癥狀，觀察引流管引流物的顏色、性質(zhì)、量，如有異常，立即通知醫(yī)生處理。觀察患者體溫變化，有無高熱持續(xù)不退或下降后又升高并伴有腹痛加劇，膀胱刺激征等腹腔膿腫形成癥狀。應用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，預防感染加重。三、 肋骨骨折【護理診斷】疼痛：與胸部組織損傷有關低效性呼吸型態(tài)：與疼痛、胸壁受損及肺實質(zhì)損傷有關氣體交換障礙：與疼痛、胸廓活動受限、反常呼吸運動有關有皮膚完整性受損的危險與長期使用胸帶致局部受壓有關潛在并發(fā)癥：皮下氣腫、肺部感染【護理措施】半臥位，膈肌下降利于肺復張，減輕疼痛。鼓勵深呼吸及咳痰以咳出分泌物和血性痰。咳嗽時協(xié)助按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3使用胸帶固定肋骨，注意胸帶固定部位皮膚情況，必要時采取減壓措施。觀察胸腹部活動、發(fā)紺、氣促、呼吸頻率深淺及型態(tài)變化，如有異常，及時通知醫(yī)生。保持傷口清潔干燥，胸腔引流管通暢，防止發(fā)生逆行感染。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物。四、髖關節(jié)置換術后【護理診斷】軀體移動障礙：與患肢術后疼痛、制動有關潛在并發(fā)癥：髖關節(jié)脫位、出血、深靜脈栓塞【護理措施】嚴密觀察患肢的血液循環(huán)和肢體的感覺、運動、腫脹情況。抬高患肢，保持患肢