TCD的臨床應(yīng)用及常見(jiàn)疾病的診斷

TCD的臨床應(yīng)用及常見(jiàn)疾病的診斷一、腦組織的血液供應(yīng)簡(jiǎn)述：1、大腦皮質(zhì)大腦半球的表面所覆蓋的一層灰質(zhì)即為大腦皮質(zhì)。每個(gè)大腦皮質(zhì)又可分為５葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉。每葉又可分為３個(gè)面，即外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和底面。大腦皮質(zhì)的血液供應(yīng)主要來(lái)自大腦中動(dòng)脈，大腦皮質(zhì)的機(jī)能區(qū)大部分均由該動(dòng)脈供血，也有部分血液來(lái)自大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈。各葉的血液供應(yīng)如下：額葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面由大腦前動(dòng)脈供血，底面由大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血。頂葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面由大腦前動(dòng)脈供血。枕葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面及底面由大腦后動(dòng)脈供血。顳葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面及底面由大腦后動(dòng)脈供血。2、基底節(jié)和內(nèi)囊基底節(jié)為大腦半球深面的一群灰質(zhì)團(tuán)塊，由尾狀核和豆?fàn)詈怂M成，豆?fàn)詈擞址譃闅ず撕蜕n白球。內(nèi)囊把紋狀體分隔為兩個(gè)核團(tuán)，內(nèi)側(cè)為尾狀核，外側(cè)為豆?fàn)詈?。因此?nèi)囊位于豆?fàn)詈?，尾狀核和丘腦之間，為一白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)分為前股（在豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g），后股（豆?fàn)詈伺c丘腦之間）及膝部（前股與后股相遇處）?；坠?jié)和內(nèi)囊的血液供應(yīng)均來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，與椎─基底動(dòng)脈系統(tǒng)基本無(wú)關(guān)?；坠?jié)與內(nèi)囊的前部由大腦前動(dòng)脈供血。中部由大腦中動(dòng)脈供血。后部則由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血?；坠?jié)和內(nèi)囊為腦出血最常見(jiàn)的出血部位，目前認(rèn)為基底節(jié)和內(nèi)囊出血，實(shí)際上大部分是在殼核出血，殼核為豆?fàn)詈说耐鈧?cè)部。這部分的血液供應(yīng)主要來(lái)源于大腦中動(dòng)脈的中央支。供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊的動(dòng)脈也是血管被栓子阻塞的好發(fā)部位。各個(gè)血管包括大腦前動(dòng)脈的返動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的中央支均可受到阻塞，而產(chǎn)生不同的腦梗塞的臨床癥狀。3、腦干腦干由中腦、腦橋和延髓所組成，腦干的動(dòng)脈主要由椎─基底動(dòng)脈供應(yīng)。中腦的動(dòng)脈主要來(lái)自大腦后動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈、四疊體動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈和脈絡(luò)從膜前動(dòng)脈。腦橋的動(dòng)脈主要來(lái)自基底動(dòng)脈的腦橋動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈。延髓的動(dòng)脈主要來(lái)自脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈。4、小腦小腦位于后顱窩，其上面平面蓋以小腦幕。小腦的中間部叫蚓部，兩側(cè)膨大部稱小腦半球。小腦借3對(duì)小腦腳和延髓、腦橋相連。小腦的血液供應(yīng)主要來(lái)自基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。每個(gè)小腦一般有6支小腦動(dòng)脈，即左右各一對(duì)小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈。但小腦供應(yīng)動(dòng)脈的變異很大，一般6支小腦動(dòng)脈最多，占46.60±4.92％，最少的只有三支，最多的可達(dá)8～9支。小腦上動(dòng)脈分布于小腦上面的水平、水平裂以前的部分，小腦前下動(dòng)脈分布于小腦下面的前外側(cè)部，小腦后下動(dòng)脈分布于小腦下面的后內(nèi)側(cè)部。腦血栓的臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于中年以后，多有前驅(qū)癥狀，如頭痛、頭暈、肢體麻木和無(wú)力等，約1/4的患者有TIA史，可有高血壓和糖尿病史。起病較緩慢，常在休息或睡眠中、睡眠后發(fā)病，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等。亦可急驟發(fā)病，數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰。血栓形成可發(fā)生于腦動(dòng)脈的任何一分支，不同的腦動(dòng)脈血栓可有不同臨床表現(xiàn)和體征：１、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：若Willis環(huán)血流正常，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)可不出現(xiàn)任何癥狀。若突然發(fā)生閉塞，則可出現(xiàn)一側(cè)視力喪失，同側(cè)霍納（ Horner）綜合征和對(duì)側(cè)肢體癱瘓，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙及對(duì)側(cè)同向偏盲等。２、大腦中動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈及其分支是最易發(fā)生閉塞的血管，主干閉塞時(shí)可引起對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲（三偏征）。３、大腦前動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙、尿潴留和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等。４、大腦后動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：對(duì)側(cè)同向偏盲、一過(guò)性偏癱和對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥。５、基底動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：癥狀復(fù)雜，但較少見(jiàn)。主干閉塞可引起廣泛橋腦梗死，四肢癱瘓、瞳孔縮小、眼肌癱瘓、多數(shù)顱神經(jīng)麻痹及小腦癥狀等。６、小腦后下動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：小腦后下動(dòng)脈的變異較大，故閉塞后引起的癥狀復(fù)雜多變，但必須具備２種基本癥狀：一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失或減退、臨床診斷（一）腦血管狹窄和閉塞TCD對(duì)各種原因，包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈炎、腦栓塞、煙霧病、腦膜炎、鐮狀細(xì)胞病、無(wú)脈病等造成的腦底動(dòng)脈狹窄和閉塞可確定程度和范圍，了解顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)狀況，觀察治療效果和判斷預(yù)后。腦血管狹窄TCD表現(xiàn)：１、發(fā)病年齡較大，一般有頭暈、手腳無(wú)力、麻木。２、可有高血壓史或動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)。３、單支或多支血管血流速度增高，多在追蹤中發(fā)現(xiàn)為節(jié)段性增高，有一部分也可表現(xiàn)為全段性增高（血管硬化而變窄）。狹窄段血流速度增快；狹窄遠(yuǎn)端的血流速度降低；彩色經(jīng)顱多普勒狹窄血管頻譜圖4、頻譜圖像紊亂，出現(xiàn)彌散波形，中重度狹窄還會(huì)出現(xiàn)湍流、渦流信號(hào)以及血管雜音。5、側(cè)枝循環(huán)的血流變化：ICA和MCA起始段的重度狹窄時(shí)常伴有側(cè)枝循環(huán)的形成， TCD可見(jiàn)對(duì)側(cè)ACA和／同側(cè)ACA，PCA血流速度增加，有時(shí)可出現(xiàn)病側(cè)ACA和／或同側(cè)OA的血流方向逆轉(zhuǎn)；大腦中動(dòng)脈診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均血流速度＞ 120cm/s。最高血流速度＞180cm/s。常見(jiàn)的疾病：高血壓中晚期、頭痛、頭暈、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈硬化。腦血管閉塞TCD表現(xiàn)：１、有腦動(dòng)脈硬化或腦血管狹窄的病理基礎(chǔ)及臨床癥狀和體征。（偏癱、失語(yǔ)、視力障礙、昏迷）。２、檢測(cè)發(fā)現(xiàn)完全栓塞者，受累血管信號(hào)缺如（注意：與血管信號(hào)較差者血管檢不出的鑒別）。３、不完全栓塞者受累血管明顯收縮期低流速，不對(duì)稱指數(shù)增大。

４、檢測(cè)到側(cè)枝血管的頻譜（與本身原方向相反）或相鄰血管代償性增加血流速度（幅度較低）。５、S/D、PI、RI值可隨病理基礎(chǔ)的存在而升高，但要注意藥物的影響。常見(jiàn)的疾?。喝毖灾酗L(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作。因而TCD檢測(cè)因而TCD檢測(cè)１、CVS病人痙攣血管血流速度的增加較臨床癥狀早出現(xiàn)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，有助于早期發(fā)現(xiàn)CVS，使臨床有可能進(jìn)行預(yù)防性治療；彩色經(jīng)顱多普勒痙攣血管頻譜圖彩色經(jīng)顱多普勒痙攣血管頻譜圖２、TCD能對(duì)SAH后是否出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血障礙進(jìn)行較正確的預(yù)測(cè)，即 TCD可以鑒別哪些病人不易發(fā)生遲發(fā)性腦缺血障礙，因而無(wú)須進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，哪些病人可能發(fā)生遲發(fā)性腦缺血障礙并及時(shí)給予早期診斷，這是 TCD對(duì)CVS最重要的價(jià)值。腦血管痙攣TCD表現(xiàn)：１、年齡多較輕，多在40歲以下。常出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等。２、發(fā)現(xiàn)多支血管全段的收縮期和舒張末期的血流速度增高，單支血管痙攣較少見(jiàn)。３、不伴有其他生理參數(shù)的改變。４、頻譜圖像無(wú)異常，血流方向無(wú)改變。常見(jiàn)的疾病：高血壓早期、血管性頭痛、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇。三）腦供血不足：

彩色經(jīng)顱多普勒供血不足血管頻譜圖1、 一般病史較長(zhǎng)，多見(jiàn)于年齡較大者，有眩暈、頭昏等。高血壓者隨年齡的增高，其發(fā)病率明顯增加。2、 發(fā)現(xiàn)單支或多支血管出現(xiàn)低流速（主要是收縮期血流速度低） 。3、 供血不足多伴有腦動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。4、 頻譜圖像和各生理參數(shù)可因存在的病理基礎(chǔ)有改變。5、供血不足最多見(jiàn)于椎動(dòng)脈（基底動(dòng)脈），其次為大腦后動(dòng)脈；大腦中動(dòng)脈供血不足也相當(dāng)多見(jiàn)；大腦前動(dòng)脈較少見(jiàn)。常見(jiàn)的疾?。焊哐獕褐衅?、血管性頭痛、偏頭痛、頭暈、腦動(dòng)脈硬化癥、老年性癡呆、佝僂病、腦血管發(fā)育不良。（四）、腦動(dòng)脈硬化：１、一般見(jiàn)于40歲以上的患者。２、檢測(cè)中收縮峰圓鈍，S2>S1、S2=S1、S1S2融合，舒張末期血流速度降低，呈現(xiàn)高阻波形。３、S/D、PI、RI值增高，但部分患者因藥物影響可在正常范圍需要詢問(wèn)證實(shí)。彩色經(jīng)顱多普勒腦動(dòng)脈硬化頻譜圖常見(jiàn)的疾?。桓哐獕褐型砥?、頭痛、頭昏、腦動(dòng)脈硬化癥、老年性癡呆。（五）、腦血管出血：１、典型的臨床表現(xiàn)，多伴有腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重狹窄等病理基礎(chǔ)。出血后 24～72h內(nèi)出現(xiàn)明顯血管痙攣。２、檢測(cè)中（急性期）能得到顱內(nèi)各血管良好的信號(hào)并發(fā)現(xiàn)單支血管收縮期高流速與對(duì)側(cè)相比明顯不對(duì)稱，并與臨床有良好的相關(guān)性，陳舊性的出血可檢測(cè)到多支血管應(yīng)急性的痙攣。健側(cè)可出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化、狹窄、腦供血不足的圖像。常見(jiàn)的疾病：腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。（六）、蛛網(wǎng)膜下腔出血：１、臨床癥狀可有對(duì)側(cè)肢體偏癱、失語(yǔ)、昏迷等，穿刺可有血性腦脊液。２、一般均能檢測(cè)出某支或多支血管的收縮期高流速的經(jīng)顱多普勒?qǐng)D像 ,而PI、S/D、RI指數(shù)均在正常范圍內(nèi)，顯示腦血管痙攣的征象。（七）、腦動(dòng)脈瘤１、檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)血管在跟蹤過(guò)程中出現(xiàn)節(jié)段性的收縮期低流速、舒張期高流速并且S/D、PI、RI值降低的頻譜。２、如是動(dòng)脈硬化的動(dòng)脈瘤，可顯示出腦動(dòng)脈硬化的特征。常見(jiàn)的疾?。侯^痛。彩色經(jīng)顱多普勒腦動(dòng)脈瘤頻譜圖（八）、椎─基底動(dòng)脈供血障礙：１、檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈收縮期高流速。２、如血速增高為雙椎－基底動(dòng)脈同時(shí)增高，且無(wú)其他改變。也可下椎─基底動(dòng)脈痙攣的診斷。３、如同時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦動(dòng)脈硬化的特征，血流速度升高表現(xiàn)為節(jié)段性，也可下椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈硬化并狹窄的診斷。４、如一側(cè)椎動(dòng)脈血速增高，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈缺如且基底動(dòng)脈反向，應(yīng)考慮為椎動(dòng)脈的血栓形成或鎖骨下動(dòng)脈盜血。常見(jiàn)的疾?。侯^痛。（九）、椎─基底動(dòng)脈供血不足：１、檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈收縮期流速降低，血流方向正常。２、由于腦動(dòng)脈硬化引起，同時(shí)有高阻波形和 S/D、PI、RI值的升高。常見(jiàn)的疾?。侯^痛，頭暈。

彩色經(jīng)顱多普勒基底動(dòng)脈供血不足頻譜圖彩色經(jīng)顱多普勒基底動(dòng)脈供血不足頻譜圖十）、腦血管擴(kuò)張：１、多見(jiàn)于年齡較大者。２、檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)單支或多支血管血流速度降低（主要表現(xiàn)為收縮期血流速度的降低）并伴有S/D、PI、RI值的降低。３、頻譜圖像無(wú)異常，應(yīng)注意與腦血管供血不足的鑒別。常見(jiàn)的疾?。簞×翌^痛發(fā)作期。彩色經(jīng)顱多普勒腦血管擴(kuò)張頻譜圖彩色經(jīng)顱多普勒腦血管擴(kuò)張頻譜圖十一）、兩側(cè)血流速度不對(duì)稱：兩側(cè)血流速度不對(duì)稱指數(shù)AI＝（高－低）/（高＋低）÷2>21%（或兩側(cè)血流速度差BVD>20cm/s）可下此診斷、因手法因素，常用于大腦中動(dòng)脈。彩色經(jīng)顱多普勒血流速度不對(duì)稱頻譜圖十二）、血液粘稠度增高：檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)頻譜圖像異常顏色加深的情況及音頻異常粗鈍。十三）、血管順應(yīng)性降低：圖像正常，而S/D，PI，RI值異常增高或降低。十四）、腦死亡：１、病人意識(shí)喪失，昏迷原因明確。２、檢測(cè)中各血管血流速度顯著降低，舒張末血流速近乎于零，甚至某些血管無(wú)信息。可出現(xiàn)擺動(dòng)血流及收縮期釘尖狀血流。３、S/D、PI、RI值升高。４、頻譜圖像呈三角形。常見(jiàn)的疾病：大腦皮質(zhì)狀態(tài)（植物人）臨近死亡期。（十五）腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）TCD所見(jiàn)包括：血流速度增加、脈動(dòng)指數(shù)降低、頻譜異常和血管雜音。 TCD可識(shí)別AVM的供血?jiǎng)用}，提供定位診斷依據(jù)，了解腦溢血的范圍和程度。TCD除應(yīng)用于AVM的診斷外，對(duì)大腦大靜脈畸形及腦－面血管瘤病的診斷亦有幫助。腦動(dòng)靜脈畸形TCD表現(xiàn)：１、畸形血管出現(xiàn)收縮期舒張期高流速的頻譜，并且 S/D、PI、RI值明顯降低。２、畸形血管團(tuán)的頻譜圖像紊亂、頻窗消失、邊緣模糊、頻寬加大、 CO2反應(yīng)性降低。３、檢測(cè)到顱內(nèi)其他血管流速的降低，甚至大腦前或后動(dòng)脈的反向即顱內(nèi)盜血的發(fā)現(xiàn)。４、診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全供血?jiǎng)用}VP>180cm/s、VD>140cm/s、RI<0.27。注意：當(dāng)流速>150cm/s時(shí)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生灌注突破。（十六）偏頭痛發(fā)作期記錄TCD，并與發(fā)作間期記錄的TCD參數(shù)比較則顯示了兩種截然不同的血流改變方式，為區(qū)分兩型偏頭痛和了解各自的血流動(dòng)力學(xué)改變提供了客觀資料。普通偏頭痛者Vm下降，血管雜音減弱或消失。典型偏頭痛者Vm增高，血管雜音的強(qiáng)度和出現(xiàn)率增高。附：一般情況下顱內(nèi)血管血流速度排列順序： MCA>ICA>ACA>CS>BA>PCA>VA>OA（十七）、TCD在盜血上的應(yīng)用：本文主要簡(jiǎn)單介紹TCD在鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征上的應(yīng)用：

當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈的啟始部發(fā)生部分或完全阻塞時(shí)，由于上肢用力或運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)發(fā)生血流的轉(zhuǎn)移或再分配，即患側(cè)椎動(dòng)脈的血流減少或產(chǎn)生反向流動(dòng)，而進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)離阻塞部，從而產(chǎn)生了椎-基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢的缺血，稱之為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。主要臨床表現(xiàn)：椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀以眩暈及視覺(jué)障礙最常見(jiàn)，次為暈厥，這些癥狀大多為一過(guò)性，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性?；贾毖Y狀表現(xiàn)為該肢無(wú)力、 疼痛、沉重和涼冷感。TCD表現(xiàn)為：患側(cè)椎動(dòng)脈血流速度明顯降低，如盜血現(xiàn)象發(fā)生，則患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向可出現(xiàn)正向血流。健側(cè)椎動(dòng)脈血流方向和血流速度均在正常范圍，部分患者有時(shí)可出現(xiàn)血流速度呈代償性增高。基底動(dòng)脈血流速度正?；蛏越档?，如果盜血明顯時(shí)，可出現(xiàn)方向逆轉(zhuǎn)。顱外血管檢測(cè)有時(shí)可探及鎖骨下動(dòng)脈的高流速。提示鎖骨下動(dòng)脈的狹窄。如鎖骨下動(dòng)脈完全阻塞時(shí)，則探測(cè)不到其信號(hào)。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征根據(jù)狹窄或阻塞的部位不同而有三種類型（見(jiàn)