失血失液性休克

失血失液性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1．失血失液性休克是血液、血漿或體液急性和大量的扔掉，造成血容量減少而以致休克。常有的急性大出血的原因有：大血管破裂，腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門靜脈高壓癥致食管靜脈曲張破裂，宮外孕破裂出血等。血漿或體液大量扔掉的常有原因有：大面積燒傷，洋溢性腹膜炎，腸堵塞等。2．臨床表現(xiàn)(1)休克代償期精神緊張或煩躁不安，皮膚和口唇蒼白，手足濕冷，心率加快，脈壓減小，呼吸淺快，尿量減少。(2)休克控制期神志冷漠，皮膚蒼白，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性下降，皮下淺表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，尿量減少。(3)休克末期意識(shí)模糊或昏迷，皮膚、結(jié)膜明顯蒼鶴發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏觸不清，血壓測(cè)不到，淺表靜脈嚴(yán)重萎陷，毛細(xì)血管充盈特別遲緩，少尿或無尿，常伴有屢次出現(xiàn)的心律失態(tài)和重度代謝性酸中毒。3．輔助檢查(1)血壓早期縮短壓可以正?；蛴兴呱?，但脈壓減小，進(jìn)入休克控制期后血壓進(jìn)行性下降，縮短壓多<90mmHg，脈壓減小。(2)中心靜脈壓下降(<5cmH20)。(3)尿量減少(<30ml/h)。(4)動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)降低。(5)容量復(fù)蘇后血紅蛋白降低，血細(xì)胞比容<30％。而失液性休克補(bǔ)液后血紅蛋白和紅細(xì)胞比積無此變化。治療原則1．一般辦理(1)采用平臥位或頭和軀干抬高20—30°，下肢抬高15—20°的體位。(2)保持呼吸道暢達(dá)，吸氧。(3)保持病人沉寂，保暖。2．積極治療原發(fā)病，迅速有效地控制出血。3．迅速建立靜脈通道，積極擴(kuò)大血容量(1)依照臨床表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果估計(jì)不同樣程度休克時(shí)有效循環(huán)血量的喪失量。(2)休克的擴(kuò)容總量應(yīng)大于所估計(jì)的有效循環(huán)血量的喪失量。(3)擴(kuò)容開始時(shí)輸入速度應(yīng)該較快，最初半小時(shí)內(nèi)，對(duì)輕中度休克者應(yīng)恩賜1000－1500ml，重度休克者恩賜2000-2500ml，今后依照患者情況和血壓、中心靜脈壓及尿量等監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷擴(kuò)容收效并調(diào)整輸入速度。(4)擴(kuò)容以膠體為主，緊急時(shí)也可先用高滲鹽水％或3％氯化鈉)暫時(shí)取代，估計(jì)失血量>20％則應(yīng)輸紅細(xì)胞或全血。4．建立有效的監(jiān)測(cè)措施(1)基本監(jiān)測(cè)神志、脈率、呼吸頻率、血壓、中心靜脈壓、尿量。(2)有必要時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)心排出量(C0)，心排血指數(shù)(C1)，心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，血氧飽和度(S02)，周圍血管阻力(SVR)，肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)等。(3)對(duì)于重度休克的患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)饨馕觥線胸片、血液生化檢查以及血小板和凝血系統(tǒng)功能。5．糾正電解質(zhì)和酸堿失衡。6．依照詳盡情況選擇應(yīng)用血管活性藥物和強(qiáng)心藥物。表1脈搏血壓變化與失血量的臨床估計(jì)脈搏血壓估計(jì)失血量％(成人)輕度休克<100次／分，有力縮短壓正?；蛳陆?，脈壓減小<20％(<800m1)中度休克100-120次／分縮短壓90-70mmHg，脈壓減小20％-40％(800ml-1600ml)重度休克脈搏細(xì)速或觸不清縮短壓<70mmHg或測(cè)不到>40％(>1600ml)表2CVP、血壓變化與血容量的關(guān)系及辦理原則CVPBP原因辦理原則低低血容量嚴(yán)重不足積極擴(kuò)容，充分補(bǔ)液低正常血容量不足合適擴(kuò)容補(bǔ)液高低血容量相對(duì)過多或心功能不全強(qiáng)心、糾酸、利尿、擴(kuò)血管高正常容量血管過分縮短擴(kuò)血管，限制輸液速度正常低血容量不足或心功能不全進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)﹡﹡生理鹽水250m