12屆2013危重病人的觀察與

危重病人的觀察與處理紹興市婦保院ICU

黃小萍從來(lái)都不會(huì)有突然的病情變化，

只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化

-------邱海波（中國(guó)ICU的先行者)內(nèi)容：

1、危重病人的病情觀察

2、危重病人的處理1、危重病人的病情觀察何謂危重病人：凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。病情觀察：

是護(hù)士在護(hù)理工作中積極啟動(dòng)感覺(jué)器官以及應(yīng)用輔助工具，有目的、有計(jì)劃地了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應(yīng)的知覺(jué)過(guò)程。病情觀察：是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情可為臨床診斷、治療、護(hù)理疾病和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容和各類患者病情觀察的重點(diǎn)，并在工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。病情觀察：是臨床護(hù)士必須具備的基本能力之一。病情觀察的內(nèi)容：

血壓BPbloodpressure快速判斷方法：生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse

皮膚粘膜skin&membrane快速判斷方法：生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，

C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4正確回答5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3錯(cuò)誤回答4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛時(shí)躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)屈膝3不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過(guò)伸2肢體不動(dòng)16、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。急救簡(jiǎn)單處理原則A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開(kāi)放氣道

—給予有效吸氧急救簡(jiǎn)單處理原則B、大出血（Bleeding）及休克

—

立即壓迫或包扎止血

—

建立靜脈通路

—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容

—注意體位，防止窒息急救簡(jiǎn)單處理原則C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路急救簡(jiǎn)單處理原則C2、昏迷（Coma）

—

開(kāi)放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路急救簡(jiǎn)單處理原則D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物一、婦科術(shù)后腦血管意外的護(hù)理病例：孟某某，46歲住院號(hào)：310908

診斷：子宮肌瘤，中度貧血

LAVH手術(shù)過(guò)程順利，10:40入ICU，術(shù)后常規(guī)抗炎止血補(bǔ)液治療。入室后血壓均在正常范圍。

病情變化：★16:00患者感惡心嘔吐，非噴射狀，予胃復(fù)安10mgim★18:20再感惡心嘔吐，不劇，予昂丹司瓊4mgiv★19:40再次嘔吐，伴頭痛，神志清，生命體征平穩(wěn)，自訴既往有偏頭痛史，予達(dá)寧2片口服★22：50SPO2為0，瞳孔等大等圓，直徑5mm,對(duì)光反應(yīng)消失。此時(shí)你將如何處置？分析任何情況下，發(fā)現(xiàn)不省人事的病人，均先按照BLS的步驟，即先確定病人意識(shí)狀況，查看是否有反應(yīng)呼叫病人名字，此時(shí)病人仍無(wú)反應(yīng)，無(wú)意識(shí)。尋求其他醫(yī)護(hù)人員急救，啟動(dòng)醫(yī)院內(nèi)急救系統(tǒng)，立即呼叫在其他救援未到之前，再依BLS步驟給予CAB程序之CPR：

檢查CT檢查---首選腦脊液檢查---壓力大于200毫米水柱,血性DSA---先天性？治療一般治療：臥床休息，吸氧等調(diào)控血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：甘露醇，甘油果糖，呋塞米止血藥和凝血藥手術(shù)腦血管意外疾病特點(diǎn)由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理特點(diǎn)多變、易變、突變、難以預(yù)測(cè)病情具有較復(fù)雜性、危重病死率高等特點(diǎn)所以預(yù)見(jiàn)性觀察及護(hù)理在神經(jīng)系統(tǒng)患者搶救及治療中十分重要預(yù)見(jiàn)性觀察內(nèi)容*1、意識(shí)水平*2、瞳孔反應(yīng)*3、生命體征*4、運(yùn)動(dòng)功能*5、頭痛、嘔吐和視力障礙—顱內(nèi)壓增高三主征意識(shí)水平意識(shí)水平是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，反映大腦皮層及病情輕重，與病人的預(yù)后密切相關(guān)。意識(shí)障礙分為：*嗜睡（最輕的意識(shí)障礙喚醒后意識(shí)清晰）*意識(shí)模糊（意識(shí)水平輕度下降定向力障礙）*昏睡（不易喚醒，喚醒后）*昏迷（意識(shí)不清反應(yīng)消失反射消失）等幾種情況。對(duì)昏迷的病人應(yīng)首先觀察昏迷的程度，對(duì)各種刺激做出的反應(yīng)，來(lái)判斷病情。*煩躁不安的病人，如突然轉(zhuǎn)為安靜，則提示病情變化。*嗜睡病人應(yīng)注意是否容易喚醒以觀察意識(shí)障礙是否加深。*神志清醒病人如伴有劇烈頭痛、嘔吐是顱內(nèi)血腫形成的早期癥狀之*對(duì)枕部頭皮損傷者，即使神志清醒也應(yīng)警惕，每隔2小時(shí)喚醒1次，以免把昏迷當(dāng)熟睡。*因醉酒受傷入院的病人，入院時(shí)煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，如果為酒精中毒，病人一般隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步安靜入睡，而伴有顱腦損傷病人則隨病情加重而轉(zhuǎn)入昏迷。*顱內(nèi)血腫的病人，往往有中間清醒期，而早期作出診斷及早手術(shù)是防止腦疝，降低死亡率的關(guān)鍵。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4正確回答5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3錯(cuò)誤回答4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛時(shí)躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)屈膝3不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過(guò)伸2肢體不動(dòng)1GCS評(píng)分最高為15分，最低為3分GCS評(píng)分8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)大GCS評(píng)分3-8分重度意識(shí)障礙瞳孔反應(yīng)

正常瞳孔位于虹膜中間，直徑2-5mm對(duì)光反應(yīng)靈敏。瞳孔的觀察是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的重要體征，尤其對(duì)于意識(shí)障礙的患者來(lái)說(shuō)，更為重要。瞳孔是病情變化的窗戶，觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射的敏感程度，對(duì)發(fā)現(xiàn)腦疝和判斷病情非常重要。急性期15-30分鐘觀察1次，連續(xù)觀察、前后對(duì)比，直至病情穩(wěn)定逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，并做好記錄。在臨床工作中，我們?cè)谟^察瞳孔改變的同時(shí)還應(yīng)注意了解瞳孔改變的發(fā)展過(guò)程?；颊叩囊庾R(shí)水平、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等改變，才能評(píng)價(jià)瞳孔改變的臨床意義。顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀

頭痛嘔吐視力障礙護(hù)理1、一般護(hù)理。臥位：取頭高位15-30度，以利顱腦靜脈回流；昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)。2、并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理*（1）肺部感染*（2）應(yīng)激性潰瘍*（3）壓瘡*（4）深靜脈血栓形成基礎(chǔ)護(hù)理：腦脊液鼻漏或耳漏的護(hù)理口腔護(hù)理昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺(jué)消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以抗生素液點(diǎn)眼。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。二便的護(hù)理病例：住院號(hào)：377506張某某，32歲，診斷：孕3產(chǎn)2孕40周+2

雙胎剖宮產(chǎn)二活嬰，重度子癇前期，輕度貧血，羊水過(guò)少。手術(shù)過(guò)程順利。20:30入ICU，入室后生命體征、SPO2均在正常范圍。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制輸液速度以每小時(shí)60ml。病情變化：22:00患者Bp140/103mmHg，SP0295%,遵醫(yī)囑予鹽酸拉貝洛爾100mg、硝苯地平緩釋片10mg口服?；颊邿o(wú)頭暈等不適。22:30患者SP0277%,HR122次/分

,R26次/分Bp160/114mmHg，MAP125mmHg,患者無(wú)頭暈、頭痛、無(wú)胸悶心悸等不適。調(diào)氧流量4L/分。22:32SPO2為78%，提高床頭至半臥位，改文丘氏面罩10L/分（氧濃度40%）。病情變化：22:33患者SP0290%HR122次/分

,R28次/分。22:35患者SP0283%,HR124次/分

,R25次/分Bp158/99mmHg，MAP110mmHg。22:37患者SP0281%,HR130次/分

,R26次/分呼叫產(chǎn)科醫(yī)師。22:38患者SP0280%,HR124次/分

,R30次/分產(chǎn)科醫(yī)師到場(chǎng),患者自覺(jué)有咳意,伴胸悶氣促。病情變化：22:43患者SP0270%HR130次/分

,R27次/分。Bp160/106mmHg，MAP118mmHg。產(chǎn)科二線醫(yī)師到場(chǎng)，患者咳嗽加劇，自覺(jué)氣急，胸悶氣促，有少許痰，不易咳出。22:45遵醫(yī)囑予嗎啡6mgiv。22:47呼叫值班護(hù)士長(zhǎng)。22:49值班護(hù)士長(zhǎng)到場(chǎng)。22:50患者尿量80ml，色偏黃，遵醫(yī)囑予速尿10mgiv。病情變化：22:56患者SP0278%，HR135次/分

,R28次/分，Bp170/110mmHg，MAP122mmHg。，患者咳嗽明顯加劇，自覺(jué)氣急，胸悶氣促，咳白色泡沫樣痰。22:57婦產(chǎn)科三線醫(yī)師到場(chǎng)。22:58患者SP0242%，HR138次/分

,R28次/分，Bp170/110mmHg，MAP140mmHg。，患者煩躁不安，嘴唇發(fā)紫，咳白色泡沫樣痰明顯，極度不配合治療。23:00患者SP0240%，HR132次/分

,R28次/分，Bp165/104mmHg，MAP116mmHg。，

遵醫(yī)囑予西地蘭0.4mgiv,速尿20mgiv。病情變化：23:03患者突然呼吸停止,意識(shí)不清,呼叫不應(yīng),口鼻腔溢出較多淡黃色液體聽(tīng)診心音消失,心電監(jiān)護(hù)顯示心跳停止,血壓測(cè)不出,判斷為心跳呼吸驟停。此時(shí)你將如何處置？即刻處理：胸外心臟按壓+氣管插管呼吸皮囊人工通氣+吸痰，呼叫全院搶救小組。腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復(fù)使用。床邊心電圖23:15患者SP0238%，HR73次/分

,R23次/分，Bp117/39mmHg，MAP52mmHg。停止胸外心臟按壓。23:20上呼吸機(jī)維持。心搏驟停類型（監(jiān)護(hù)）心室靜止心室顫動(dòng)心電機(jī)械分離（一）基礎(chǔ)生命支持BLS

PrimaryC-A-B-DC—

Circulation給予胸部按壓A—

Airway

打開(kāi)氣道B—

Breathing

給予正壓呼吸D—Defibrillation

評(píng)估是否VF/VT？是否需要電擊

判斷依據(jù)宜簡(jiǎn)突然意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失取聽(tīng)診器、聽(tīng)心音等待ECG檢查證明復(fù)蘇時(shí)開(kāi)放氣道的問(wèn)題方法①仰臥舉頜法—壓額抬顎（Headtilt）法②下顎突