護(hù)理安全用藥模板

護(hù)理安全用藥模板第1頁(yè)/共56頁(yè)2內(nèi)容一、臨床用藥咨詢(xún)二、臨床用藥監(jiān)護(hù)三、臨床用藥建議第2頁(yè)/共56頁(yè)3資料來(lái)源：《藥物咨詢(xún)登記表》HIS系統(tǒng)《中國(guó)國(guó)家處方集》

知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》……第3頁(yè)/共56頁(yè)4一、臨床用藥咨詢(xún)第4頁(yè)/共56頁(yè)5問(wèn)題1：脂肪乳+丙氨酰谷氨酰胺+多種微量元素+KCl？答：脂肪乳+丙氨酰谷氨酰胺：配伍穩(wěn)定性好脂肪乳+多種微量元素：多種微量元素含有多種金屬離子，若與脂肪乳配伍，可導(dǎo)致脂肪乳劑破裂，產(chǎn)生大脂滴，引起血管脂肪栓塞，屬配伍禁忌。多種微量元素+KCl：多種微量元素不可添加其他藥物，避免可能發(fā)生沉淀，宜單獨(dú)使用。第5頁(yè)/共56頁(yè)6問(wèn)題2：奧美拉唑晨服or睡前服更好？法莫替??？

答：質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類(lèi)）應(yīng)在晨起餐前半小時(shí)口服；H2受體阻斷劑（替丁類(lèi)）應(yīng)在睡前口服第6頁(yè)/共56頁(yè)7問(wèn)題3：骨二科一例擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的73歲女性患者，術(shù)前頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏，可選用哪種抗菌藥物預(yù)防感染？

答：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏者，可選用克林霉素（針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌）、氨曲南（針對(duì)革蘭陰性菌）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑術(shù)前0.5-2h第7頁(yè)/共56頁(yè)8問(wèn)題4：婦科一護(hù)士在用0.9%NS配制阿莫西林克拉維鉀后出現(xiàn)紅色，能否繼續(xù)使用？

答：阿莫西林與克拉維酸均含有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)，對(duì)光、熱、濕均不穩(wěn)定，在溶解、稀釋和輸注過(guò)程中盡可能避光。變色后不能使用。影響因素：溶媒、濃度、時(shí)間……第8頁(yè)/共56頁(yè)9二、臨床用藥監(jiān)護(hù)第9頁(yè)/共56頁(yè)10

（1）抗菌藥物過(guò)敏性休克，青霉素類(lèi)＞頭孢菌素類(lèi)雙硫侖樣反應(yīng)：胸悶氣短、面部潮紅、頭痛、惡心等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成呼吸抑制、心力衰竭甚至死亡可導(dǎo)致雙硫侖反應(yīng)的藥物：①頭孢菌素類(lèi)：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢氨芐等，其中頭孢哌酮最常見(jiàn)；②磺脲類(lèi)（格列）降血糖藥；③硝基咪唑類(lèi)：甲硝唑、替硝唑等；④其他：磺胺類(lèi)、呋喃唑酮、異煙肼等。雙硫侖（disulfiram）：是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不適，從而達(dá)到戒酒的目的。所以，雙硫侖樣反應(yīng)又稱(chēng)戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類(lèi)）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，首先在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)過(guò)“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進(jìn)一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有“甲硫四氮唑側(cè)鏈”，抑制了肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。雙硫侖樣反應(yīng)的表現(xiàn)：胸悶氣短、面部潮紅、頭痛、惡心等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成呼吸抑制、心力衰竭甚至死亡。

第10頁(yè)/共56頁(yè)11胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)：發(fā)生率約為3.6%--10.8%，主要表現(xiàn)為腹瀉。頭孢哌酮可引起上消化道出血。第11頁(yè)/共56頁(yè)12二重感染（Superinfection）：是指長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘機(jī)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象?？咕幬锏氖褂每芍戮焊淖儯鼓驮摲N抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。引起新感染的細(xì)菌可以是在正常情況下對(duì)身體無(wú)害的寄生菌，由于菌群改變，其他能抑制該菌生長(zhǎng)的無(wú)害菌為藥物所抑殺后轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒跃?，或者也可以是原發(fā)感染菌的耐藥菌株。注：對(duì)于老、幼、體弱、抵抗力低的患者，長(zhǎng)期使用抗菌藥物時(shí)警惕二重感染。第12頁(yè)/共56頁(yè)13圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用術(shù)前0.5-2h使用抗菌藥物預(yù)防,手術(shù)時(shí)間>3h、失血>1500ml術(shù)中追加，頭孢曲松鈉除外萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素：手術(shù)開(kāi)始前2h給藥萬(wàn)古每次靜滴要求要在一小時(shí)以上（否則很容易引起紅人綜合癥），克林給藥速度不能超過(guò)20mg/min宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5小時(shí)～1小時(shí)內(nèi)滴完。一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。第13頁(yè)/共56頁(yè)14

（2）祛痰劑+鎮(zhèn)咳劑祛痰劑：黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸泡騰片黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等

鎮(zhèn)咳劑：中樞性鎮(zhèn)咳藥：如福爾可定、可待因、噴托維林。

第14頁(yè)/共56頁(yè)15案例1：患兒，男，4歲診斷：慢性支氣管炎處方：氨溴索口腔崩解片+溴己新片重復(fù)用藥溴己新氨溴索氨溴索為溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物。能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)黏痰溶解，顯著降低痰粘度，增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。改善通氣功能和呼吸困難狀況。第15頁(yè)/共56頁(yè)16案例2：患兒，男，1歲診斷：肺炎處方：復(fù)方福爾可定口服液+氨溴索口服溶液

痰多患兒禁用中樞性鎮(zhèn)咳藥，因可抑制咳嗽反射，使大量痰液堵塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情?。?！所以，半昏迷、昏迷患者、小兒一般不適合使用中樞性鎮(zhèn)咳藥。第16頁(yè)/共56頁(yè)17（3）常見(jiàn)必須做皮試藥物第17頁(yè)/共56頁(yè)18第18頁(yè)/共56頁(yè)19青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試第19頁(yè)/共56頁(yè)20北京藥學(xué)會(huì)抗生素專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第20頁(yè)/共56頁(yè)21頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專(zhuān)家共識(shí)北京藥學(xué)會(huì)抗生素專(zhuān)業(yè)委員會(huì)一、使用青霉素類(lèi)抗菌藥物必須進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。原因是過(guò)敏反應(yīng)的抗原－主要決定簇－青霉噻唑決定簇與次要決定簇－青霉烯酸決定簇已非常明確。皮試符合率可達(dá)70%；皮試液的濃度與皮試方法均已規(guī)范。第21頁(yè)/共56頁(yè)22二、頭孢類(lèi)抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)世界上尚存在爭(zhēng)議，原因在于：引發(fā)頭孢類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)的半抗原—主要決定簇與次要決定簇尚不明確,可能有Cephalosporoyl（頭孢噻唑?；?、Cephalosporanyl和產(chǎn)品中的雜質(zhì)等;皮試符合率<30%；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一（國(guó)內(nèi)皮試液和國(guó)外皮試液的種類(lèi)、濃度和皮試液用量相差很大）。目前美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家不進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，而日本和北歐的一些國(guó)家仍規(guī)定進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。第22頁(yè)/共56頁(yè)23三、頭孢類(lèi)抗菌藥物是否需要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，在我國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)和參考書(shū)中現(xiàn)有多種描述，但中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì)編寫(xiě)的《臨床用藥須知》（2005年版）和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均未要求頭孢類(lèi)抗菌藥物做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。目前達(dá)成的共識(shí)是：如藥品說(shuō)明書(shū)明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說(shuō)明書(shū)上未明確規(guī)定，則需臨床根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。第23頁(yè)/共56頁(yè)24四、如果進(jìn)行頭孢類(lèi)抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類(lèi)抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。皮試液的濃度國(guó)、內(nèi)外的差距較大，國(guó)內(nèi)目前推薦的濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml。第24頁(yè)/共56頁(yè)25五、如果患者對(duì)青霉素類(lèi)嚴(yán)重過(guò)敏，應(yīng)禁用頭孢類(lèi)抗菌藥物；如果患者對(duì)青霉素類(lèi)一般過(guò)敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類(lèi)抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類(lèi)與一代頭孢的交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。第25頁(yè)/共56頁(yè)26六、頭孢類(lèi)抗菌藥物的產(chǎn)品質(zhì)量與臨床上發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)有相關(guān)性?，F(xiàn)已經(jīng)從頭孢噻肟等頭孢類(lèi)抗菌藥物中收集到了能引發(fā)動(dòng)物過(guò)敏反應(yīng)的基本無(wú)抗菌活性的高分子聚合物。說(shuō)明控制產(chǎn)品中高聚物的含量是質(zhì)量控制的關(guān)鍵之一。第26頁(yè)/共56頁(yè)27七、臨床使用頭孢類(lèi)抗菌藥物，必須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人藥物過(guò)敏史，不管是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，或皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陰性，在首次使用后的0.5-1小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。過(guò)敏反應(yīng)是難以預(yù)測(cè)的，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒(méi)有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。第27頁(yè)/共56頁(yè)28對(duì)國(guó)內(nèi)32家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果為：對(duì)所有頭孢菌素使用前先皮試的占56.2%，僅對(duì)青霉素過(guò)敏者使用頭孢菌素前皮試的占40.4%。在醫(yī)院不同病區(qū)中，以擬用頭孢菌素原液做皮試的占69.7%，以青霉素做皮試液的占12.0%。[1]而相當(dāng)多的醫(yī)院則以一種價(jià)格便宜的頭孢菌素皮試液替代所有頭孢菌素進(jìn)行皮試?！缎戮幩幬飳W(xué)》第15版對(duì)頭孢菌素皮試不作常規(guī)規(guī)定，但指出產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中有規(guī)定用前必須皮試的應(yīng)按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。中國(guó)藥典2010年版對(duì)頭孢菌素使用前是否皮試無(wú)說(shuō)明。[1]司延斌，趙志剛.對(duì)全國(guó)部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的調(diào)查與分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（2）：161-162.第28頁(yè)/共56頁(yè)29第29頁(yè)/共56頁(yè)30紫杉醇：紫杉醇是一種新的抗微管藥物，研究表明，紫杉醇對(duì)乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌等有明顯療效。由于紫杉醇難溶于水，須用聚氧乙基蓖麻油配制成注射劑，很容易導(dǎo)致組胺釋放或過(guò)敏。主要表現(xiàn)為Ⅰ型速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，血壓下降、呼吸不適或伴有支氣管痙攣，有蕁麻疹表現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)。過(guò)敏性反應(yīng)多發(fā)生在首次用藥后2～10分鐘內(nèi)，個(gè)別在用藥后2～12小時(shí)發(fā)生。提示我們病人每次使用紫杉醇時(shí)，都要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，做好搶救心理和物品準(zhǔn)備。第30頁(yè)/共56頁(yè)31利塞膦酸鈉第31頁(yè)/共56頁(yè)32利塞膦酸鈉：用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。注意事項(xiàng)：1.服藥后2小時(shí)內(nèi)，避免食用高鈣食品(例如牛奶或奶制品)以及服用補(bǔ)鈣劑或含鋁、鎂等的抗酸藥物。2.不宜與阿斯匹林或非甾體抗炎藥同服。3.重度腎功能損害者慎用本品。4.飲食中鈣、維生素D攝入不足者，應(yīng)加服這些藥品。5.勿嚼碎或吸吮本品。6.以下患者禁：已知對(duì)本品過(guò)敏者;低鈣血癥患者;30分鐘內(nèi)難以堅(jiān)持站立或端坐位者。警惕：食道炎、食管潰瘍或胃潰瘍??！第32頁(yè)/共56頁(yè)33（4）患者給藥時(shí)間時(shí)辰藥理學(xué)第33頁(yè)/共56頁(yè)34餐中、后第34頁(yè)/共56頁(yè)35駕駛員謹(jǐn)慎！第35頁(yè)/共56頁(yè)36（5）特殊劑型給藥第36頁(yè)/共56頁(yè)37第37頁(yè)/共56頁(yè)38泡騰片：是含有泡騰崩解劑的一種片劑。所謂泡騰崩解劑通常是有機(jī)酸和碳酸鈉、碳酸氫鈉（小蘇打）的混合物；泡騰片本身干燥不含水分，泡騰崩解劑中的兩種物質(zhì)未電離不能發(fā)生反應(yīng)；但當(dāng)泡騰片放入水中之后，兩種物質(zhì)發(fā)生酸堿反應(yīng)，產(chǎn)生大量二氧化碳，使片劑迅速崩解和融化，有時(shí)崩解產(chǎn)生的氣泡還會(huì)使藥片在水中上下翻滾，加速其崩解和融化。片劑崩解時(shí)產(chǎn)生的二氧化碳部分溶解于飲水中，使飲水喝入口中時(shí)有汽水般的美感。第38頁(yè)/共56頁(yè)39泡騰片的優(yōu)點(diǎn)：泡騰片劑崩解快速、服用方便、起效迅速。生物利用度高，能提高臨床療效。特別適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。經(jīng)過(guò)調(diào)味后的泡騰片，口味更佳，良藥不再苦口，使病人更樂(lè)于接受。由于崩解產(chǎn)生的大量泡沫增加了藥物與病變部位的直接接觸，更好地發(fā)揮其療效作用，所以泡騰片還用于陰道疾病等的防治用藥。第39頁(yè)/共56頁(yè)40第40頁(yè)/共56頁(yè)41緩釋劑：緩釋制劑是先將藥物制成小的顆粒，分作數(shù)份，少數(shù)不包衣為速釋部分，其它分別包上厚薄不同的衣為緩釋部分。取上述顆粒以一定比例混合，這樣各種藥物顆粒便像接力跑一樣持續(xù)發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的效果。優(yōu)點(diǎn)：控制藥物釋放速度，減少或避免血藥濃度的“峰谷”波動(dòng)，使藥物較平穩(wěn)地持續(xù)發(fā)揮療效。注：服用緩釋片劑或膠囊劑時(shí)需用水吞服，嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次使用。第41頁(yè)/共56頁(yè)42第42頁(yè)/共56頁(yè)43控釋制劑是通過(guò)控釋衣膜定時(shí)、定量、勻速地向外釋放藥物的一種劑型，使血藥濃度恒定，無(wú)“峰谷”現(xiàn)象，從而更好地發(fā)揮療效。優(yōu)點(diǎn)：既可減少用藥次數(shù)，又可提高、延長(zhǎng)療效，并降低副反應(yīng)。注：服用控釋片劑時(shí)需用水吞服，嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次使用。第43頁(yè)/共56頁(yè)44（6）藥品保管1.注意藥品的存放避光、干燥、密封、陰涼處，不要放在潮濕、高溫和陽(yáng)光直射的地方；內(nèi)用藥與外用藥不要混放；中藥材不宜放在冰箱中貯存；第44頁(yè)/共56頁(yè)45避光保存、避光輸液的藥品第45頁(yè)/共56頁(yè)46第46頁(yè)/共56頁(yè)47遮（避）光貯存藥品目錄（24種）藥品名稱(chēng)藥品名稱(chēng)藥品名稱(chēng)氨茶堿注射液尼莫地平注射液注射用硝普鈉氟尿嘧啶注射液注射用腺苷鈷胺地西泮注射液維生素C注射液乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液碘海醇注射液維生素K1注射液左氧氟沙星氯化鈉注射液碘化油注射液多種微量元素注射液(Ⅱ)鹽酸左氧氟沙星注射液碘克沙醇注射液氫化可的松注射液鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液釓噴酸葡胺注射液鹽酸腎上腺素注射液鹽酸異丙腎上腺素注射液復(fù)方泛影葡胺注射液重酒石酸去甲腎上腺素注射液硝酸甘油注射液碘佛醇注射液第47頁(yè)/共56頁(yè)48靜脈滴注遮（避）光藥品目錄（32種）藥品名稱(chēng)藥品名稱(chēng)藥品名稱(chēng)注射用鹽酸阿糖胞苷注射用絲裂霉素注射用硝普鈉注射用鹽酸表柔比星紫杉醇注射液地西泮注射液注射用達(dá)卡巴嗪注射用紫杉醇脂質(zhì)體甲鈷銨注射液注射用鹽酸多柔比星鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液維生素K1注射液氟尿嘧啶注射液順鉑注射液尼莫地平注射液高三尖杉酯堿注射液酚磺乙胺注射液硝酸甘油注射液注射用環(huán)磷酰胺乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液注射用腺苷鈷胺注射用甲氨蝶呤硫辛酸注射液鹽酸左氧氟沙星注射液卡鉑注射液鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液氨茶堿注射液注射用兩性霉素B注射用水溶性維生素