臨床神經(jīng)病學(xué)課件：7-1 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動傷

2014.05.13SportsInjuryoftheKneeSportsDynamicstability----tendonandtendonmembraneStaticstability----ligamentAnatomyforKneeStabilityMechanismofCartilageNutritionCartilageNutrition---synovialfluidNutritionMechanism-----diffusionextrusiondecompressionCartilage-----nobloodvessel表層中層深層鈣化層（潮線）MeniscusinjuryACLinjuryMCLInjury股骨內(nèi)顆股骨外顆脛骨內(nèi)顆脛骨外顆內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板Meniscusinjury

---解剖基礎(chǔ)FunctionofMeniscusinjury

增大接觸面積，受力均勻分布緩沖震蕩穩(wěn)定關(guān)節(jié)MechanismofMeniscusinjury

-------屈膝位旋轉(zhuǎn)應(yīng)力屈膝、脛骨固定、股骨突然內(nèi)旋

----內(nèi)側(cè)半月板后角or外側(cè)半月板前角屈膝、脛骨固定、股骨突然外旋

---內(nèi)側(cè)半月板前角or外側(cè)半月板后角內(nèi)側(cè)半月板與MCL相連，活動度小外側(cè)半月板不與MCL相連，活動度大外側(cè)盤狀半月板多發(fā)，占35%-50%。部位：體部撕裂，前角撕裂，后角撕裂TypesofMeniscusinjury縱裂桶柄狀撕裂橫裂斜裂水平裂邊緣撕脫形態(tài)：DiagnosisofMeniscusinjuryHistory---青壯年、運(yùn)動員/礦工高發(fā)、多有關(guān)節(jié)扭傷史Symptom---關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、腫脹、打軟腿等Sign---壓痛、股四頭肌萎縮麥?zhǔn)显囼?yàn)(McMurraytest）研磨試驗(yàn)(apleytest）Equipment---X線平片

X線造影

MRI

關(guān)節(jié)鏡Memurraytest膝屈曲、內(nèi)翻、內(nèi)旋-----疼痛內(nèi)側(cè)半月板半月板斷裂有効異常所見無し內(nèi)側(cè)半月板損傷大腿骨內(nèi)顆內(nèi)側(cè)半月后角斷裂R.MMtearR.MMtearR.LMtearR.LMtear(1)(1)(2)(2)L.LMflaptearR.MMR.MMLMLMedgetearTreatmentofMeniscusinjuryNon-operative----休息、制動、股四頭肌鍛煉

指征：癥狀輕微的撕裂，血運(yùn)區(qū)的縱裂。主要用于損傷急性期OperationIndication：交鎖、疼痛、肌萎縮嚴(yán)重者，保守治療無效者。Operationprinciple：在保證穩(wěn)定光滑的半月板邊緣的原則下，盡量多保留半月板組織。關(guān)節(jié)鏡下行半月板修整術(shù)，半月板縫合術(shù)，半月板部分切除術(shù)，全切術(shù)。

半月板縱裂鏡視下rasping一年后後角縦裂斷裂部癒合半月板修整術(shù)內(nèi)側(cè)関節(jié)部分切除術(shù)半月板縫合半月板同種異體移植前交叉靱帯損傷（ACLInjury)InjuryofAnteriorCruciateLigament

FunctionalAnatomyofACL限制作用---阻止脛骨過分前移阻止脛骨過分旋轉(zhuǎn)阻止膝過伸制導(dǎo)作用---引導(dǎo)伸膝時引導(dǎo)脛骨外旋引導(dǎo)屈膝時引導(dǎo)脛骨內(nèi)旋引導(dǎo)股骨脛骨的滑動滾動ACL損傷多于PCL損傷MechanismofACLInjury---膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力過伸或強(qiáng)力外展的結(jié)果常合并其他韌帶損傷

---合并ML占74%

合并PCL占16%

DiagnosisofACLInjuryHistory----外傷史，關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂聲，Symptom----傷后關(guān)節(jié)劇疼，迅速腫脹Sign----望：關(guān)節(jié)腫脹

觸：積血(浮髕試驗(yàn)陽性）

動：功能障礙

量：股四頭肌萎縮

專有體征：前抽屜試驗(yàn)

Lachman試驗(yàn)Equipment----X線片，MRI，關(guān)節(jié)鏡

診斷手法前抽屜試驗(yàn)后抽屜試驗(yàn)前交叉靱帯后交叉靱帯診斷手法：Lachmantestneutral前移動脛骨前移增加------前交叉靱帯松弛或斷裂脛骨前移增加------前交叉靱帯松弛或斷裂NormalKnee（左、MRI像）冠狀斷像矢狀斷像（外側(cè)）矢狀斷像（中央）內(nèi)側(cè)側(cè)副靱帯內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板膝蓋靱帯半月板前節(jié)半月板後節(jié)ACLPCL膝蓋下脂肪體ACLInjury

；MRI所見（矢狀面）正常靱帯走行明晰靱帯全體膨化靱帯斷裂明確ACLInjury正常急性期：mop-endtear急性期：撕脫骨折慢性期：靱帯松弛慢性期：靱帯消失

ACL合併損傷急性期損傷大腿骨內(nèi)顆軟骨損傷慢性期損傷內(nèi)側(cè)半月?lián)p傷外側(cè)半月?lián)p傷TreatmentofACLinjuryNon-Operation

指征:單純ACL斷裂或不全斷裂方法：長腿管形石膏屈膝30度固定6周股四頭肌功能鍛煉Indicationofoperation(Arthroscopy)：伴有半月板破裂者脛骨止點(diǎn)撕脫骨折閉合不能復(fù)位者合并內(nèi)側(cè)韌帶損傷，PCL斷裂或外側(cè)韌帶損傷

---膝前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)明顯不穩(wěn)，或內(nèi)外翻異?；顒印ｊP(guān)節(jié)鏡下ACL損傷的手術(shù)治療ACL止點(diǎn)撕脫----直接縫合ACL斷裂----重建reconstruction重建材料----自體肌腱、同種異體肌腱、人工韌帶自體髕腱中1/3自體半腱肌、股薄肌最常應(yīng)用例1；ACL止點(diǎn)撕脫正面像側(cè)面像擴(kuò)大像剝離骨片上浮冠狀面矢狀面骨折骨片ACL付著例1；ACL止點(diǎn)撕脫骨折面內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)関節(jié)面ACL正常？骨折線靱帯付著部存在牽引ACL骨片上浮例1；ACL止點(diǎn)撕脫例1；ACL止點(diǎn)撕脫1234例1；ACL止點(diǎn)撕脫重建髕腱中1/3取材重建GoldStandardACL再建術(shù)---半腱肌、股薄肌1.腱采取人工靱帯多重折ACL再建術(shù)---再建靱帯導(dǎo)入ACL弛緩鏡視下切除骨孔作成再建靱帯導(dǎo)入術(shù)後X線像固定用固定用stapleACL再建術(shù)---術(shù)後経過術(shù)直後術(shù)後一年MRI所見再建靱帯顯露滑膜被覆血運(yùn)良好靱帯清晰描出膝內(nèi)側(cè)副靱帯損傷（MCLInjury)

InjuryofMedialCollateralLigamentFunctionalAnatomyofMCL內(nèi)側(cè)穩(wěn)定復(fù)合前層：MCL----抵抗屈膝30度的外翻應(yīng)力深層：后斜韌帶----抵抗伸膝0度的外翻應(yīng)力外側(cè)穩(wěn)定復(fù)合髂脛束，股二頭肌腱，腘肌，LCLMCLInjuryMCL損傷機(jī)制---輕度屈膝，小腿強(qiáng)力外展創(chuàng)傷分類---部分?jǐn)嗔?，完全斷裂合并半月板損傷合并交叉韌帶損傷診斷----膝內(nèi)側(cè)壓痛

外翻應(yīng)力試驗(yàn)-----膝內(nèi)側(cè)痛

應(yīng)力X線片

MRI畫像診斷(1)；外反應(yīng)力下neutral內(nèi)側(cè)関節(jié)裂隙開大＝內(nèi)側(cè)側(cè)副靱帯損傷外反應(yīng)力MCLInjury

；MRI所見（左、冠狀斷）正常內(nèi)側(cè)側(cè)副靱帯損傷應(yīng)力X-PMCLInjury

；鏡視所見MCL損傷正常內(nèi)側(cè)側(cè)副靱帯損傷正常體位下應(yīng)力下內(nèi)側(cè)関節(jié)裂隙開大TreatmentprincipalofMCLInjury新鮮損傷

部分?jǐn)嗔?---屈膝20-30度，前后石膏托固定6周完全斷裂----必須修補(bǔ)陳舊損傷

靜力修補(bǔ)---股薄肌腱修補(bǔ)

MCL移位縫合動力修補(bǔ)---我足腱膜移位術(shù)TreatmentprincipalofMCLInjury

MeniscusInjuryAnteriorcruciateLigamentInjuryMedialcollateralLigamentInjurySummaryPBL患者，男，24歲，大學(xué)生。主因“跑步上籃過程中摔倒，右側(cè)膝關(guān)節(jié)劇疼半小時”就診?；颊甙胄r前在打籃球上籃過程中受到對方阻絆而摔倒，當(dāng)時右膝先著地，患者自訴受傷當(dāng)時關(guān)節(jié)內(nèi)有“嘭”的響聲，隨即關(guān)節(jié)劇痛，并快速腫脹。被別人扶起后患膝不能屈伸，患肢不敢撐地,遂來就診。病例如果你作為接診的大夫

腦海中首先會想到什么？該患者的膝關(guān)節(jié)損傷會損傷那些結(jié)構(gòu)？膝關(guān)節(jié)的大體解剖結(jié)構(gòu)你作為接診的大夫接下來會問什么？

該關(guān)節(jié)既往的受傷史傷前活動情況受傷姿勢你作為接診的大夫會做什么？查體輔助檢查診斷你作為接診的大夫查體：

望：觸：動：量：專有體征查體

望：觸：動：量：專有體征腫脹查體

望：觸：動：量：專有體征腫、淤血望：觸：動：量：專有體征查體觸疼、壓痛、浮髕試驗(yàn)（+）查體

望：觸：動：抗拒活動量：專有體征查體

望：觸：動：量：關(guān)節(jié)周徑專有體征查體：

望：觸：動：量：專有體征前抽屜試驗(yàn)后抽屜試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)外翻應(yīng)力試驗(yàn)McMurray試驗(yàn)Apley研磨試驗(yàn)墜落實(shí)驗(yàn)外翻應(yīng)力位像neutral外翻應(yīng)力查體：

望：腫脹觸：壓痛，浮髕（+）動：抗拒屈伸量：關(guān)節(jié)周徑前抽屜試驗(yàn)（+）后抽屜試驗(yàn)（+）Lachman試驗(yàn)（+）內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）外翻應(yīng)力試驗(yàn)（+）McMurray試驗(yàn)（+）Apley研磨試驗(yàn)（+）專有體征查體：

望：腫脹觸：壓痛，浮髕（+）動：抗拒屈伸量：關(guān)節(jié)周徑前抽屜試驗(yàn)（+）Lachman試驗(yàn)（+）后抽屜試驗(yàn)（+）內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）外翻應(yīng)力試驗(yàn)（+）McMurray試驗(yàn)（+）Apley研磨試驗(yàn)（+）專有體征ACL損傷MCL損傷關(guān)節(jié)積液PCL損傷半月板損傷初步診斷正常靱帯走行明晰MRI（左、冠狀斷）正常應(yīng)力X-P內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

怎樣驗(yàn)證你的初步診斷？病史癥狀體征輔助檢查關(guān)節(jié)積液前交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)半月板損傷該患者的診斷治療原則制動冷敷保守治療關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手