檢驗標(biāo)本的收集及異常結(jié)果的

檢驗標(biāo)本的收集及異常結(jié)果的第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五一、前言<clinicachimicaActa>報道：由于檢驗因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占醫(yī)院所有糾紛的24.1％！檢驗科與所有的臨床科室都有密切的關(guān)系。第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五一、前言實驗室的任務(wù)是為了臨床醫(yī)生及患者提供所需要的各種體液檢測結(jié)果。醫(yī)學(xué)檢驗的質(zhì)量是盡最大可能滿足臨床所確定的要求；為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；向臨床提供及時、準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果。第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五臨床檢驗特點？臨床檢驗標(biāo)本特點？

唯一性第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)學(xué)實驗室medicalIaboratory臨床實驗室clinicalIaboratory

（ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室-質(zhì)量和能力的具體要求）

對取自人體的材料，出于為診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估健康的目的，進(jìn)行生物、微生物、免疫、免疫組化、血液、生物物理、細(xì)胞、病理或其他檢驗的實驗室第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五為使人們確信某一產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量能滿足規(guī)定的質(zhì)量要求所必需的計劃、有系統(tǒng)的全部活動稱為質(zhì)量保證。實驗室和醫(yī)院各有關(guān)科室必須相互配合，為控制可能出現(xiàn)的各種誤差和錯誤，采取各種行政和技術(shù)上的措施和方法。第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五全面質(zhì)量管理

分析前分析中分析后第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五有文獻(xiàn)報告，錯誤更常發(fā)生在檢測前和檢測后

由于分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的46-68.2％由于分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的18.5-47％分析中產(chǎn)生的誤差只占總誤差的15％左右。在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中，必須以患者的需求和滿意度為中心，盡量減少檢測前和檢測后的誤差，以確保實驗室服務(wù)的整體質(zhì)量水平。第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五二、分析前質(zhì)量保證第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五①標(biāo)本采集

正確選擇檢驗項目與患者準(zhǔn)備

臨床醫(yī)師根據(jù)病情需要,發(fā)病時間與檢驗項目的關(guān)系,生理因素對檢驗項目的影響,治療對結(jié)果的影響等正確選擇檢驗項目;護(hù)士核對患者、標(biāo)本容器和化驗單是否一致，患者做好相應(yīng)準(zhǔn)備。采集時間：空腹、隨時、指定時間㈠飲食對標(biāo)本采集的影響：多數(shù)血液生化檢驗應(yīng)禁食12小時，飲食后升高的血液指標(biāo)有：TC、BS、Ca、TP、BIL、UA、LDH、ALP、AST。空腹時間超過16小時，血清ALB、C3、BS、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量下降。第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五②生理因素對標(biāo)本采集時間的影響：

日周期：WBC早晨較低下午較高；ACTH及皮質(zhì)醇分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；Fe和BIL清晨最高；Ca中午最低；生長激素入睡后短時間達(dá)高峰，而皮質(zhì)醇濃度最低。月周期：性激素變化最明顯；女性CHO經(jīng)前最高，排卵期最低。血清蛋白在排卵期降低。

其他：血液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前采血。第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五③體力活動對結(jié)果的影響

輕度活動：可引起B(yǎng)S升高，繼而皮質(zhì)醇胰島素上升；與肌肉活動有關(guān)的酶如CK、LD、AST等都有不同程度的升高，以CK最明顯。激烈運動或長時間持續(xù)運動；可使WBC、CREA、及乳酸增高，碳酸氫根減少。

安靜狀態(tài)或正?；顒訝顟B(tài)下收集標(biāo)本第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五④藥物影響藥物對血、尿中成分的影響十分復(fù)雜。

ACTH、膽鹽、氯丙嗪可使CHO升高；肝素、甲狀腺素使CHO降低。藥物本身對化學(xué)反應(yīng)的干擾：抗壞血酸可干擾Trinder反應(yīng)，使酶法測定GLU、CHO、TG等結(jié)果偏低，而使尿糖班氏法呈假陽性。左旋多巴使CREA，AST結(jié)果升高，而在尿中使葡萄糖酶法測定結(jié)果偏低，大劑量青霉素使血AST、CK、CREA、TP升高，而ALB、BIL降低。停服藥物：解釋結(jié)果時考慮藥物影響第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五3、采血體位采血體位的影響：當(dāng)人體從臥位到站立或坐位時會導(dǎo)致液體從血管內(nèi)向組織間隙擴散12％，使血液中細(xì)胞或大分子物質(zhì)濃度增加。因此站位時TP、ALB、TG、CHO、ALP、ALT、Fe等可上升5％，從站位變?yōu)榕P位時和蛋白結(jié)合的物質(zhì)及高分子量物質(zhì)變化較大，兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在15-30分鐘內(nèi)可增加數(shù)倍。采集標(biāo)本必須以保證質(zhì)量為前提第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五4.止血帶的使用：壓迫超過1min—局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同時被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿大分子物質(zhì)如TP、ALB可增加5％-7％，超過3min—BIL、CHO、AST、ALP等增加5％以上。5.標(biāo)本容器必須符合要求。標(biāo)本量必須盡可能準(zhǔn)確，標(biāo)本采集順序應(yīng)正確，采血后要充分混勻，在靜脈輸液時不要在同側(cè)肢體采血，應(yīng)在對側(cè)采血。6.避免溶血采集標(biāo)本之前必須了解不同檢驗項目的不同要求第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（二）標(biāo)本運送和保存

原則：采集標(biāo)本后立即送實驗室檢測，否則應(yīng)根據(jù)不同實驗采取不同保護(hù)措施?！鲅獨夥治觯簢?yán)密封閉防止接觸空氣■血氨測定：冷藏以抑制細(xì)胞代謝。■精液標(biāo)本、阿米巴檢查、滴蟲檢查，保溫送檢?！鲅簶?biāo)本不能及時測定應(yīng)分離血清（漿），冰箱保存。■運送標(biāo)本由工作人員負(fù)責(zé)，注意安全。第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（三）標(biāo)本的及時分離與檢測

原則：收到標(biāo)本后盡快分離與檢測?！龇胖脮r間對結(jié)果的影響因檢測項目不同而異，也與保存條件有關(guān)?！隼翰患臃c又未分離血清的樣本中的GLU將以每小時7％的速度分解。有些酶的活性在室溫下不穩(wěn)定，必須保存在4℃冰箱：ALT、AST、CK、ACP等。但是LDH存放冰箱冰箱可使四個亞基解聚，使活性明顯下降，相反放在室溫24h仍穩(wěn)定。第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五三、分析中質(zhì)量保證第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五三、分析中質(zhì)量保證■1、選擇合適的檢驗方法■2、做好室內(nèi)質(zhì)量控制■3、參加室間質(zhì)量評價第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五臨床檢驗分析過程質(zhì)量控制發(fā)展迅速（1）廠商發(fā)展了相似于患者標(biāo)本的穩(wěn)定控制品（2）對質(zhì)量控制方法的性能特征有更深理解，精心設(shè)計了多規(guī)則方法去評估和解釋控制數(shù)據(jù)。（3）提出了高效率的質(zhì)量控制概念。（4）計算機的廣泛應(yīng)用推動了質(zhì)量控制技術(shù)的發(fā)展。第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五室內(nèi)質(zhì)量控制

(internalqualitycontrol,IQC)指在一個實驗室內(nèi)部對所有影響質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)控制。目的是控制本實驗室常規(guī)工作的精密度，提高常規(guī)工作前后的一致性。第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五室內(nèi)質(zhì)控的目的檢測、控制本室測定工作的精密度：檢測其準(zhǔn)確度的改變；提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性。目標(biāo)：保證每個患者樣本測定結(jié)果的可靠性。

第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五3、室間質(zhì)量評價

室間質(zhì)量評價（externalqualityassessment,EQA）是指多家實驗室分析同一標(biāo)本，由外部獨立機構(gòu)收集、分析和反饋實驗室檢測結(jié)果，評定實驗室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察實驗的準(zhǔn)確性和一致性，使各實驗室分析結(jié)果之間具有可比性。也稱能力比對實驗（proficiencytesting,PT）。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五室間質(zhì)量評價■目的：相互校正各參與實驗室測定結(jié)果的準(zhǔn)確性，要求保持在臨床所能接受的誤差范圍，從而使參加活動的實驗室之間結(jié)果有可比性，關(guān)注的是檢驗操作整體狀態(tài)?！鼋柚獠苛α窟M(jìn)行的回顧性檢查，不能控制實驗室每天發(fā)出的報告。更不能代替室內(nèi)質(zhì)量控制。第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五■也稱為能力驗證實驗（proficiencytesting,PT）■PT可以回答兩方面的問題：1、比較本實驗室與使用同一方法的其它實驗室的結(jié)果差異：2、與做同一實驗但使用不同方法的實驗室結(jié)果進(jìn)行比較?！鯬T最大的作用是提供一個外部的工具，使操作者可以發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控難以發(fā)現(xiàn)的偏差或系統(tǒng)誤差。第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五四、分析后質(zhì)量控制在我們檢驗科，每個工作人員會例常小心檢閱每份檢驗報告，以確定不會把錯誤的報告送出實驗室。包括檢查病人姓名，性別，標(biāo)本號碼，采集時間，和病人所在科室等等，看是否有錯誤，并且把患者最新的檢查結(jié)果和上次的檢查結(jié)果作比較，查看兩次分析的差距是否合理。同時檢查電腦打印的報告是否清晰。第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五

在審核報告時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)以下的錯誤：■申請的檢驗項目與實際檢驗項目不符；■病人姓名和標(biāo)本不符的錯誤；■標(biāo)本類型和實際不符的錯誤；■在短時間內(nèi)，重復(fù)申請同樣檢驗項目；■計算錯誤■患者血液被靜脈輸液稀釋或污染■在分析時，受細(xì)微的纖維凝塊干擾■用不適當(dāng)?shù)臉颖静杉嚬?；等?/p>

第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五微生物檢驗的質(zhì)量保證質(zhì)量保證微生物檢驗是一個多步驟的綜合分析過程，涉及試劑、培養(yǎng)基、設(shè)備和信息資源，以及人員、技術(shù)和專業(yè)知識。第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本的采標(biāo)本鏡檢、結(jié)果叛讀、解集、處理→培養(yǎng)、鑒定→釋及報告和運送及藥敏試驗第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五

如何確保微生物學(xué)檢驗的質(zhì)量，為臨床提供有價值的信息？第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五全面質(zhì)量管理

■分析前■分析中■分析后第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五一、分析前的質(zhì)量保證

■病人準(zhǔn)備■標(biāo)本的采集、運送和處理第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五垃圾的標(biāo)本，垃圾的結(jié)果！“正確的微生物學(xué)檢驗始自正確的標(biāo)本采集。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗醫(yī)師都必須通曉其要領(lǐng)。”第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本采集手冊患者準(zhǔn)備不同部位標(biāo)本的采集方法標(biāo)本運送要求延遲運送時標(biāo)本的貯藏方法安全運送標(biāo)本的方法標(biāo)本接收第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本的接收標(biāo)本接收：制定并執(zhí)行標(biāo)本接收或拒收標(biāo)準(zhǔn)，包括合適的標(biāo)本類型、標(biāo)本量、運送條件、預(yù)防拭子干燥、運送培養(yǎng)基等。缺乏正確標(biāo)識的標(biāo)本，一般不接收或處理。若被檢測物質(zhì)不穩(wěn)定，并且標(biāo)本不可替代或很重要，可以先處理，特申請醫(yī)師或標(biāo)本采集者識別并確認(rèn)后，再發(fā)送報告。第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本采集基本原則１、及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查２、在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本３、采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作４、采樣后立即送檢５、采取適量標(biāo)本６、送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康模?、注意生物安全?1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本的保存及運送基本原則需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測的所有標(biāo)本，標(biāo)本采集后應(yīng)該立即送檢。量少標(biāo)本采集后的１５－３０分鐘內(nèi)送檢。若有延遲也應(yīng)２小時內(nèi)送到實驗室。第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本的保存及運送基本原則若不能及時送檢，標(biāo)本應(yīng)置于一定環(huán)境中保存，如支氣管洗液、痰、尿等標(biāo)本應(yīng)保存在４℃環(huán)境中。通常用于細(xì)菌學(xué)檢驗的標(biāo)本在４℃下存放不要超過２４小時，而病毒檢測的標(biāo)本可于４℃存放２－３天。厭氧性標(biāo)本應(yīng)放在專門的運送瓶或試管內(nèi)運送，有時可直接用抽取標(biāo)本的注射器運送。應(yīng)室溫保存，不能冷藏或冷凍。第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五特別注意１、不要以天然的棉花及木棍制成的拭子采集標(biāo)本２、若懷疑標(biāo)本中有對環(huán)境敏感的微生物，如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等應(yīng)保溫并立即送檢３、腦脊液、血液、生殖道、眼、內(nèi)耳分泌物標(biāo)本絕不可冷藏。第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（一）呼吸道標(biāo)本第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五痰標(biāo)本的正確采集時間：清晨指導(dǎo)：醫(yī)生或護(hù)士方法：漱口三遍，深咳（以取得下呼吸道標(biāo)本，而不是唾液及鼻咽部的分泌物）容器：無菌量：＞１ml（分枝桿菌培養(yǎng)和染色＞５ml）

另：霧化吸痰，支纖鏡，支氣管毛刷，嬰幼兒胃管，小兒用壓舌板刺激咳嗽并用拭子采取。第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五小兒取痰法

用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢；幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰注意：對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗標(biāo)本時必須注意生物安全防護(hù)。第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五盡快（＜2h）送至實驗室。如不能及時送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4（疑為肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌感染時不能冷藏），但放置時間不超過24h。被口咽部菌群污染的標(biāo)本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五痰培養(yǎng)的拒收沒有標(biāo)簽或貼錯標(biāo)簽運送容器選擇不當(dāng)或有滲漏光學(xué)顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯痰標(biāo)本呈水樣或唾液狀鱗狀上皮細(xì)胞大于25個，白細(xì)胞小于10個第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（二）尿液1、采集時間：應(yīng)采集早晨第一次的尿2、采集中段尿：用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗3、留置導(dǎo)尿管的患者：更換新管時或?qū)蚬艽┐獭?、做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)膀胱穿刺采集尿5、量：5－10ml第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五(三)分泌物1、開放性病灶：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶，應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位正反組織送檢。2、閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫采用穿刺或引流的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的解讀一定要注意

正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期五（四）血液

血液培養(yǎng)的價值遠(yuǎn)勝過痰，分泌物等開放性部位標(biāo)本對臨床的指導(dǎo)意義！第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期