農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問題和對策思考

農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問題和對策思考農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問題和對策思索

1農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的主要困難

一是熟悉難統(tǒng)一。合作醫(yī)療的參與對象是農(nóng)夫，農(nóng)夫?qū)献麽t(yī)療的熟悉和接受程度至關(guān)重要。在農(nóng)村經(jīng)濟條件還不富裕的地區(qū)，農(nóng)夫盼望有合作醫(yī)療，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠熟悉，沒有一種固定的醫(yī)療消費投入意識，在一些因管理不善，合作醫(yī)療消失過反復(fù)的地區(qū)，農(nóng)夫還簡單對合作醫(yī)療的作用產(chǎn)生誤會。合作醫(yī)療的組織發(fā)動主要靠鄉(xiāng)、村基層領(lǐng)導(dǎo)干部，他們對合作醫(yī)療的熟悉和支持程度往往打算了能否辦成和鞏固與否。舉辦合作醫(yī)療不加引導(dǎo)，完全靠農(nóng)夫自發(fā)形成是不現(xiàn)實的，需要一個有效的組織機構(gòu)來實施。在宏觀政策不寬松的狀況下，假如他們面對困難退縮不前，有怕“麻煩”的思想，合作醫(yī)療是很難實施的。鄉(xiāng)村衛(wèi)生氣構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)者，他們對合作醫(yī)療態(tài)度直接影響著合作醫(yī)療的操作和運轉(zhuǎn)，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生對合作醫(yī)療的支持程度特別重要，在一些不能很好落實鄉(xiāng)村醫(yī)生酬勞，村醫(yī)酬勞單純靠業(yè)務(wù)收入解決的地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對合作醫(yī)療的消極抵觸心情就比較嚴峻。

二是資金難籌集。無論現(xiàn)在，還是將來，國家因財力所限不行能對農(nóng)村合作醫(yī)療有很大的投入，更不行能把農(nóng)夫的醫(yī)療問題全部包下來。隨著農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)營機制轉(zhuǎn)換，集體經(jīng)濟的支持水平也很有限。合作醫(yī)療經(jīng)費除了一部分可來源于政策允許的已列入村提留公益金范圍外，其余大部分必定是以農(nóng)夫群眾個人交納為主。然而廣闊農(nóng)夫是現(xiàn)實主義者，他們歡迎合作醫(yī)療制度，但涉及到交納費用時，又往往是有選擇的接受，從個體內(nèi)在的需要動身，年老多病的情愿參與。片面理解遵照“自愿”的原則舉辦合作醫(yī)療，是無法體現(xiàn)出互助共濟精神的。1998年6月4日，國務(wù)院發(fā)布的《糧食收購條例》，再次重申“不得在糧食收購現(xiàn)場坐收統(tǒng)籌款、提留款及其他任何稅費”，實行戶繳戶結(jié)方法，更是加大了合作醫(yī)療經(jīng)費籌集難度。客觀的經(jīng)濟進展水平，過多的農(nóng)夫負擔(dān)項目，制約了農(nóng)村合作醫(yī)療進展，使得合作醫(yī)療資金的籌集始終很難形成一種有效的機制，從而打算了合作醫(yī)療資金收集的分散性，參與對象的波動性和工作的反復(fù)性。

三是政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫(yī)療建設(shè)，在眾多決議、會議中強調(diào)要樂觀進展和完善合作醫(yī)療，也特地轉(zhuǎn)發(fā)過衛(wèi)生部等部門的文件，提出了加強合作醫(yī)療工作的看法，要求進一步深化對合作醫(yī)療重要性的熟悉，本著“自愿、適度、受益”的原則舉辦合作醫(yī)療，這是在當前形勢下舉辦合作醫(yī)療的'基本方針。但是，一般性的文件和會議要求，缺乏法律約束力，很簡單與有關(guān)政策發(fā)生沖撞，由于沒有硬性政策支撐，盡管衛(wèi)生部門克服了諸多困難，做了大量工作，但還是很簡單反復(fù)。由于國家還沒有把合作醫(yī)療納入強制實施的法律范疇，合作醫(yī)療的法律地位不能得到確認，因而在部門熟悉上有時難以取得共識。在舉辦形式上，難以擺脫在低水平、低層次上運行。然而，國家對城市職工醫(yī)療制度改革非常重視，即將以行政法規(guī)的形式加以推行，這無疑促使了城市基本醫(yī)療保障制度的建立。

從合作醫(yī)療運行狀況看，往往依靠于行政干預(yù)。為了統(tǒng)一思想，加大工作力度，很多地方都把這項工作作為“一把手”工程，實行簽訂責(zé)任書的形式，與有關(guān)人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參加合作醫(yī)療的組織發(fā)動和實施，但是這種行政措施是不行靠的，一旦宏觀政策有所變化，或受到一個地方中心工作的影響，合作醫(yī)療就很難再作為一項重要工作來抓，就會處于滑坡解體的境地。我省一些縣鄉(xiāng)一屆政府換屆，干部的熟悉和重視程度發(fā)生變化，合作醫(yī)療掩蓋面就會受到程度不同的影響。

四是管理難規(guī)范。長期以來，合作醫(yī)療在總體進展思路上沒有主導(dǎo)模式，在全國范圍內(nèi)始終未能形成各個方面都能接受、經(jīng)濟可行、可廣泛推廣的合作醫(yī)療模式。各地目前的合作醫(yī)療由于過多地強調(diào)因地制宜，因而在舉辦形式上多種多樣，給管理、操作、推廣上都帶來困難。我省一些地方，為了加快合作醫(yī)療建設(shè)步伐，雖然也實行多種措施推動合作醫(yī)療，但由于缺乏技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，在本底資料不清的狀況下，自行摸索選擇合作醫(yī)療模式，試行后消失了反復(fù)，反而簡單挫傷基層干部和群眾的樂觀性。由于形式多樣，實際上是放任自流，宏觀上無法對合作醫(yī)療籌資、補償結(jié)算、監(jiān)督管理等主要環(huán)節(jié)進行規(guī)范，不能體現(xiàn)出合作醫(yī)療要解決的重點內(nèi)容?？恳粋€鄉(xiāng)、一個縣自行摸索出來的合作醫(yī)療，管理水平低，管理方法簡潔，沒有權(quán)威性，達不到科學(xué)管理的要求，同時監(jiān)督服務(wù)體系也不配套，醫(yī)療機構(gòu)、參保者、合作醫(yī)療管理組織三方?jīng)]有制約，造成診療服務(wù)不規(guī)范、參保者總想撈回交出的錢，管理不嚴格，合作醫(yī)療費用超支，使合作醫(yī)療的良性運行機制很難形成。

2改革、進展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的對策思索

2.1正確引導(dǎo)農(nóng)夫自愿出資參與合作醫(yī)療正確理解和處理好農(nóng)夫自愿出資參與合作醫(yī)療，是推行合作醫(yī)療的基礎(chǔ)性工作。農(nóng)夫參加合作醫(yī)療的意愿要靠社會方方面面去引導(dǎo)，群眾熟悉程度的凹凸，在很大程度上取決于宣揚教育的深度和廣度，要通過廣泛發(fā)動輿論宣揚工具，使廣闊農(nóng)村居民了解發(fā)生在四周的因病致貧和參與合作醫(yī)療優(yōu)越性的典型事例，大力宣揚合作醫(yī)療的重大意義，使合作醫(yī)療制度深化人心，不斷為農(nóng)夫群眾所理解和接受，形成自覺參與合作醫(yī)療的行為；在實際工作中，既要大力做好宣揚發(fā)動，又要輔以必要的行政動員，樂觀引導(dǎo)群眾，轉(zhuǎn)變思想觀念，增加健康投入，但決不能以行政命令強制推行或搞簡潔化的“一刀切”。同時要通過宣揚教育，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，舉辦合作醫(yī)療不應(yīng)一味地追求眼前利益，而應(yīng)以長遠利益和社會利益為重，臨時的“不受益”意味著長遠的最大的受益，要使合作醫(yī)療參與者消退思想疑慮，不斷強化風(fēng)險共擔(dān)意識，此外，對沒有報銷合作醫(yī)療費用的農(nóng)夫進行健康體檢。我們認為，強調(diào)敬重群眾意愿，就是要看清事物的主流，維護大多數(shù)人的利益，不能由于一有風(fēng)吹草動，就顧慮重重，更不必由于部分群眾思想上還有異議，就放任自流，撒手不管。

2.2建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制，是保證合作醫(yī)療正常運轉(zhuǎn)的前提。為使合作醫(yī)療基金籌集科學(xué)化、規(guī)范化，應(yīng)依據(jù)當?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量，同時結(jié)合社會經(jīng)濟進展水平和個人、集體經(jīng)濟的承受力量，通過確定相宜的補償比例，測算人均基金籌集標準；合作醫(yī)療基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導(dǎo)支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機制，以體現(xiàn)政府的責(zé)任意識，集體的參加意識和個人的費用意識。在政府引導(dǎo)支持方面，我們建立了初級衛(wèi)生保健專項資金，每年500萬元，其中拿出大部分作為引導(dǎo)資金，對縣(市)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府合作醫(yī)療引導(dǎo)資金配套的，省予以支持。我們目前有20多個縣(市)政府建立了人均1～2元的合作醫(yī)療政府引導(dǎo)資金，列入財政預(yù)算，按年度下?lián)?。因此，各級政府要重視加大對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入比例，把以往重視對醫(yī)療服務(wù)供方的扶持逐步轉(zhuǎn)變到加大對農(nóng)夫群眾醫(yī)療服務(wù)利用需方的支持上，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率，逐步使各級政府在財力允許的狀況下把建立農(nóng)村合作醫(yī)療專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中支配肯定數(shù)額用于合作醫(yī)療；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，鼓舞增加對合作醫(yī)療經(jīng)費的支持水平，有條件的地方爭取將鄉(xiāng)村醫(yī)生的酬勞納入集體經(jīng)濟安排范圍，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與業(yè)務(wù)工作脫鉤，以避開不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。個人對健康投

入的經(jīng)費，我省一些地方在動員群眾自愿參與的基礎(chǔ)上，純農(nóng)戶實行上門收費的方法或與農(nóng)業(yè)部門協(xié)調(diào)實行在簽定合作醫(yī)療合同的基礎(chǔ)上，以戶為單位統(tǒng)一由鄉(xiāng)經(jīng)管站代辦；鄉(xiāng)村企業(yè)職工由地稅部門在職工工資福利費中扣除；個體工商業(yè)者由工商部門幫助收繳，各部門收繳的經(jīng)費匯總交縣合管辦。

2.3加強對合作醫(yī)療的管理建立健全合作醫(yī)療管理組織是鞏固合作醫(yī)療的有力保證?？h、鄉(xiāng)都要建立“農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會”，由縣、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，衛(wèi)生、農(nóng)工、財政、金融、保險、審計等部門參與，共同擔(dān)當合作醫(yī)療的組織發(fā)動、行政監(jiān)督、經(jīng)費籌集和管理工作。我省一些縣、市樂觀制造條件為合作醫(yī)療管理隊伍解決人員編制和辦公經(jīng)費。為了不斷完善有利于農(nóng)村合作醫(yī)療進展的政策措施，對不愿參與保健型(只報小病)合作醫(yī)療的個人不得享受大病風(fēng)險醫(yī)療報銷；對不愿繳納費用的個人不得享受集體和政府供應(yīng)的經(jīng)費報銷。在確定基層醫(yī)療衛(wèi)生單位收費標準上也要體現(xiàn)出對合作醫(yī)療參與者的優(yōu)待，以鼓舞引導(dǎo)廣闊農(nóng)村居民參與合作醫(yī)療。要根據(jù)量入為出、分段核算的方法管理基金，做到專戶儲存、專款專用，實行帳目公開、民主監(jiān)督，嚴禁用于補償農(nóng)夫醫(yī)療保健費用以外的任何項目。要建立合作醫(yī)療管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，規(guī)范合作醫(yī)療保險的運作，提高資金的使用效率；愛護廣闊農(nóng)夫的利益，減輕農(nóng)夫的醫(yī)療費用負擔(dān)；對醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)行為也要進行規(guī)范，掌握醫(yī)療費用不合理的增長，要制訂保證資金保值、增值的政策措施，探究醫(yī)療費用支付結(jié)算的新路子。要樂觀探究建立家庭醫(yī)療帳戶與大病社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方法，把以往基本醫(yī)療服務(wù)以村、鄉(xiāng)為單位改為以戶為單位結(jié)算，通過建立起以戶為單位的基本醫(yī)療家庭帳戶，使得以往普遍采納的小病大病都互助的做法，為小病在全家范圍內(nèi)自助，大病在全社會范圍內(nèi)互助共濟。家庭帳戶年終結(jié)余的費用在帳戶內(nèi)儲存，并轉(zhuǎn)下年使用，超支部分由本戶自理。我省一些試點單位的閱歷表明，這種模式可以解決長年困擾群眾交費難的沖突，通過縮小結(jié)算單位，不僅強化了農(nóng)村居民的費用意識，提高了基本醫(yī)療服務(wù)的利用程度，同時也加強了對基層衛(wèi)生組織的管理，使得有限的衛(wèi)生資源得到積累。

2.4明確進展和完善合作醫(yī)療的方向在市場經(jīng)濟條件下，深化農(nóng)村醫(yī)療制度改革，必需引入契約共濟的保險機制，建立起社會化程度較高的醫(yī)療保障制度。調(diào)查討論表明，解決好農(nóng)村居民的基本醫(yī)療，特殊是解決好當前各地普遍存在的農(nóng)夫因病致貧、因病返貧問題，是農(nóng)村廣闊干部群眾的迫切愿望。由于傳統(tǒng)合作醫(yī)療目標定位低，舉辦形式以村、鄉(xiāng)辦為主，已不能適應(yīng)新形勢下農(nóng)村居民不斷增長的醫(yī)療需求，不具備抗御大病重病的力量，因此必需引入保險機制，把解決農(nóng)村居民因病致貧問題作為重點，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟，建立起滿意農(nóng)夫群眾基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度，并逐步向農(nóng)村醫(yī)療保險制度過渡。實行合作醫(yī)療，既要堅持從實際動身，量力而行，又要敬重客觀規(guī)律，明確進展目標，不斷規(guī)范合作醫(yī)療的操作，使合作醫(yī)療的進展步入有序的運轉(zhuǎn)軌道。我們認為，改革、進展和完善合作醫(yī)療要有明確的指導(dǎo)思想、工作思路和制度模式，使得不同經(jīng)濟社會進展水平的地區(qū)都能建立起與之相適應(yīng)的合作醫(yī)療制度。我省的做法是，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可以先實行大病醫(yī)療保險，以解決農(nóng)夫因病致貧問題