國(guó)內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀

1國(guó)內(nèi)GERD診療現(xiàn)狀胃食管反流病科1胃食管反流病（GERD）現(xiàn)狀三高三低：

發(fā)病率高就診率低誤診率高認(rèn)知度低痛苦程度高治愈率低

嚴(yán)重影響老百姓健康！2消化科：消化動(dòng)力學(xué)組食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學(xué)組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學(xué)科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場(chǎng)！GERD涉及多個(gè)學(xué)科32013美國(guó)ACG胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流4GERD的發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝等GERD的病因治療長(zhǎng)期受到忽視5裂孔疝越大，開(kāi)放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低<3cm>3cm食管裂孔疝在反流中的作用6食管外反流的特殊發(fā)病機(jī)制反流機(jī)制和反射機(jī)制7汪忠鎬院士從鳥(niǎo)嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機(jī)制（Poiseuille’sLaw）8上食管括約肌（UES）的開(kāi)放狀態(tài)決定反流的形式3“S”現(xiàn)象噴霧（spraying）：反流時(shí)UES處于接近關(guān)閉狀態(tài)?；颊呶锤杏X(jué)反流溢出（spilling）：UES處于半開(kāi)放狀態(tài)時(shí)，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES處于完全開(kāi)放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。9GERD的診斷胃鏡食管24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)24H食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè)無(wú)繩pH膠囊監(jiān)測(cè)DX-pH咽喉反流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動(dòng)態(tài)測(cè)壓食管膽汁反流監(jiān)測(cè)核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗(yàn)PPI診斷性試驗(yàn)10胃鏡檢查EGD：明確食管黏膜有無(wú)破損、有無(wú)食管裂孔疝、有無(wú)Barrett食管等。1124hr食管pH監(jiān)測(cè)正常gerd12阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)—————監(jiān)測(cè)最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)pH監(jiān)測(cè)的酸反流各項(xiàng)信息2.明確為酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱堿反流（pH＞7）pH阻抗1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團(tuán)接觸通過(guò)的時(shí)間及反流物的清除時(shí)間（即食管廓清能力）3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實(shí)依據(jù)13阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)—————監(jiān)測(cè)最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能夠診斷！

酸性反流

非酸性反流14pH阻抗監(jiān)測(cè)

反流

吞咽15數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導(dǎo)管數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導(dǎo)管16pH膠囊無(wú)線檢測(cè)系統(tǒng)17pH膠囊具備96小時(shí)超長(zhǎng)工作時(shí)間，可獲得更加準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準(zhǔn)確診斷病情的同時(shí)，還能對(duì)治療的療效進(jìn)行評(píng)估。96小時(shí)工作時(shí)間pH膠囊無(wú)線檢測(cè)系統(tǒng)96小時(shí)超長(zhǎng)工作時(shí)間既能診斷病情，又能進(jìn)行療效評(píng)估18pH膠囊無(wú)線檢測(cè)系統(tǒng)減少了患者插管時(shí)的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動(dòng)不便和尷尬感電極定位準(zhǔn)確，不移位，降低假陰性率不影響進(jìn)食，符合生理狀態(tài)19高分辨率食管測(cè)壓（HRM）20食管裂孔疝HRM表現(xiàn)21食管吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門(mén)失弛緩癥評(píng)估燒心/反流評(píng)估吞咽困難（Dysphagia）22GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志2007年第27卷第10期第689-690頁(yè)GERD23治療方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.24難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無(wú)明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對(duì)治療的反應(yīng)程度（部分至無(wú)）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病225

難治性GERD的常見(jiàn)原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–25726KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國(guó)GERD指南

不是所有對(duì)PPI治療沒(méi)有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評(píng)估最重要的目的是區(qū)分這些患者——哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非GERD病因的患者。272013美國(guó)GERD指南：

首次提出難治性GERD的評(píng)估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無(wú)反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對(duì)性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾?。┽槍?duì)性治療正常反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測(cè)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;28推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)PPI療效低的因素

劑量時(shí)間依從性

PPI快代謝夜間酸突破過(guò)高的酸分泌29合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無(wú)裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周30推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級(jí)別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！31推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評(píng)估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)32推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師評(píng)估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)33推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測(cè)反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測(cè)，以測(cè)量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)34停藥監(jiān)測(cè)vs.服藥監(jiān)測(cè)停藥監(jiān)測(cè)(off-medication)

反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找非GERD病因陽(yáng)性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說(shuō)明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(cè)(on-medication)

反映治療（如PPI）是否足夠；反映癥狀是否與反流相關(guān)酸反流非酸反流無(wú)反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測(cè)應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行35薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項(xiàng)研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流36推薦意見(jiàn)（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過(guò)性下食管括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)陰性者應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)37內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療38內(nèi)鏡下Stretta射頻治療

該法是在胃鏡的引導(dǎo)下，將一根射頻治療導(dǎo)管插入食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點(diǎn)對(duì)胃食管結(jié)合部位（賁門(mén)）進(jìn)行燒灼。39Stretta射頻治療儀及射頻導(dǎo)管404/11/2023MER-200G射頻治療儀41射頻治療導(dǎo)管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長(zhǎng)度球囊和球籃5.5mm長(zhǎng)鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)42射頻的溫度控制裝置43A.射頻治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門(mén)）。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進(jìn)行6到10個(gè)平面的射頻治療。C.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門(mén)收緊，抗反流能力增強(qiáng)44射頻治療后賁門(mén)正面觀射頻治療后賁門(mén)反面觀45射頻的作用機(jī)制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點(diǎn)狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門(mén)收緊，順應(yīng)性降低，從而減少反流破壞賁門(mén)部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來(lái)自賁門(mén)的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號(hào)發(fā)射至菱腦導(dǎo)致的一過(guò)性LES松弛，進(jìn)而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機(jī)制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。46國(guó)外研究和評(píng)價(jià)2013年，美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SAGES)發(fā)布了新的臨床指南，強(qiáng)力推薦使用Stretta射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認(rèn)為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價(jià)值的微創(chuàng)方法。30多項(xiàng)同行評(píng)審研究都表明了Stretta手術(shù)的安全性和療效，其中包括4項(xiàng)充分有力的隨機(jī)對(duì)照研究、一項(xiàng)綜合薈萃分析和多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)。多項(xiàng)研究還證明了療效至少維持48個(gè)月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和癥狀得分。

EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)47薈萃分析結(jié)果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.

RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.

SurgLapEndoscPercutTech.,AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012,manuscriptreviewed

48我們對(duì)2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進(jìn)行了5年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了2014年第14期BMCGastroenterology(IF=2.11)雜志上。49各種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)Bard內(nèi)鏡下縫合NDO內(nèi)鏡下縫合EsophyX內(nèi)鏡下縫合SRS系統(tǒng)50磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINXrefluxmanagement51磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.AtheclosedpositionBtheopenposition52食管下端電刺激療法(endostim)53腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門(mén)具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國(guó)家被譽(yù)為金牌手術(shù)。療效確切，95%以上反流癥狀得到基本控制54GERD外科治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍

2、不能耐受藥物治療3、不愿長(zhǎng)期用藥者（費(fèi)用、生活質(zhì)量等原因）4、Barrett食管并有癌變傾向5、GERD導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝55三種最常見(jiàn)的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor56折疊術(shù)后胃鏡下所見(jiàn)折疊前折疊后57Practice/ClinicalGuidelinespublishedon:02/2010levelI58手術(shù)VS內(nèi)科治療7總共7個(gè)1至10.6年的隨機(jī)對(duì)照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對(duì)PPI治療完全或部分有效88-94%的患者術(shù)后食管pH恢復(fù)了正常燒心癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)＜10%87-97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善81-95%的患者認(rèn)為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為62-97%長(zhǎng)期滿意率（＞5年）仍有80-96%術(shù)后需繼續(xù)服用PPI的比例＜20%59MedicalVersusSurgicalTreatmentMehtaS,BennettJ,MahonD,RhodesM(2006)Prospectivetrialoflaparoscopicnissen

fundoplication

versusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdiseaseSamirMehta研究：1997年7月-2005年10月對(duì)照研究：腹腔鏡手術(shù)可以有效替代藥物治療。低級(jí)別證據(jù)60

AnvariM.(2006)Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease:One-yearfollow-up.SurgInnov13:238-249基于24h-ph和測(cè)壓數(shù)據(jù)，外科手術(shù)大大減少酸暴露，提高了LES壓力。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)61

與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。Gut57:1207-1213低級(jí)別證據(jù)62從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，LNF經(jīng)濟(jì)效益比更好。ArguedasMR.AmJGastroenterol99:1023-1028強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)63胃底折疊術(shù)加球囊擴(kuò)張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為賁門(mén)失弛緩癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動(dòng)力等治療，癥狀仍進(jìn)一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級(jí)，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-