束支傳導(dǎo)阻滯病人圍麻醉期處理策略

束支傳導(dǎo)阻滯病人圍麻醉期處理策略第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

束支傳導(dǎo)阻滯第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

一、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五正常心臟傳導(dǎo)

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→

第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五希氏束→

右束支

左束支

左前分支左后分支左室浦肯野纖維→→→→→右室浦肯野纖維第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

二、束支傳導(dǎo)阻滯的概念室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

是室上性激動(dòng)在心室內(nèi)的傳導(dǎo)過程中發(fā)生異常，從而導(dǎo)致心室除極的QRS波群的形態(tài)和?或時(shí)限發(fā)上改變。

心電圖診斷第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的分類

?根據(jù)阻滯部位

束支阻滯（左、右束支）

分支組滯（左前、左后分支）非特異性心室內(nèi)阻滯（蒲氏纖維和?或心室肌內(nèi)阻滯）?根據(jù)QRS波的時(shí)限

完全性束支阻滯（QRS波≥120ms）不完全性束支阻滯（QRS波＜120ms）?根據(jù)同時(shí)阻滯的束支和?或分支

單支阻滯雙支阻滯三支阻滯

第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五四、臨床常見類型

?完全右束支阻滯(CRBBB)?不完全右束支阻滯（IRBBB）

?左前分支阻滯（LAH）

?完全右束支阻滯＋左前分支阻滯（CRBBB＋LAH）第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

右束支傳導(dǎo)阻滯1.右束支細(xì)長單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血傳導(dǎo)阻滯常見

2.病因

各種器質(zhì)性心臟病

也見于健康人

3.特征QRS波群前半部分接近正常QRS波群后半部分時(shí)間延遲，形態(tài)變化

第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五完全右束支阻滯第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五不完全右束支阻滯第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

左束支傳導(dǎo)阻滯1.左束支粗短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，

不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。2.病因

大多見于器質(zhì)性心臟病。3.特征

心室除極明顯延長，QRS主波增寬、粗鈍或有切跡。

第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五完全左束支阻滯第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

不完全左束支阻滯第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五左前分支阻滯

1.左前分支細(xì)長易發(fā)生傳導(dǎo)阻2.常見于冠心病3.ECG特點(diǎn)：

⑴

電軸左偏—45?以上⑵Ⅱ

ⅢaVF呈rS型，SⅢ

＞SⅡ

Ⅰ、aVL呈qR型，RaVL＞RⅠ

⑶

時(shí)限＜120ms第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五左前分支阻滯第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五雙支阻滯和三支阻滯

雙支阻滯指左前分支,左后分支及右束支三支中的住何兩支同時(shí)發(fā)生阻滯;三支阻滯指三支同時(shí)發(fā)生阻滯。當(dāng)左束支前分支及左束支后分支同時(shí)阻滯時(shí)，其表現(xiàn)類似左束支主干阻滯。臨床上，雙支阻滯一般系指左束支的某一分支阻滯合并右束支傳導(dǎo)阻滯，其ECG特點(diǎn)為兩者的結(jié)合。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五圍術(shù)期評(píng)估及處理第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五一、評(píng)估

危害：完全性三支阻滯

（Ⅲ?房室阻滯）第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五評(píng)估要點(diǎn)綜合評(píng)估

?

束支阻滯的類型

?病史及臨床表現(xiàn)?手術(shù)及麻醉因素?病因及病程?電生理測(cè)試：經(jīng)食道心房起搏第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

1.束支粗滯的類型

左束支阻滯

>右束支阻滯

完全阻滯>不完全阻滯束支阻滯

>分束支阻滯

三束支阻滯>雙束支阻滯>單束支阻滯第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五病史及臨床表現(xiàn)

⑴無特異性

⑵三支同時(shí)完全阻滯,可造成房室各自心律，出

現(xiàn)：

胸悶、心悸或停搏。⑶心源性腦供血不足:

暈厥、Adams-Stokes征⑷近期ECG表現(xiàn)或最快心率第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

3.手術(shù)和麻醉因素⑴麻醉因素:全身麻醉：阿片類藥物、

吸入麻醉藥區(qū)域阻滯⑵手術(shù)因素創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長

第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五史靜等研究認(rèn)為：

(1)瑞芬太尼可以使家兔離體心臟的心率減慢,且瑞芬太尼對(duì)家兔心率的影響呈時(shí)間、劑量依賴性。(2)臨床常用劑量的瑞芬太尼對(duì)家兔傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響,大劑量的瑞芬太尼可以抑制家兔心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),且大劑量瑞芬太尼對(duì)家兔心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用呈時(shí)間、劑量依賴性。(3)瑞芬太尼可以上調(diào)離體家兔心肌M2受體蛋白表達(dá),且這種上調(diào)作用與瑞芬太尼的劑量呈正相關(guān)。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五4.病因及病程⑴病因:器質(zhì)性心贓病、急性心肌梗塞無心臟病史

⑵

病程：是否新近發(fā)生第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五5.電生理測(cè)試:經(jīng)食道心房起搏

⑴目的測(cè)試房室傳導(dǎo)功能

⑵適應(yīng)雙束支阻滯

近期發(fā)生的病理性原因的單支阻滯

⑶方法起搏頻率＞120次/分1

:1下傳第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

⑷優(yōu)點(diǎn)：

儀器簡(jiǎn)單

安全、無創(chuàng)⑸圍麻醉期：

臨時(shí)起搏

測(cè)試房室傳導(dǎo)

第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

二、圍麻醉期處理策略1.安裝臨時(shí)起搏器⑴急性前壁心肌梗死發(fā)生雙支三支阻

滯⑵慢性雙支阻滯,伴有Adams—Stokes

綜合征發(fā)生者(左束支阻滯合并間歇

性右束支阻滯)

⑶三支阻滯第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五未安裝臨時(shí)起搏器預(yù)防完全性房室傳導(dǎo)阻滯

處理完全性房室傳導(dǎo)阻滯第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

3.爭(zhēng)議圍麻醉期安裝臨時(shí)起博器

第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共40頁，2023年，2月20日，星