醫(yī)學影像診斷學-咽喉

醫(yī)學影像診斷學-咽喉

影像科鼻咽位于顱底與軟腭之間，多以骨性結構為支架，前壁經(jīng)后鼻孔與鼻腔相通，向下與口咽部相連續(xù)口咽位于軟腭與會厭上緣之間，前方經(jīng)咽峽部與口腔相通喉咽位于會厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣之間咽喉部的常用解剖234正常鼻咽腔連接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道雙側壁：咽鼓管前區(qū)咽鼓管區(qū)：咽鼓管口咽鼓管隆突咽鼓管后區(qū)（咽隱窩）

：咽鼓管隆突后上方，鼻咽頂后部相連，上方為破裂孔頂后壁：蝶竇的后下部蝶骨底部枕骨底部第1、2頸椎前壁：后鼻孔和鼻中隔后端下壁：軟腭、第1/2椎間隙5

正常鼻咽腔形態(tài)：平靜呼吸：方形長方形梯形雙梯形雙側對稱咽隱窩可以不對稱：唾液甚至一側完全閉合MR解剖：三維成像橫斷（Trans）冠狀（Cor）矢狀（Sag）6正常鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不對稱，左側咽隱窩變淺T2WI：左側咽隱窩為唾液，高信號7

正常鼻咽腔橫斷（上部）：咽鼓管圓枕（軟骨）表面：粘膜覆蓋前：咽鼓管咽口后：咽隱窩腭帆提肌（后外側）腭帆張?。ㄇ巴鈧龋┮硗饧　D肌、咬肌椎前肌（頭長肌、頸長?。?正常鼻咽腔冠狀（中部）：標志是咽鼓管圓枕NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬ぢ褕A孔咽旁間隙（顱底－頜下腺）T1WIT1WI＋C9正常鼻咽腔冠狀（中部）：咽鼓管圓枕卵圓孔視交叉頸內(nèi)A垂體柄蝶竇卵圓孔下頜N胼胝體側腦室10正常鼻咽腔矢狀（正中）頂壁（粘膜）：2-3mm、平直、均勻后壁厚（咽縮?。?-4mm形態(tài)：平直或微凹向鼻咽腔突出屬于異常T1WIT1WI＋C11鼻咽血管纖維瘤臨床與病理鼻咽部最常見的良性腫瘤，發(fā)病原因不明好發(fā)于10-25歲青年男性典型癥狀為反復鼻腔和口腔出血，出血量多少不一腫瘤起源于枕骨斜坡底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側的骨膜，由豐富的血管組織和纖維組織基質構成，血管壁薄，易引起大出血，本病雖屬良性，但具有侵蝕性12影像表現(xiàn)X線：腫瘤較小，鼻咽側位平片僅鼻咽頂后壁軟組織局限性膨隆，較大者可見軟組織團塊突入鼻咽腔，輪廓光整血管造影，腫瘤染色較多，供血動脈增粗13影像表現(xiàn)CT：能準確顯示腫瘤部位、形態(tài)及鄰近結構受侵情況。平掃可見鼻咽頂部密度較均勻的軟組織腫塊，與肌肉分界不清，侵犯范圍非常廣泛，增強后病變顯著強化，其CT值可超過100HU14影像表現(xiàn)MR：T1呈中等或稍高信號，T2呈明顯高信號，內(nèi)可摻雜低信號，與腫瘤富含血管與纖維成分比例有關。瘤內(nèi)血管因流空效應可呈點條狀低信號，稱為椒鹽征。增強掃描腫瘤明顯強化，流空血管影顯示更為清楚。15鼻咽癌臨床與病理我國高發(fā)惡性腫瘤之一，具有明顯地域分布特征，我國廣東、廣西、湖南、福建、江西為世界鼻咽癌高發(fā)區(qū)最常見發(fā)生于中年人，亦可見兒童及青少年，男性較多見本病早期典型癥狀較隱匿，中晚期鼻咽癌因腫物的侵犯范圍不同而表現(xiàn)各異，患者往往以頸部淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，其它臨床癥狀有回縮性血涕、鼻塞、鼻出血、耳鳴、單側聽力減退、頭疼、面麻、復視等等鼻咽癌絕大多數(shù)起源于呼吸道柱狀上皮，分為鱗癌、腺癌、泡狀核細胞癌和未分化癌，東方人以未分化癌最為常見。本病好發(fā)于鼻咽隱窩和頂壁。16鼻咽癌的影像表現(xiàn)X線：常用的檢查有鼻咽側位片及顱底攝片。鼻咽側位平片可見鼻咽頂后壁軟組織增厚，較大者可見軟組織團塊突入鼻咽腔，氣道變窄顱底片可見鼻咽側壁增厚，咽腔不對稱，顱底骨質破壞17鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn)腔內(nèi)病變：局部鼻咽粘膜增厚：CT：粘膜增厚T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織T2WI：信號高于肌肉、低于鼻甲和積液Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化，低于鼻甲腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻鼻咽腔內(nèi)腫塊：明顯腫塊影鼻咽腔形態(tài)：不對稱、變窄超腔侵犯：腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結構18鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn)鼻咽粘膜局限性增厚19鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn)Gd+T1

T1WIT2WI鼻咽腔內(nèi)腫塊20鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn)Gd+T1T1WI21T1WI鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn)Gd+22超腔侵犯：軟組織咽旁間隙口咽/下咽鼻腔23超腔侵犯側、后壁超腔：UICC（國際抗癌聯(lián)盟）1997規(guī)定超出咽顱底筋膜MRI：顯示咽顱底筋膜（侵犯肌肉、脂肪間隙）CT：鼻咽部腫瘤未超出翼內(nèi)板內(nèi)側與頸內(nèi)動脈內(nèi)緣/莖突的連線）前面超腔：腫瘤超過翼內(nèi)板游離緣/翼腭窩連線，侵犯后鼻孔24咽顱底筋膜致密結締組織膜橫斷面：起于：翼內(nèi)板后緣包繞：腭帆提肌（后內(nèi)方）繞行：咽鼓管軟骨向后：頸動脈孔前方向內(nèi)：咽后壁、椎前肌前方25咽顱底筋膜咽顱底筋膜26咽顱底筋膜1.咽粘膜間隙（pharyngealmucosalspace，PMS）2.咽后間隙（rethopharyngealspace，RPS）3.危險間隙（dangerspace，DS）4.椎前間隙（privertebralspace，PS）5.咬肌間隙（masticatorspace，MS）6.莖突前間隙（prestyloidparapharyngealspace，PPPS）7.莖突后間隙（retrostyloidparapharyngealspace，RPS）27咽旁/后間隙莖突前間隙：位于莖突前內(nèi)側外側：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜相貼內(nèi)部結構：頸外動脈和靜脈叢28咽旁/后間隙莖突后間隙：位于莖突內(nèi)后方與頭長肌之間有脂肪分界內(nèi)部結構：頸動脈鞘：頸筋膜包繞頸部大血管和迷走神經(jīng)形成筋膜鞘頸總動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)靜脈迷走神經(jīng)Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)交感神經(jīng)干29咽旁/后間隙咽后間隙：咽后的正中前壁為頰咽筋膜后壁為椎前筋膜內(nèi)容物為咽后淋巴結30咽旁/后間隙咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙31咽旁/后間隙咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙32咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙33咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙腭帆張肌/提肌間的脂肪間隙清晰腭帆張肌/提肌間的脂肪間隙模糊34咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙張?zhí)峒￠g隙模糊35

咽旁/后間隙侵犯：咽后間隙咽后淋巴結為鼻咽部的第一站淋巴結咽后淋巴結轉移標準：咽后淋巴結≥4～6mm淋巴鏈或壞死MRI表現(xiàn)：咽后間隙（椎前肌與頸動脈鞘之間的脂肪間隙消失）信號與鼻咽癌組織相似增強后強化36咽旁/后間隙侵犯：咽后間隙37咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū)CT判斷標準：“豐滿”雙側頸動脈鞘區(qū)軟組織影不對稱患側-健側≥1cm，連續(xù)2個層面軟組織厚度≤2cm“腫物占據(jù)”軟組織腫塊＞2cm豐滿腫物占據(jù)38咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū)MRI判斷標準：有/無腫瘤有/無淋巴結腫大39咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū)40咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū)41咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū)42咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū)N分期？N1T分期？T3莖突后間隙咽后間隙頸動脈鞘區(qū)腫物43鼻咽癌的TNM分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）N分期N0影像學及體檢無淋巴結轉移證據(jù)N1a咽后淋巴結轉移N1b單側Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結轉移且直徑≤3cmN2雙側Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結轉移，或直徑≥3cm，或淋巴結包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結轉移M分期M0無遠處轉移M1有遠處轉移44軟組織超腔侵犯：顳下窩45斜坡顱底顱內(nèi)后顱窩頸椎后鼻孔鼻腔翼腭窩副鼻竇口咽下咽腮腺顳下窩咽旁間隙鼻咽癌侵犯顱底骨質鼻咽腔46軟組織超腔侵犯：鼻腔47軟組織超腔侵犯：鼻腔48軟組織超腔侵犯：上頜竇莖突前間隙、鼻腔→上頜竇49軟組織超腔侵犯：軟腭T1WIT1WI+C鼻咽頂→蝶竇前壁→軟腭50鼻腔→翼腭窩51斜坡顱底顱內(nèi)后顱窩頸椎后鼻孔鼻腔翼腭窩副鼻竇口咽下咽腮腺顳下窩咽旁間隙鼻咽癌侵犯顱底骨質鼻咽腔52軟組織超腔侵犯：口咽UICC定義口咽受侵：下界超過頸1/2椎間隙解剖學口咽上界：軟腭下緣53軟組織超腔侵犯：口咽54軟組織超腔侵犯：下咽UICC定義下咽受侵：下界超過3/4椎間隙解剖學下咽上界：會厭上緣55斜坡顱底顱內(nèi)后顱窩頸椎后鼻孔鼻腔翼腭窩副鼻竇口咽下咽腮腺顳下窩咽旁間隙鼻咽癌侵犯顱底骨質鼻咽腔56顱底骨質骨質破壞副鼻竇顱底孔道顱內(nèi)/海綿竇顱底解剖眶上裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ、）破裂孔（頸內(nèi)動脈）頸靜脈孔（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、頸內(nèi)V）內(nèi)耳門（Ⅶ、Ⅷ）視神經(jīng)管（Ⅱ）圓孔（Ⅴ2）卵圓孔（Ⅴ3）棘孔

（腦膜中動脈）舌下神經(jīng)管（Ⅻ）58顱底解剖神經(jīng)名稱出入腦的部位出入顱腔的部位Ⅰ嗅端腦嗅球前顱窩篩孔鼻腔Ⅱ視間腦視交叉視神經(jīng)管眼眶Ⅲ動眼中腦大腦腳內(nèi)側中顱窩海綿竇前外側眶上裂眼眶Ⅳ滑車中腦背面下丘下方Ⅴ1眼腦橋腦橋與小腦中腳移行處海綿竇前外側眶上裂Ⅴ2上頜海綿竇外側圓孔翼腭窩眶下裂眶下孔Ⅴ3下頜海綿竇后外側卵圓孔莖突前間隙Ⅵ外展延橋溝內(nèi)側部海綿竇后外側海綿竇前外側眶上裂眼眶Ⅶ面外側部后顱窩內(nèi)耳門莖乳孔Ⅷ位聽內(nèi)耳門巖骨面神經(jīng)管Ⅸ舌咽延髓橄欖后方上部頸靜脈孔莖突后間隙Ⅹ迷走橄欖后方中部Ⅺ副橄欖后方下部Ⅻ舌下前外側溝舌下神經(jīng)管交感后顱窩頸動、靜脈出入顱底處周圍交感神經(jīng)叢及頸交感神經(jīng)干59翼腭窩翼突蝶骨基底部巖尖斜坡頸動脈管破裂孔棘孔卵圓孔正常顱底骨質：CT內(nèi)耳門60正常顱底骨質：MRI卵圓孔61

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯鼻咽癌骨質侵犯：CT：骨質缺損骨質密度減低骨皮質邊緣模糊骨質硬化：密度增高神經(jīng)孔道增寬，邊緣模糊卵圓孔擴大邊緣模糊62鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯骨質硬化，密度增高63

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯鼻咽癌骨質侵犯：MRI-T1：早期骨髓浸潤正常骨髓脂肪信號消失、被低信號的腫瘤組織取代，增強有強化信號強度與腫瘤組織相似有明顯強化增強壓脂仍為高信號64鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯65鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯CT：骨密度增高MRI：骨髓高信號消失66鼻咽頂→咽隱窩破裂孔軟組織超腔侵犯：破裂孔67顱底骨質破壞咽隱窩→破裂孔→斜坡68顱底骨質破壞咽隱窩→破裂孔、斜坡、巖尖、蝶骨基底部→海綿竇、蝶竇69顱底骨質破壞咽隱窩→破裂孔、斜坡、巖尖、蝶骨基底部→海綿竇、蝶竇70顱底骨質破壞鼻腔→翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇71正常鼻咽腔冠狀：海綿竇72顱底骨質破壞鼻腔→翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇73顱底骨質破壞鼻腔→翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇74顱底骨質破壞鼻腔→翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇75顱底骨質破壞鼻腔→翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇76顱底骨質破壞咽隱窩→破裂孔→蝶竇、海綿竇→眶尖77鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯顱內(nèi)侵犯：局部腦膜增厚（可能是反應性的）、強化軟組織腫塊、強化明顯腦干78鼻咽癌的MR表現(xiàn)：骨質侵犯副鼻竇侵犯與局部副鼻竇炎癥鑒別腫瘤T2WI信號低于炎癥，增強有強化，與鼻咽腔腫塊信號相同。炎癥T1WI為低信號、增強無強化。有時T1WI也為高信號79顱底骨質破壞鼻咽頂→蝶骨→蝶竇80斜坡顱底顱內(nèi)后顱窩頸椎后鼻孔鼻腔翼腭窩副鼻竇口咽下咽腮腺顳下窩咽旁間隙鼻咽癌侵犯顱底骨質鼻咽腔81顱底骨質破壞鼻咽頂→蝶骨、枕骨斜坡82顱底骨質破壞斜坡骨質破壞→橋前池腫物83顱底骨質破壞鼻咽頂→蝶骨、巖尖、枕骨斜坡→枕骨大孔84顱底骨質破壞頸動脈鞘區(qū)→斜坡、頸椎85顱底骨質破壞斜坡后腦膜腦干斜坡、腦干86T1WIT2WIT1WI+CT1WI+C斜坡、腦干顱底骨質破壞87鼻咽癌的鑒別診斷鼻咽纖維血管瘤鼻咽部惡性淋巴瘤:常為全身淋巴瘤的一部分，以青壯年多見，常侵犯鼻咽及口咽，病變多為軟組織彌漫增厚，顱骨破壞少見，受侵淋巴結邊緣多規(guī)則，內(nèi)部密度均勻，增強輕度強化，MR掃描腫塊信號較均勻，呈T1等T2等-稍高信號，增強輕度強化腺樣體肥大：腺樣體是鼻咽頂部的淋巴組織，表現(xiàn)為鼻咽頂壁和后壁的軟組織對稱性增厚，病變密度均勻，不累及下方肌肉組織，無骨質破壞，MR的T2序列能清晰分辨淋巴及肌肉組織腺樣囊性癌：密度多不均勻，可有囊性低密度區(qū)，且有沿神經(jīng)播散蔓延的傾向鼻咽鄰近結構腫瘤888990919293口咽前壁

咽峽

舌根

舌扁桃體口腔頂蓋為腭,2/3是硬腭,后1/3是軟腭.口腔下方為舌和口底部,舌前2/3是舌體,后1/3是舌根.側壁：腭扁桃體咽側索后壁：

淋巴濾泡94咽部感染性疾病中耳、鼻腔、鼻竇、口腔、咽喉部炎癥直接蔓延或涉及相關淋巴結，可導致頸深部間隙感染或形成膿腫，由于位置較深且局部引流不暢，可引起菌血癥或敗血癥，危及生命。咽部感染包括咽后間隙感染及膿腫、咽旁間隙感染和膿腫典型癥狀為相應組織的紅腫，膿腫形成后局部軟組織腫脹，有波動感，常伴有頜下及頸深組淋巴結腫脹95影像表現(xiàn)X線：頸部側位平片表現(xiàn)為椎前及咽旁軟組織腫脹，氣道變窄，頸椎僵直，正常生理彎曲度消失，無骨質破壞，如膿腫與咽喉相通，則可顯示有氣液平面形成，如為產(chǎn)氣桿菌感染，腫脹軟組織內(nèi)見氣體影96影像表現(xiàn)CT：取決于炎癥的發(fā)展階段，頸前軟組織彌漫性增厚伴脂肪間隙消失，提示蜂窩織炎；腫脹軟組織內(nèi)有水樣低密度區(qū)，邊緣模糊，考慮有膿腫形成，增強膿腫壁及周圍軟組織強化，膿腫內(nèi)可有氣體，周圍骨質可有破壞979899影像表現(xiàn)MR：蜂窩織炎T1上軟組織邊緣模糊，內(nèi)正常高信號脂肪為炎癥低信號取代，膿腫形成后隨膿液組成的成分，T1可表現(xiàn)為低、等、高多種信號特點，T2多為高信號，膿腫壁為略低信號，并可見病灶周圍水腫，增強后可見膿腫壁強化。100咽部異物

常為不慎咽下魚刺、骨片、果核所致，小兒咽部異物的發(fā)生率較高；多發(fā)生在口咽部

臨床常表現(xiàn)為咽下疼痛、吞咽困難；亦可表現(xiàn)為單側扁桃體炎或扁桃體周圍炎癥，腫脹反復發(fā)作，頸部包塊，甚至大出血。101影像表現(xiàn)X線：對不透X線的異物，如金屬異物、義齒、碎骨片等，可用X線頸部正側片來觀察，對較小的不透X線異物，需用鋇棉造影102103104影像表現(xiàn)CT：薄層掃描可清晰地顯示不透光及半透光異物的位置、大小、形態(tài)及數(shù)量，對透光性異物則不能檢出，但可以顯示異物周圍肉芽腫反應105106107108喉咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結節(jié)杓間切跡舌根會厭杓狀會厭襞楔狀結節(jié)梨狀窩會厭谷環(huán)后隙喉入口laryngealinlet會厭谷valleculaepiglottica梨狀窩pyriformsinus環(huán)后隙postcricoidspace109喉部良性腫瘤喉