肺淋巴管平滑肌瘤病課件

淋巴管平滑肌瘤病黃蓉高鵬蔡柏薔劉鴻瑞朱元玨淋巴管平滑肌瘤病4例病例均為育齡女性，發(fā)病年齡為16～39歲，病理證實(shí)從起病到明確診斷半年～16年呼吸困難（100%），反復(fù)氣胸（2例，50%），咯血（1例），乳糜性胸腔積液（1例）1例合并雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤

影像學(xué)顯示雙肺彌漫薄壁囊性病變（3例），肺氣腫、肺大皰及肺心?。?例）

淋巴管平滑肌瘤病阻塞性通氣功能障礙（3例），1例病重未能做成病理：多發(fā)的數(shù)毫米至數(shù)厘米的肺大皰，鏡下可見平滑肌增生免疫組化：平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽性（4例）,黑瘤雜交的單克隆抗體（HMB-45）陽性（4例）,1例雌激素受體(ER)陽性，3例孕激素受體(PR)陽性

病因及發(fā)病機(jī)制雌激素肺間質(zhì)平滑肌增生壓迫傳導(dǎo)氣道彈性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細(xì)胞可能來源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位

臨床癥狀呼吸困難：進(jìn)行性加重咳嗽：較輕,干咳或有少量白色泡沫痰咯血：常見,小量到中量,個(gè)別量大者可引起窒息自發(fā)性氣胸：發(fā)生率約為50%,可為首發(fā)癥狀,單側(cè)或雙側(cè),反復(fù)發(fā)生乳糜胸/腹液：約25%的患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳糜胸,約10%的患者發(fā)生乳糜腹液胸部影像（1）胸部Ｘ線彌漫性小結(jié)節(jié),自粟粒狀到中等大小的結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀,呈均勻性分布肺野中可見模糊不清的少量囊樣變淋巴管阻塞形成較多的KerleyB線單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液自發(fā)性氣胸胸部影像（2）胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ肺囊腫：ＣＴ尤其ＨＲＣＴ可以明確顯示出肺囊腫,是診斷ＬＡＭ的重要手段。均勻分布于肺的薄壁囊腫,直徑在0.5～5ｃｍ,壁厚<2ｍｍ。由于其發(fā)生率為100%,故是診斷ＬＡＭ的重要Ｘ線表現(xiàn)。磨玻璃樣陰影結(jié)節(jié)影：ＣＴ僅能檢查出5%的患者有結(jié)節(jié)狀陰影,如出現(xiàn)片狀陰影則最大可能為出血影ＣＴ或ＨＲＣＴ可發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔、腹后壁、腹腔、腎臟、盆腔的病變肺功能阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙：肺過度充氣，肺總量、殘氣量增加。肺活量、第1秒用力肺活量(FEV1)、FEV1/FVC下降。肺彌散功能：顯著下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差加大。病理(大體標(biāo)本)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和胸膜有囊腔和大泡肺表面可見廣泛分布的囊腫肺門、縱隔、腹后壁淋巴結(jié)多腫大。胸導(dǎo)管壁增厚、腔擴(kuò)張,阻塞后出現(xiàn)乳糜胸肺外臟器如腎、腹后壁、腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)常同時(shí)發(fā)生血管平滑肌瘤肺組織切面呈多囊蜂窩狀,囊直徑0.1～0.5ｃｍ,囊壁薄,囊內(nèi)壁光滑病理（鏡下）淋巴管、血管及肺的小氣道的平滑肌細(xì)胞不典型增生彌漫性終末氣腔擴(kuò)張的囊腫，直徑1毫米至數(shù)厘米組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素,淋巴管極度擴(kuò)張和扭曲增生的平滑肌免疫組織化學(xué)染色HMB45陽性部分平滑肌組織雌激素和孕激素受體染色呈陽性表達(dá)肺泡腔擴(kuò)張,部分破壞，間質(zhì)中淋巴管擴(kuò)張,管壁平滑肌增生,一些增生的平滑肌細(xì)胞圍繞淋巴管和小氣道生長,部分形成結(jié)節(jié)狀ＨＥ×60診斷（1）育齡期年輕女性原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血反復(fù)氣胸或乳糜胸液CT或HRCT顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為LAM診斷（2）肺組織病理檢查：診斷困難時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡肺活檢、開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見到極具特點(diǎn)的平滑肌束侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診HMB-45免疫組化染色陽性可增加診斷的敏感性和特異性胸液檢查：如找到內(nèi)部為未成熟的平滑肌細(xì)胞、外表為內(nèi)皮細(xì)胞的團(tuán)狀細(xì)胞束可確診鑒別診斷（1）結(jié)節(jié)性硬化：當(dāng)累及肺時(shí),其臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與LAM幾乎完全相同,但極少見,且主要累及血管平滑肌而極少侵犯淋巴管。因此,乳糜胸水罕見。同時(shí)有肺外多器官病變,包括顱內(nèi)室管膜下單發(fā)或多發(fā)硬結(jié)、鈣化；腎血管平滑肌脂肪瘤；視網(wǎng)膜晶狀體瘤；骨硬化性病變等。典型病例呈癲癇樣抽搐、精神發(fā)育遲緩、皮脂腺瘤等三大臨床特點(diǎn),并有遺傳傾向。鑒別診斷（2）肺組織細(xì)胞病X:病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；囊壁厚薄不均，同時(shí)常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無乳糜胸水小葉中心型肺氣腫:表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無明確的壁，分布不均勻，多見于上肺。HRCT上低密度區(qū)中可見小葉中央動(dòng)脈血管影而肺淋巴管平滑肌瘤病含氣囊腔有明確均勻的薄壁，血管影僅位于囊壁邊緣，含氣囊腔呈兩肺彌漫分布鑒別診斷（3）支氣管擴(kuò)張:囊狀支氣管擴(kuò)張的多發(fā)含氣囊腔沿支氣管樹分布,分布不均,肺外圍較少,壁較厚,有時(shí)可見液平肺間質(zhì)纖維化:肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影,但囊狀影呈厚壁,形狀不規(guī)則,囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻,以兩下肺胸膜下分布為主一般治療避免懷孕或終止妊娠，停用含雌激素的藥物避免高空飛行積極治療并發(fā)癥：低氧血癥、咯血、氣胸、乳糜胸等治療（1）-抗雌激素治療卵巢切除術(shù)、卵巢放射治療、黃體酮治療：部分患者可使病情穩(wěn)定,發(fā)展速度放慢,但大多數(shù)無效。黃體酮的常用劑量為每月400ｍｇ或每2月400ｍｇ肌注或口服每日10ｍｇ。他莫昔芬(tamoxifen)：每天20ｍｇ,但因毒性高,療效差已很少使用促黃體生成素釋放激素：可以代替卵巢切除術(shù),但這方面的資料很少治療（2）肺移植：是治愈LAM的有效方法,通常在內(nèi)科治療無效、肺功能嚴(yán)重?fù)p壞時(shí)進(jìn)行,現(xiàn)多采用單肺移植，約50%的患者肺移植后存活3年。但肺移植的最大問題是術(shù)后復(fù)發(fā)治療（3）Rampamycin(雷怕霉素)：可抑制平滑肌細(xì)胞增殖。正處于實(shí)驗(yàn)中，效果尚不知預(yù)