講課NTproBNP的臨床意義及應用

NT-ProBNP在心臟疾?。ㄐ乃ィ┲械膽矛F(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四主要內(nèi)容BNP/NT-proBNP分子結構及生理特性NT-proBNP與BNP的區(qū)別NT-proBNP檢測的影響因素NT-proBNP在心衰診斷及治療評估中的應用現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四BNP/NT-proBNP的分子結構及生理學特性腦鈉肽(brainnatriureticpeptide，BNP),又名B型鈉尿肽(B—typenatriureticpeptide，BNP)是鈉尿肽家族成員之一,（A、C、D等），是含有特異性環(huán)狀結構的32肽1988年日本學者最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，因此也叫腦鈉肽。后來發(fā)現(xiàn)其主要來源是心室氨基末端腦鈉肽前體(N—terminalfragmentofproBNP，NT—proBNP)現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min

室壁壓力t1/2=60-120min心肌細胞血液現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四生理學特性BNP的作用包括利尿、利鈉、擴張血管抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制促腎上腺皮質激素的釋放及交感神經(jīng)的過度反應，參與調節(jié)血壓、血容節(jié)及鹽平衡現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP與BNP的差異

NT-proBNPBNP半衰期60～120min18min血液中濃度高低生理活性穩(wěn)定性無常溫72小時4°C大于6天有常溫4小時

4°C24小時樣品類型血清、血漿血漿現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP與BNP具有相似的臨床意義，但NT－proBNP在穩(wěn)定性、抗干擾能力、以及對早期/輕度心臟功能不全的檢測等方面具有明顯優(yōu)勢具有更高的檢驗價值NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指標；尤其在心衰的鑒別診斷、危險評級、預后判斷和治療監(jiān)測上有重大意義現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四BNP/NTproBNP合成的調控

內(nèi)源性調控

心肌細胞的牽拉是調控BNP/NTproBNP合成、釋放的最重要因素。此外，心動過速、腎上腺糖皮質激素、甲狀腺激素和作用于血管的多肽（內(nèi)皮素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ）都可以成為獨立于血液動力學效應外的因素參與BNP/NTproBNP合成的調控外源性調控

主要是藥物治療對BNP/NTproBNP濃度的影響。在對處于心衰失代償期的病人進行排鈉利尿的治療時，BNP/NTproBNP濃度在血壓下降的同時也急劇下降。血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑、β受體阻斷劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑等藥物的使用也會導致BNP/NTproBNP濃度下降現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四影響因素性別年齡肥胖腎功能障礙血鈉藥物其它（心內(nèi)壓升高房顫冠心病瓣膜?。┻\動、血流動力學、甲亢、貧血現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀

局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性輔助檢查缺乏標準化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗對結果的闡述具有主觀性實驗室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的預后和治療影像學檢查心臟超聲心衰診斷的“金標準”不同中心檢查結果沒有可比性現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-ProBNP在心衰中的應用NT-proBNP:在普通人區(qū)中的篩查NT-proBNP的診斷價值－－－PRIDE研究與ICON研究NT-proBNP在預后評估和治療檢測or指導治療中的作用現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四表1.

在健康個體中根據(jù)年齡與性別分類的血清氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平NT-proBNP年齡45－59歲年齡〉60歲男性女性男性女性中位數(shù)（ng/L）20494078平均數(shù)（ng/L）28615386平均數(shù)＋2SD（ng/L）8214514319597.5%位數(shù)（ng/L）100164172225個體（n）1341445160改編自EurHeartJ.

現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高程度與心血管疾病（CVD）發(fā)生率的聯(lián)系?2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol2008;101[suppl]:16A–20A)現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP有望作為一種工具在普通人群中篩查一系列有意義的潛在心臟結構和功能異常的發(fā)生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能還有中風和心肌梗死在迄今為止的比較研究中，NT-proBNP至少與BNP一樣有效，并在一些研究和亞組中其在人群中的篩查能力還優(yōu)于BNP需要了解更多關于非心臟源性的變異。更好地理解這些因素能優(yōu)化閾值和更好地劃定不適于應用NT-proBNP篩查的人群沒有充分證據(jù)顯示對狀況良好的患者需常規(guī)檢測NT-ProBNP進行評估，但隨著從NT-proBNP升高的結果中得到的信息使該檢測更明確，其作為常規(guī)篩查項目也許就在不遠的將來現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四PRIDE研究NT-proBNP與心衰的癥狀嚴重程度明顯相關NT-proBNP排除心衰陰性預測值接近100%NT-proBNP有助于在急診室鑒別心源性和非心源性呼吸困難Januzzietal.AmJCardiol2005現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四應把腦鈉肽（NT-proBNP/BNP）作為心衰診斷與療效監(jiān)測的常用手段而且，NT-proBNP作為診斷與評估手段可減少患者住院時間與治療費用歐洲慢性心力衰竭的診斷治療指南Eur.HeartJ,June2005;26:1115-1140現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四ICON研究——關于NT-proBNP的國際合作研究

International

CollaborationonNT-proBNP研究目的：在PRIDE研究基礎上，首次通過國際多中心分析，明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預后中的價值和參考范圍研究中心：PRIDE研究組和美國波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n=599)

Januzzietal.AmJCardiol2005;95:948荷蘭馬斯特里赫特大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科(n=363)西班牙巴塞羅那delaSantaCreuiSantPau醫(yī)院心內(nèi)科(n=89)

BayesGenisetal.EurJHeartFailure2004;6:301

新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學和健康科學學院醫(yī)學院心臟內(nèi)分泌研究組(n=205)

Lainchburyetal.JAmCollCardiol2003;42:728Januzzietal.EurHeartJ2006現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP對心衰的評估四個研究中心所有患者(n=1256)均有急性呼吸困難的癥狀分析了NT-proBNP診斷急性充血性心衰不同年齡層的理想界點值和年齡依賴的排除心衰的界點值多變量回歸分析顯示NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強預測指標Januzzietal.EurHeartJ2006現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP評估急性充血性心衰的價值多變量回歸分析：

NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強預測指標：

比值比（OR）=24；95%可信度區(qū)間為13-39；p<0.00001Januzzietal.EurHeartJ2006;27:330現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四所有患者的ROC分析00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)AUC=0.94p<0.00001Januzzietal.EurHeartJ2006現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四不同年齡層患者中，NT-proBNP

診斷心衰的ROC分析Januzzietal.EurHeartJ2006;27:330現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP排除心衰界點值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年齡依賴）敏感度99％特異度60％陰性預測值99％現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP在不同年齡層診斷

急性充血性心衰的節(jié)點值Januzzietal.EurHeartJ2006現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四ICON研究：NT-proBNP

優(yōu)化心衰的診斷流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四Muelleretal.Heart2005;91:606ICON研究結論

NT-proBNP對呼吸困難的患者發(fā)生急性心衰的診斷/排除方面具有重要意義以年齡劃分的NT-proBNP診斷和排除心衰的節(jié)點值450/900/1800具有很高的臨床參考價值現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-ProBNP對心衰患者的

預后評估現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四2008年NT-proBNP國際專家共識在由任何原因所致的呼吸困難患者中，氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高是包括死亡在內(nèi)的不良預后的強大預測因素。在急性不穩(wěn)定性HF患者中，大約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期預后不良，對于1年的危險分層評估，發(fā)作時NT-proBNP值大約為1000ng/L是最優(yōu)截定點。對于那些NT-proBNP值升高的患者，治療后NT-proBNP值可能比發(fā)作時檢測值更有價值。雖然NT-proBNP對急性呼吸困難患者伴或不伴HF的預后有很強的預后判斷價值，加用其它臨床變量后還可加強對風險的判別能力。應用多種標志物策略，包括NT-proBNP，對急性呼吸困難或急性HF進行評估的前景樂觀。事實上，當與傳統(tǒng)標志物，如腎功能不全，貧血，心肌損傷，或炎癥的檢測合用時，NT-proBNP的預測價值能被強化。鑒于NT-proBNP對急性呼吸困難患者風險評估的重要價值，建議對所有呼吸困難患者要檢測基線NT-proBNP，對于有NT-proBNP值升高的，尤其有HF的患者建議還需有治療前和治療后NT-proBNP檢測?2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol20082008;101[suppl]:49A–55A)現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四死亡率=11%(n=5)N=87;1年死亡率=32%NT-proBNP:中位值:3000pg/ml

范圍:134-35000pg/ml

NT-proBNP在急性充血性心衰中的預測價值

FisherCetal.Heart

2003;89:879-81死亡率=53%(n=23)現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四R.S.Gardneretal.EurHeartJ2003;24:1735NT-proBNP所有死亡率的最好預測因子和次級終點的最后預測因子在所有20例死亡患者中，16(80%)例NT-proBNP水平高于中位值(1490pg/ml)，出現(xiàn)次級終點的患者中，83%的患者的NT-proBNP水平高于中位值現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四R.S.Gardneretal.EurHeartJ2003;24:1735聯(lián)合次級終點現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP可以預測心衰患者出院后的預后在失代償心衰患者中，累計存活率與無再入院患者比例與NT-proBNP的關系 入院時 出院時

NT-proBNP=6779pg/ml NT-proBNP=4137pg/ml

P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四住院期間NT-proBNP的變化和容量超負荷是死亡或再入院最好的預測因子P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP對心衰患者的預后評估

心衰患者出院后6個月內(nèi)增加再入院或死亡危險的獨立變量：

-容量超負荷

-住院期間NT-proBNP的變化住院期間NT-proBNP的升高是不良預后的最強的預測因子NT-proBNP可以對于評估治療的療效和指導臨床醫(yī)生為心衰患者制定出院計劃提供強有力的幫助P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP在治療監(jiān)測和指導治療中的作用現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四住院期間NT-proBNP的變化可預示死亡率或再入院的可能性

住院期間NT-proBNP水平降低>30％時，患者再入院的比率明顯降低降低>30% 82 27%上升>30% 25 84%變化<30% 49 49%

n發(fā)生比率P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP可預測慢性左室功能不全患者從卡維地洛治療中的受益情況安慰劑組:

proBNP

proBNP

卡維地洛組:proBNP

proBNPn.s.p<0.001RichardsAMetal.JACC2001;37:1781-7無事件存活率％分組后時間（天）現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四NT-proBNP監(jiān)測/指導心衰的臨床治療——與臨床指導相比可以提高患者存活率分組后時間（天）

心血管事件

心衰或死亡p=0