極光計劃慢阻肺的定義診斷臨

極光計劃慢阻肺的定義診斷臨第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響*本定義以呼吸生理障礙為特征，有別于慢性支氣管炎和肺氣腫,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺氣腫第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與慢阻肺鑒別慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五何時出現(xiàn)呼吸困難?

癥狀通常發(fā)生于肺功能明顯下降時（FEV1≤50%預(yù)計值)SutherlandERandCherniackRM.NewEnglJMed2004;350:2689-2697無癥狀期肺功能下降肺功能正常2050100FEV1占預(yù)計值百分比

疾病發(fā)展輕度重度癥狀注：第一秒用力呼氣容積（FEV1）第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五上樓梯時氣喘加劇有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時、要懷疑是慢阻肺第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五肺生長發(fā)育性別年齡（老齡化）呼吸道感染社會經(jīng)濟地位哮喘/氣道高反應(yīng)慢性支氣管炎慢阻肺的危險因素基因吸入顆粒物煙草職業(yè)粉塵室內(nèi)空氣污染（生物燃料）室外空氣污染第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險因素接觸者，均應(yīng)考慮到慢阻肺可能，繼而應(yīng)進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7

慢阻肺的診斷FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標重復(fù)性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：

FEV1占預(yù)計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.變異性小,易操作,為慢阻肺肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限

吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺通氣功能改變的特征—

阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、呼氣時間延長FVC正?；颉?、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷流速容量正常殘氣量肺總量慢阻肺吸入支氣管擴張劑后FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的診斷-肺功能檢查診斷氣流受限的肺功能標準：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%這一標準使用簡便，有獨立的參考值，已被大量的臨床試驗所采用支氣管舒張試驗在慢阻肺中的意義：既然采用吸入支氣管擴張劑后的肺功能來診斷和評估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來診斷慢阻肺的條件。但可能排除支氣管哮喘第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預(yù)計值)慢阻肺VtFRC慢阻肺患者肺功能的其他改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容量EELV=呼氣末肺容量;IRV=補吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣量殘氣量/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五其他主要輔助檢查胸部影像學(xué)血氣分析第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺影像學(xué)檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：高分辨CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少主要X線征：肺過度充氣第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五肺氣腫和肺大泡形成第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等慢阻肺晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五間隔旁型肺氣腫全小葉肺氣腫第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五血氣分析FEV1＜40%預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重,出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鑒別診斷第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞慢阻肺有害物質(zhì)慢阻肺型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性性粒細胞

可逆持續(xù)氣流受限哮喘和慢阻肺雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同慢阻肺和哮喘的鑒別診斷第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五呼吸肺功能:FEV1/FVC<70%（支氣管擴張劑后）慢阻肺確診慢性咳嗽咳痰呼吸困難癥狀吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染暴露于危險因素>40歲小結(jié)：慢阻肺的診斷程序和依據(jù)除外其他疾病第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估癥狀氣流受限程度急性加重的風(fēng)險合并癥判斷患者疾病的嚴重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠期事件，最終目的是指導(dǎo)治療目的29第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--肺功能慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLD4FEV1<30%預(yù)計值GOLD2015第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--急性加重風(fēng)險采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。FEV1<50%預(yù)計值GOLD2015第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺的評估--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（C）

高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀住院1次(急性加重病史)風(fēng)險

(氣流受限的GOLD分類)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT<10mMRC<2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險、癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100~1B低風(fēng)險、癥狀較多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高風(fēng)險、癥狀較少GOLD3-4≥20-1<100~1D高風(fēng)險、癥狀更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺綜合評估GOLD2015評估風(fēng)險時，選擇GOLD分級或急性加重病史風(fēng)險癥狀呼吸困難第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五其它評估影像血氧或動脈血氣分析肺容積和彌散功能運動試驗綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺穩(wěn)定期治療措施戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率教育與管理：戒煙藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)GOLD2015第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）β2受體激動劑短效β2受體激動（SABA）長效β2受體激動（LABA）糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素

（ICS/LABA）39第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12hEurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑根據(jù)風(fēng)險評估為高風(fēng)險的患者，如肺功能FEV1<50%或急性加重次數(shù)≥2次每年或有1次住院史有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療中的作用局限長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險和長期使用有增加骨折風(fēng)險的可能性適應(yīng)癥評價GOLD201543第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好一項大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實聯(lián)合用藥對于死亡率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml羅氟司特，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能，如能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗GOLD2015第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標近期目標減輕

癥狀降低

風(fēng)險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預(yù)防疾病進展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠期目標第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABA