氟尿嘧啶類在結直腸癌中的地位

氟尿嘧啶類在結直腸癌中的地位第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五內容提要氟尿嘧啶類－治療結直腸癌的核心藥物氟尿嘧啶類藥物的演進卡培他濱經(jīng)典臨床研究第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五內容提要氟尿嘧啶類－治療結直腸癌的核心藥物氟尿嘧啶類藥物的演進卡培他濱經(jīng)典臨床研究第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五CRC治療發(fā)展史≈藥物發(fā)展史5-FU為核心化療研究：＞50年增效研究：用法、增效劑：≈30年新化療藥、方案出現(xiàn)：5-FU類似、奧沙利鉑、伊立替康：≈40年靶向藥物出現(xiàn)：西妥昔單抗、貝伐單抗、帕尼單抗：≈50年輔助化療：方案、用法、藥物、時間：≈30年第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五結直腸癌治療方案的演變：RR不斷提高有效率（%）支持治療氟尿嘧啶伊立替康奧沙利鉑5-FU15%卡培他濱19–25%IFL31–39%FLOX46%

IFL+貝伐單抗45%vs35%FOLFOX45–54%Ox-CT+愛必妥KRASwt59%vs50%*FOLFIRI+愛必妥KRASwt57.3%vs39.7%FOLFIRI40–56%FOLFOXIRI60%vs34%BokemeyerC,etal.AnnOncol.2011;22:1535-1546.FalconeA,etal.JClinOncol.2007;25(13):1670-6.VanCutsemE,etal.JCO2001;19:4097-4106.*12周時的ORRPEAKII期CT+Pani64%CT+Bev60%FIRE-3III期RRCT+Erbi62%CT+Bev58%FOLFOXIRI+Erbi70-80%80405III期OSCT+Erbi~30MCT+Bev~30M第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五近幾十年來mCRC患者生存率Kopetzetal.JCO2009第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五內容提要氟尿嘧啶類－治療結直腸癌的核心藥物氟尿嘧啶類藥物的演進卡培他濱經(jīng)典臨床研究第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五5-FU的代謝與作用機制DPD：二氫嘧啶脫氫酶；dUMP：脫氧尿嘧啶；dTMP：脫氧胸腺嘧啶；FdUMP：氟脲嘧啶脫氧核苷酸；FUMP：氟脲嘧啶核苷；FUTP：三磷酸氟脲嘧啶；TS：胸苷酸合成酶；LV：四氫葉酸5-FU的代謝與作用機制第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五如何改善氟尿嘧啶療效用法增效劑劑型第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五用法：5-FU的持續(xù)泵入：比較前提1Meta-analysisGroupinCancer.JClinOncol1998;16:301–82Meta-analysisGroupinCancer.JClinOncol1998;16:3537–41第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五增效劑：5－FU/LVvs5-FU治療CRC5-FU5-FU/LVPORR11%21%(OR=0.53)<0.001OS10.5mon11.7mon(HR=0.90)0.0045-FU/LVhastwicefoldincreaseinORR.5-FUCIachievesaslightincreaseofOS.19RCT,3300pts,ITTJClinOncol.200422(18):3766-3775在5-FU基礎上加用LV可顯著提高緩解率，并可顯著延長生存期LV：在腫瘤細胞內與5-FU活化物脫氧氟尿苷酸（FdUMP）及胸苷酸合成酶(TMPS)結成三聯(lián)復合物，增強抑制DNA合成。用法：先用CF，后用5-FU第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五劑型改變：前體類藥物、口服1966198419961997?Rich,T.A.etal.JClinOncol;22:2214-22322004第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五5-FuDIF注：DIF—DPD酶抑制劑替加氟優(yōu)福定S-1氟鐵龍(去氧氟尿苷)希羅達(卡培他濱)1976年1993年Non-DIF替加氟+尿嘧啶替加氟+吉美嘧啶+奧替拉西鉀1967年1976年1991年第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五5-FuDIF替加氟優(yōu)福定S-1氟鐵龍(去氧氟尿苷)希羅達(卡培他濱)Non-DIF更關注5-Fu的分解酶—DPD酶，抑制5-Fu的分解，提高血液和腫瘤內藥物濃度，延長藥物與腫瘤的接觸時間借助TP酶腫瘤內高分布，提高腫瘤內藥物濃度注：DIF—DPD酶抑制劑研發(fā)思路第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五小腸

肝臟卡培他濱5'-DFCR5'-DFURCyD5'-DFCR5'-DFUR5-FU腫瘤>>正常組織CyDCE胸苷磷酸化酶（TP)卡培他濱5‘-DFCR=5’脫氧氟胞苷5‘-DFUR=5脫氧氟尿苷CyD=胞嘧啶脫氨酶CE=羧酸脂酶

卡培他濱:腫瘤內激活，選擇性生成5-FU第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五TP酶在腫瘤組織內的作用明顯強于正常組織EurJCancer.1998Jul;34(8):1274-81.TumorNormalTissue*P<0.05結直腸胃正常組織腫瘤組織第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ANDREWD.SEIDMAN,etal.TheOncologist2002;7(suppl6):1-3CancerChemotherPharmacol.2000;45(4):291-7.給予卡培他濱和5-FU(iv)后組織內5-FU濃度比值0510152025Ratioof5-FU腫瘤/正常組織正常組織/血漿腫瘤/血漿卡培他濱靜脈5-FU卡培他濱口服后腫瘤內5-Fu濃度明顯高于血漿5-Fu濃度，靜脈用5-Fu沒有此現(xiàn)象卡培他濱對于腫瘤組織具有高選擇性19例術前5-7天接受卡培他濱1250mg/m2bid口服，然后手術。術中取腫瘤組織，瘤周正常組織和血液，進行5-Fu濃度檢測第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五卡培他濱做為5-Fu前體藥物，至少存在2個優(yōu)勢腫瘤組織中的TP酶含量明顯高于正常組織，從而可以使卡培他濱選擇性的作用于腫瘤組織在體外實驗中證實奧沙利鉑和順鉑可以上調腫瘤組織內的TP酶，此現(xiàn)象提示奧沙利鉑、順鉑與卡培他濱具有協(xié)同作用結論第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

替加氟吉美嘧啶奧替拉西鉀替吉奧(S-1):組成第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五S-1,MOA:作用機理ClinPharmacokinet2001;40(2):85-104替加氟是S-1主要活性成分，5－FU前體，1968年起用于臨床主要在肝臟代謝奧替拉西鉀選擇性作用于消化道人乳清酸磷酸核糖轉移酶，減少胃腸道副反應吉美嘧啶抑制DPD降解5-Fu第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五內容提要氟尿嘧啶類－治療結直腸癌的核心藥物氟尿嘧啶類藥物的演進卡培他濱經(jīng)典臨床研究第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五內容結直腸癌--輔助化療策略臨床決策概覽第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五結腸癌:標準輔助化療方案第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五X-ACT結果:卡培他濱療效有優(yōu)于5-FU/LV的趨勢Twelvesetal.AnnOncol2012;23:1190–97

總生存（OS）

等效性檢驗：p=0.000116優(yōu)效性檢驗：p=0.06Ⅲ期，單藥第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五*p<0.001?LaboratoryvalueX-ACT:最常見的治療相關毒性(所有級別)

**** 腹瀉 口腔炎HFS中性粒減少?

惡心/嘔吐脫發(fā)100806040200卡培他濱(n=993)靜脈推注5-FU/LV(n=974)**Patients(%)ScheithauerWetal.AnnOncol2003;14:1735–43第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五主要研究終點:DFS優(yōu)效性次要終點:安全性,OS化療均為期24周含奧沙利鉑的方案研究：MOSAIC、C-07、XELOXAFOLFOX4LV5FU2R

Ⅱ/Ⅲ期結腸癌N=2246R0切除術后FLOX5-FU/LV(RoswellPark)R

Ⅱ/Ⅲ期結腸癌N=2492R0切除術后1.André

etal.NEJM20042.Wolmarketal.ASCO2005;#LBA35003.Halleretal.ESMO/ECCO2009MOSAIC1NSABPC-072XELOX5-FU/LV(Mayo、RP)RⅢ期結腸癌N=1886R0切除術后XELOXA（16968）3第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五DFS:無病生存P=0.001HR.80123451.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.00

3y5yFOLFOX478.8%74.9%LV5FU273.2%69.0%

Δ5.6%5.9%1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.0123450

3y 5yFLOX76.1% 69.4%FULV71.5% 64.2%

Δ4.6% 5.2%

P=0.002HR.81NEJM2004ASCO2005deGramontASCO‘07MOSAICNSABPC-07ASCO2007WolmarkASCO‘08第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五新標準：含奧沙利鉑的輔助化療2006年指南的變更：Ⅲ期輔助化療含奧沙利鉑的方案超越氟尿嘧啶單藥，升為1類證據(jù)第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五研究時間（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0生存率XELOX5–FU/LV16968:最終生存數(shù)據(jù)--DFSHR0.80(95%CI0.69–0.93)p=0.0038ITTp人群Halleretal.JCO2011;29:1465–710612182430364248546066727884隨訪時間：中位7年/最短6.6年第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五16968:最終生存數(shù)據(jù)--OS研究時間（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Survival942944904902881875852835817807787790758770726738693703661683647668625659591641516572258281剩余數(shù)5–FU/LVXELOXHR0.83(95%CI0.70–0.99)p=0.0367ITT人群06121824303642485460667278845-FU/LVXELOX死亡比率30%26%結腸癌致死比率26%20%其他癌癥致死比率0.7%0.7%治療相關死亡比率0.6%0.6%非相關死亡比率3%4%?6%75%XELOX5–FU/LVHalleretal.JCO2011;29:1465–71隨訪時間：中位7年/最短6.6年第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2011年推薦XELOX，2013年指南更改輔助化療方案推薦級別FOLFOX/XELOX:同為1類且首選;FLOX：1類指南變更：XELOX成為輔助化療新標準之一第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ESMO指南:對輔助化療藥物/方案選擇的指引Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516靜脈5-FU的使用應首選持續(xù)輸注?？诜蜞奏o需靜脈置管，只要可行，應列為首選。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五小結：結腸癌輔助化療整體指南推薦Ⅲ期結腸癌能從輔助化療顯著獲益，是絕對適應證，如無禁忌，均應推薦術后輔助化療；氟尿嘧啶類藥物是輔助化療的重要基石：靜脈5-FU的使用，應首選持續(xù)靜脈輸注；口服卡培他濱療效優(yōu)于靜脈推注5-FU/LV；含奧沙利鉑的聯(lián)合方案應是Ⅲ期結腸癌輔助化療的金標準：首選XELOX或mFOLFOX6不同毒性譜應該基于療效、毒性譜、社會經(jīng)濟等因素來個體化選擇，只要條件許可，可考慮優(yōu)先使用含卡培他濱的方案。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五晚期／轉移性結直腸癌化療方案三線化療二線化療一線化療輔助化療晚期第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五mCRC臨床研究CassidyJ,etal.JClinOncol2008;26:2006-2012.CRYSTAL (FOLFIRI+cetuximab)OPUS (FOLFOX+cetuximab)COIN (FOL/xelox+cetuximab)PRIME (FOLFOX+panitumumab)FIRE-3(FOLFIRI+CetorBev)80405(CT+CetorBev)HurwitzStudy (IFL+bevacizumab)NO16966:XELOX/FOLFOX+bevacizumabKRAS野生型第35頁，共37頁，2023年，2月20