自發(fā)性腦出血的護理查房詳解演示文稿

自發(fā)性腦出血的護理查房詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二（優(yōu)選）自發(fā)性腦出血的護理查房現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二病程簡介現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)病史：患者入院前1小時在無明顯誘因下突發(fā)意識障礙伴左側(cè)肢體偏癱，患者家屬發(fā)現(xiàn)后遂急診120送入我院，急診MRI示：左側(cè)顳枕部腦內(nèi)出血，少量破入腦室，中線偏右。我科會診查體：患者神志嗜睡，左眼外斜，雙側(cè)光感靈。擬“高血壓腦出血”收治入院。病程中患者一般情況尚可，未出現(xiàn)嘔吐，癲癇抽搐等，二便可。既往史：平素健康狀況一般，有高血壓病史20余年。藥物控制欠佳，服藥不規(guī)律。否認傳染病史，否認手術(shù)史，否認藥物過敏史，否認輸血史。個人史：常留原籍，無地方流行病，無寄生蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦?，0子2女，配偶及子女體健。月經(jīng)史：12歲，28-324-6絕經(jīng)年齡：50歲。家族史：否認家族遺傳性病史?，F(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二2015.5.18.17:24生命體征T：36.5℃P：78次/分

R：19次/分Bp：203/104mmhg一般狀況神志嗜睡，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車入病房，被動體位，查體不合作。輔助檢查（CT）左側(cè)顳部腦出血，破入腦室，中線偏右。GLS評分10分日常生活功能評估0分現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二

時間評估量表術(shù)前壓瘡Braden量表11跌倒/墜床評估、監(jiān)控表80導管評估、監(jiān)控表9病情變化評估表3現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二項目該病人數(shù)值正常值白細胞12.4x109/L4-10x109/L中性粒細胞87.2%50-70%淋巴細胞8.1%20-40%現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二1.嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔的變化。2.予急診術(shù)前準備。3.落實各項保護措施，保證患者安全。4.予高血壓相關知識指導，強調(diào)需按時服藥。5.準確及時執(zhí)行治療。

6.予高血壓腦出血手術(shù)知識宣教。7.做好心理護理，加強與家屬之間的溝通?，F(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二相關專業(yè)知識現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二定義:

高血壓腦出血指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質(zhì)出血，是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。為中老年人致死的重要原因之一。病因

:

高血壓病常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血缺血和壞死削弱了血管壁的強度出現(xiàn)局限性的擴張并可形成微小動脈瘤高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上因情緒激動過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高導致已病變的腦血管破裂出血所致?，F(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二分類:

根據(jù)出血量和出血部位的不同分為

1)

殼核出血：最常見，約占腦出血的50%—60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。

2)

丘腦出血:占腦出血的20%

3)

腦干出血:約占10%

4)

小腦出血:約占10%

5)

腦葉出血：5—10%

6)

腦室出血3—5%腦葉基底節(jié)丘腦橋腦小腦現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二部位瞳孔昏迷眼球運動運動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核正常較常見偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦小，光感遲鈍常見向下內(nèi)偏斜偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉正常少見正?；蚱?cè)輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋針尖樣早期出現(xiàn)水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦小，光感存在延遲出現(xiàn)晚期受損共濟失調(diào)性步態(tài)無無現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二診斷

高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多中年以上,既往有高血壓病史,寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病,出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,偏癱及意識障礙,即應考慮腦出血。檢查：

CT

檢查能清楚顯示出血部位,血腫大小,出血擴展方向及腦水腫范圍?，F(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二治療

高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括

1)

一般治療：臥床休息,保持呼吸道通暢，吸氧

2)

使用降壓藥物控制血壓,維持血壓比基礎血壓稍高.

3)

靜脈輸甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓.

4

維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡

5)積極防治并發(fā)癥.現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二內(nèi)科治療適應于以下情況：（1)出血量較小者.一般認為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml

或血腫直徑在3cm以下可進行內(nèi)科治療。（2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者.（3)發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期,昏迷不宜手術(shù)治療。（4)

患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴重糖尿病者。對大腦半球出血量在30ml和小腦出血10ml以上，均可考慮手術(shù)治療行開顱血腫清除術(shù)?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二5.18晚18:40分患者行急診術(shù)前準備，予剃頭、備血、留置導尿。19：00進手術(shù)室在全麻下行左頂枕部開顱顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)較順利，但患者病情危重，予麻醉狀態(tài)下帶管轉(zhuǎn)往ICU進一步檢查治療?，F(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二5.19日10：00患者由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時T：38.0℃，P：102次/分，R：20次/分， Bp：162/87mmhg。頭部傷口無明顯滲血液，帶入頭皮下傷口引流管一根，在位通暢，外露長度22cm，引流出少許血性引流液。帶入右側(cè)鎖骨下深靜脈一根在位通暢，置入深度12cm。留置胃管通暢，置入深度55cm，持續(xù)胃腸減壓中。留置尿管通暢，尿色正常。醫(yī)囑予一級護理、供氧、全功能監(jiān)護、脫水、抗炎、補液等治療?，F(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二

時間評估量表術(shù)后術(shù)前壓瘡Braden量表1011跌倒/墜床評估、監(jiān)控表9080導管評估、監(jiān)控表109病情變化評估表23現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二護理問題及措施現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二P1

有再出血的危險：與腦動脈纖維樣變性，彈性減弱有關。預期目標：不發(fā)生再次出血。I:

1、密切監(jiān)測甚至瞳孔，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入量。

2、患者絕對臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視，避免環(huán)境刺激、情緒激動。

3、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。

4、預防性使用止血藥物?，F(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二P2

知識缺乏:缺乏與疾病相關知識預期目標：家屬對疾病及手術(shù)有一定的了解I:

1、介紹高血壓相關知識，強調(diào)按時服藥的重要性。

2、予手術(shù)相關知識宣教。

3、介紹相關病例，增加患者及家屬的信心。

4、做好入院病房宣教。現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二P3腦組織灌注異常：與開顱手術(shù)有關預期目標：維持正常腦灌注，GLS＞13分I：1、評估并記錄患者神志瞳孔、生命體征、運動感覺系統(tǒng)的變化。2、抬高床頭30°。3、按時應用脫水劑。4、合理安排輸液，除脫水劑外，嚴格控制滴速?，F(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二P4舒適的改變：與頭痛，顱內(nèi)出血有關預期目標：頭痛緩解在可耐受范圍內(nèi)。I：1、提供安靜舒適的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。

2、觀察頭痛的性狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀，能否耐受等，并做好記錄，匯報醫(yī)生。

3、耐心向患者及家屬解釋頭痛的原因，安慰病人。

4、頭痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予脫水劑及止痛藥，并評估療效?，F(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二P5清理呼吸道無效：與不能有效排痰有關

預期目標：呼吸道通暢，痰能咳出，肺功能在正常范圍之內(nèi)。I：1、患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2、床邊備吸痰裝置，及時清除口鼻腔分泌物和嘔吐物。3、q2h翻身拍背。4、氧氣吸入：3L/min現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二P6體溫過高：與術(shù)后吸收熱有關

預期目標：體溫降至正常范圍I：1、保持病室適宜的溫濕度。2、注意觀察，定時監(jiān)測體溫的變化。3、降溫：①物理降溫②必要時冰毯應用。4、注意營養(yǎng)水分的補充，必要時通過靜脈補充水分、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)。5、做好口腔護理及皮膚護理。6、降溫處理后要注意觀察降溫情況，30分鐘后測量體溫，記錄，通知醫(yī)生。現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二P7有受傷的危險：與術(shù)后躁動有關

預期目標：患者安全，無意外情況發(fā)生I：1、給患者家屬安全告知。2、床邊加護欄，加強看護。3、床頭置警示牌，有防墜床登記。4、保持床單位整潔平整，勤剪指甲防抓傷。5、躁動時給與約束帶應用。現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二P8皮膚完整性受損的危險：與長期臥床皮膚受壓有關

預期目標：皮膚清潔無壓瘡。I：1、氣墊床應用，保持床單位平整清潔干燥。2、協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。3、觀察骨骼突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4、遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二P9有感染的可能：與術(shù)后放置各導管有關

預期目標：拔管前不發(fā)生感染I：1、觀察各引流液的性狀、顏色和量并記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生。2、按時測量體溫。3、觀察導管穿刺點有無紅腫。4、保證各導管固定在正確位置。不可隨意抬高降低。5、保持導管的通暢，執(zhí)行操作檢查或者翻身時不可牽拉、扭曲導管。6、病情允許及時拔管?，F(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二潛在并發(fā)癥的護理（再次出血、腦疝、消化道出血、癲癇等）1：再出血、腦疝：①密觀神志瞳孔和生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理②保持病室安靜，光線適宜，各項治療和護理操作盡量集中進行，減少刺激③病情平穩(wěn)后抬高床頭15~30°斜坡臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫④嚴格控制液體的入量，成人每日限制在1500~2000ml，并控制滴速?，F(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二⑤保持大便通暢，保持呼吸道通暢，控制咳嗽和癲癇，對躁動者妥善保護，不強加約束，避免顱內(nèi)壓突然增高。2：應激性潰瘍：①飲食：食物選擇應注意避免刺激性、過熱、過冷、過硬的食物。②觀察病情：注意觀察大便的顏色和性狀，如出現(xiàn)嘔血黑便，應立即報告醫(yī)生。③藥物：給與胃酸分泌抑制劑和胃粘膜保護劑應用，并注意觀察藥物的療效和不良反應。現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二3：癲癇：病情觀察：應注意有無癲癇癥狀，一旦發(fā)生，應立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。病房環(huán)境應安靜，光線適宜，頭下墊軟枕，移去患者身邊的危險物品。給與保護性措施：如床邊加護欄，約束帶應用，備吸痰裝置。藥物：苯巴比妥0.1肌注或丙戊酸納0.1口服，預防癲癇發(fā)作。現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二患者5.19血常規(guī)示血紅蛋白89g/L，生化顯示空腹血糖10.96。醫(yī)囑予早餐前后2h血糖測定。于5.20拔除胃管，可由口進流質(zhì)，5.21拔除頭皮下傷口引流管、右鎖骨下深靜脈置管、留置尿管，小便可自解。未發(fā)生顱內(nèi)、泌尿系及穿刺點感染。14:00體溫38.8℃，予復方氨基比林2ml肌注并行溫水擦浴，效果不佳。5.23測電解質(zhì)示鉀132mmol/L,醫(yī)囑予氯化鉀10ml口服Tid。5.25生化示空腹血糖為5.65mmol/L?，F(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二P10營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與腦傷后進食障礙及高代謝有關

預期目標：營養(yǎng)能保證機體的需要I：1、靜脈補充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素。2、鼻飼：高熱量高蛋白高維生素低脂易消化全流質(zhì)飲食。3、少食多餐，合理搭配?，F(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期