舒芬太尼與圍術期疼痛治療

麻醉篇舒芬太尼基本知識2疼痛相關知識31舒芬太尼在圍術期疼痛治療的應用34舒芬太尼藥理學性質(zhì)33現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期三疼痛概述疼痛認知歷程1979年國際疼痛研究協(xié)會提出疼痛定義1995年提出將疼痛列為第五大生命指征2004年發(fā)起全球鎮(zhèn)痛日（10月11日）的號召，并將“疼痛治療是人權”定為口號疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情緒體驗現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期三疼痛分類根據(jù)疼痛持續(xù)時間以及組織損傷愈合時間急性疼痛:持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛:持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在根據(jù)疼痛的性質(zhì)傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛（兼?zhèn)湟陨蟽煞N疼痛機制）現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期三疼痛評估視覺模擬評分法（VAS）無痛劇痛數(shù)字等級強度量表（NRS）現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期三疼痛評估語言等級評定量表（VRS）疼痛評估無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期三圍術期疼痛及分類圍術期疼痛：以阿片類藥物為主要治療手段麻醉操作手術操作術后綜合疼痛切口、內(nèi)臟刺激、引流物刺激、繼發(fā)反應等Pain術前原發(fā)疾病急、慢性輕中度疼痛急性中、重度疼痛急、慢性中重度疼痛現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期三手術后疼痛

循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率消化系統(tǒng)：腸麻痹，腹脹代謝變化：高血糖凝血系統(tǒng)：高凝狀態(tài)呼吸系統(tǒng)：肺活量減少出院時間：延長

Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染減少深靜脈栓塞減少神經(jīng)根與周圍組織粘連減少肌肉萎縮，增強關節(jié)活動增強四肢肌力減少術后住院日控制不當?shù)暮蠊刂频卯數(shù)暮锰幀F(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期三術后鎮(zhèn)痛藥物選擇8現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼背景1974年1976年1979年1984年2005年首次合成首次上市國產(chǎn)舒芬太尼上市其化學和藥理特性首次報道美國FDA批準上市現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼結構及代謝N去烴基O去甲基無明顯生物活性有臨床活性，鎮(zhèn)痛效果與芬太尼類似，為舒芬太尼十分之一現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼安全性高6.569.5277108026716杜冷丁嗎啡芬太尼阿芬太尼舒芬太尼幾種阿片類藥LD50/ED50比較--JanssenP.A.J,Thedevelopmentofnewsyntheticnarcotics,inOpioidsinAnesthesiaF.G.Estafanous,Editor,1984,現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼藥動學指標--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用.[J]中國醫(yī)藥導刊,2005,7(6):454-457--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用.[J]中國醫(yī)藥導刊,2005,7(6):454-457現(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用

舒芬太尼與阿片受體μ親和力高-鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的800-1000倍-靜脈內(nèi)用藥為芬太尼10倍-椎管內(nèi)用藥為芬太尼5倍

舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼2倍

特異性拮抗劑-納洛酮、納美芬、納曲酮現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼起效迅速分子量脂溶性解離度

血漿蛋白結合率舒芬太尼起效迅速現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼血流動力學更平穩(wěn)--費宏亮.舒芬太尼減輕全麻氣管插管心血管反應的臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2008,10(5)結論：插管即刻及后1、2、3min，與誘導后相比，芬太尼組血壓和心率均上升，有顯著差異（P<0.01）舒芬太尼組無明顯變化，無顯著差異（P>0.05）?，F(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼抑制手術應激--高東艷,陳麗等.舒芬太尼對小兒心臟手術麻醉中血流動力學和應激反應的影響.中國藥物與臨床.2009.9（2）注：NE為去甲腎上腺素結論：與芬太尼組比較，舒芬太尼（H）組和舒芬太尼（L）組的NE濃度降低的幅度更加明顯(P<0.05)而升高的幅度較小(P<0.05)?，F(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼縮短恢復時間--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術患者麻醉的對比觀察.北京醫(yī)學。2008.30（3）結論：舒芬太尼組術后蘇醒時間、氣管拔管時間和、呼吸機使用時間均短于芬太尼組?，F(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼不良反應率低--孫靜嫻.舒芬太尼和芬太尼用于術后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察.包頭醫(yī)學.2007.31(4)結論：兩組病例的術后鎮(zhèn)痛效果差異無顯著性(P＞0.05)。不良反應情況，舒芬太尼組明顯低于芬太尼組（P＜0.05）?，F(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期三舒芬太尼呼吸抑制輕--BaileyP.L,etal.DifferencesinmagnitudeanddurationofopioidinducedrespiratorydepressionandanalgesiawithFentanylandsufentanil.AnesthAnalg,1990,70：pp.8-15.n=30,健康成人三種劑量組：舒芬太尼?：0.1,0.2,0.4ug/kg，芬太尼：1.0,2.0,4.0ug/kg。正常對照反應數(shù)值以0.0表示。第一個數(shù)據(jù)點是用藥后5分鐘。

ANESTHANALG1990;70:8-15圖中縱坐標表示的是：每分鐘通氣量（VE）與呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）比值斜率現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期三臨床應用-麻醉誘導現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期三臨床應用-麻醉誘導T0：入室T1：麻醉誘導2min后T2：插管后1minT3:插管后5min結論：SF組各時點MAP和HR值的波動幅度明顯低于F組（P＜0.05），說明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制麻醉誘導期間刺激所造成的血流動力學波動，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。舒芬太尼組（SF組）患者血Cor在T1、T2、T3各時間點均比芬太尼組（F組）同時間點明顯降低（P＜0.05），說明舒芬太尼能更好的抑制麻醉誘導期間的應激反應?，F(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期三臨床應用-麻醉維持組別例數(shù)誘導術中實驗組36丙泊酚2mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.3μg/kg/h對照組36丙泊酚2mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.2μg/kg/h現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期三臨床應用-麻醉維持結論：實驗組和對照組插管后的平均動脈壓和心率均有所升高，對照組的升高幅度明顯，提示小劑量舒芬太尼并不能完全抑制氣管插管應激反應，大劑量舒芬太尼對插管后致使心率加速、血壓升高的預防作用更佳。對照組插管后的腦電雙頻譜指數(shù)明顯升高，但實驗組的變化不大，提示大劑量舒芬太尼才可更有效地抑制大腦皮質(zhì)的興奮作用，降低術中知曉的可能性。現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期三術后鎮(zhèn)痛--徐建國《成人手術后疼痛處理專家共識》針對術后需要PCIA的病人，參考劑量如下：負荷劑量：0.15-0.25μg/kg背景劑量：0.03-0.05μg/(kg*h)Bolus：0.5ml流速：2ml/h鎖定時間：15min現(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期三術后鎮(zhèn)痛針對術后需要PCEA的病人，參考劑量如下：背景劑量:2ml/h，bolus:3ml，鎖定時間：15-30min方案一（婦科手術）：0.4μg/ml的舒芬太尼+0.125%羅哌卡因方案二（腹部大手術）：0.75μg/ml的舒芬太尼+0.2%羅哌卡因方案三（關節(jié)置換術）：1.25μg/ml的舒芬太尼+0.125%羅哌卡因現(xiàn)在是26頁\一共有27頁\編輯于星期三阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高危患者聯(lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)