蛇咬傷診療規(guī)范(2021版)

PAGEPAGE43蛇咬傷診療規(guī)范蛇咬傷是常見的動物致傷疾病，無毒蛇咬傷主要造成局部損傷，毒蛇咬傷則是由毒液從傷口進入人體內(nèi)而引起的一種急性全身中毒性疾病。由于毒蛇咬傷發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，若得不到及時正確的救治，蛇毒可迅速在體內(nèi)擴散而影響機體多器官功能，導(dǎo)致機體代謝紊亂、多器官功能衰竭，甚至死亡。為進一步規(guī)范我國蛇咬傷救治診療工作，提升蛇咬傷醫(yī)療救治能力，減少重癥發(fā)生率，降低蛇咬傷死亡率和致殘率，制定本規(guī)范。一、流行病學(xué)蛇咬傷是一種常見動物致傷疾病，粗略估計我國每年的蛇10～3070%以上是青壯525%～30區(qū)，目前國內(nèi)尚缺乏流行病學(xué)監(jiān)測和報告體系，蛇咬傷的發(fā)病率存在嚴(yán)重低估。二、發(fā)病機制（一）蛇毒種類。毒蛇含有多種不同的毒性成分，毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質(zhì)達數(shù)十種。蛇毒按其主要毒性成分與生物效應(yīng)分為三大類：神經(jīng)毒素、血液毒素和細(xì)胞毒素。各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。（二）蛇分類。我國常見的傷人蛇種類如下：無毒蛇：王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、魚游蛇、草游蛇、小頭蛇、水蛇、蟒蛇等。毒蛇：分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細(xì)胞毒類和混合毒類蛇。神經(jīng)毒類如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等。血液毒類如竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。細(xì)胞毒類如眼鏡蛇等?；旌隙绢惾缪坨R王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇等。國內(nèi)常見毒蛇及其分類見表1。表1 我國毒蛇的分類毒蛇種屬（科）種屬（亞科）毒素主要成分臨床類型地域分布（中華蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科細(xì)胞毒神經(jīng)毒局部壞死中區(qū)華南區(qū)眼鏡王蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科細(xì)胞毒神經(jīng)毒局部腫脹肌肉麻痹華南區(qū)金環(huán)蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒肌肉麻痹華南區(qū)銀環(huán)蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒肌肉麻痹中區(qū)華南區(qū)海蛇眼鏡蛇科眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒細(xì)胞毒肌肉損傷及麻痹沿海區(qū)竹葉青蛇蝰科蝮亞科血液毒中區(qū)華南區(qū)原矛頭蝮蛇/烙鐵頭蛇蝰科蝮亞科血液毒凝血功能異常出血西南區(qū)中區(qū)華南區(qū)尖吻蝮蛇/蝰科蝮亞科血液毒細(xì)胞毒凝血功能異常出血、壞死中區(qū)短尾蝮蛇蝰科蝮亞科血液毒除沿海區(qū)外全國均有圓斑蝰蛇蝰科蝰亞科血液毒細(xì)胞毒華南區(qū)西北區(qū)（三）蛇毒的中毒機制。蛇毒可對機體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生損害。當(dāng)人體被毒蛇咬傷后，蛇毒進入人體的血液循環(huán)系統(tǒng)，引起局部及全身不同程度的中毒癥狀。不同的毒蛇其發(fā)病機制各不相同，按其病理作用可分為以下三類。血液毒：蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關(guān)結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)緩激肽、組胺、5-羥色胺等的釋放，直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集，而導(dǎo)致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細(xì)胞膜，使其滲透性和脆性增加。磷脂酶Adr；又可激活纖溶系統(tǒng)，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起DICconsumptioncoguopthVIC神經(jīng)毒：神經(jīng)毒素主要為α-神經(jīng)毒素（α-neurotoxin,α-NT）和β-神經(jīng)毒素（β-neurotoxin,β-NT，分別作用于運動終板（突觸后）的乙酰膽堿受體和運動神經(jīng)末梢（突觸前，α-NT競爭膽堿受體，β-NT抑制乙酰膽PAGEPAGE48經(jīng)肌肉弛緩性麻痹，最常見的此類毒蛇有銀環(huán)蛇、海蛇、金環(huán)蛇。細(xì)胞毒：蛇毒中的透明質(zhì)酸酶可使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細(xì)胞間質(zhì)溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外，還促使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細(xì)血管吸收進入血液循環(huán)，進而出現(xiàn)全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放組胺、5-羥色胺、腎上腺素等多種血管（）引起細(xì)胞破壞、組織壞死，輕者局部腫脹、皮膚軟組織壞死，還可直接引起心肌損害，甚至心肌細(xì)胞變性壞死。三、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。無毒蛇臨床表現(xiàn)：無毒蛇咬傷部位可見兩排小鋸齒狀的牙痕，伴有輕微的疼痛和（或）出血，數(shù)分鐘出血可自行止?？杀憩F(xiàn)為輕度頭暈、惡心、心悸、乏力等，部分患者也會出現(xiàn)全身過敏表現(xiàn)。有毒蛇的臨床表現(xiàn)：有毒蛇咬傷依據(jù)其蛇毒種類不同，其臨床表現(xiàn)也各不相同。按蛇毒的毒素類型，其臨床表現(xiàn)可分為以下四類：血液毒的表現(xiàn)：此類蛇毒成分復(fù)雜，包含出血毒素、凝血毒素以及抗凝血毒素，具有多方面的毒性作用，主要累及心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)。局部表現(xiàn)為咬傷創(chuàng)口出血不止，肢體腫脹，皮下出血、瘀斑，并可出現(xiàn)血皰、水皰，消化道，甚至顱內(nèi)可出現(xiàn)出血；血管內(nèi)溶血時有黃疸、醬油樣DIC1～4可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、語言不清、肢體軟癱、張口與吞咽困難，引起呼吸肌麻痹，最終可導(dǎo)致急性呼吸衰竭甚至自主呼吸停止。，可繼發(fā)心肌損害、橫紋肌溶解、急性腎損傷，甚至多器官功能障礙綜合征（MutileorandyfuctonsydrmeMOS。起的癥狀，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并細(xì)胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細(xì)胞毒素表現(xiàn)為主。（二）實驗室檢查。血常規(guī)：可見白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞升高，核左移；VICC伴血小板減少。一般來說，不同類型的蛇毒有不同的表現(xiàn)，銀環(huán)蛇血常規(guī)可沒變化，含血液毒可引起血小板下降，其中五步蛇及圓斑蝰蛇可能會引起血小板嚴(yán)重下降。（C（P、（AP（FbD-二聚體、FDP血生化檢查：毒蛇咬傷可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐升高，有助于判斷毒蛇咬傷的嚴(yán)重程度。有條件可以使用酶聯(lián)免疫吸附檢測法（EISA、質(zhì)譜、色譜等方法明確相關(guān)蛇毒。四、蛇咬傷的嚴(yán)重程度分級蛇傷嚴(yán)重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優(yōu)劣，比較常見有如下兩種。（一）臨床嚴(yán)重程度簡易評估方法。此方法簡便易記、實用性強，適用于急診醫(yī)師接診和臨床判斷（表。表2 蛇咬傷臨床嚴(yán)重度簡易評估表PAGEPAGE51嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)無中毒）輕度中毒僅有局部的表現(xiàn)，如疼痛、淤血、非進行性的腫脹中度中毒腫脹進行性的發(fā)展，有全身癥狀和體征，實驗室檢查結(jié)果異常重度中毒意識改變、呼吸窘迫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定/休克等（二）蛇咬傷嚴(yán)重度評分量表（SSS）。該評估方法內(nèi)容詳細(xì)、客觀，廣泛應(yīng)用于各個國家，SSS（表3。PAGEPAGE53五、診斷與鑒別診斷（一）診斷。蛇咬傷診斷主要依據(jù)蛇咬傷病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病史詢問的重點是蛇咬傷的時間、地點、癥狀和體征?？梢愿鶕?jù)發(fā)病地域，患者捕捉到、拍攝到蛇的照片或已看見蛇并能通過圖譜進行辨認(rèn)判斷蛇種類。結(jié)合患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果等判斷病情嚴(yán)重程度。（二）鑒別診斷。1.毒蛇咬傷與無毒蛇咬傷的鑒別：無毒蛇咬傷牙痕一般呈弧形兩排排列或淺小密集的鋸齒狀，且個數(shù)較多，以局部癥狀為主，癥狀輕微，多數(shù)無明顯全身癥狀。毒蛇咬傷局部可見兩表4 毒蛇與無毒蛇咬傷的臨床特征鑒別要點注：DIC為彌散性血管內(nèi)凝血；MODS為多器官功能障礙綜合征2.毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別：毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別見表5。表5 毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別類別類似癥狀鑒別要點治療要點蜈蚣牙痕呈楔狀，無下頦牙痕，傷口不麻，全身癥狀輕或無5%碳酸氫鈉清洗傷口，抗過敏，抗炎及防治并發(fā)癥（如急性腎衰，DIC。胡蜂局部腫痛及腎功能衰竭清除蜇刺，清洗傷口，抗過敏，水化堿化及相關(guān)對癥支持治療。蝎子局部疼痛、麻木常有流淚、流涎堿性液體清洗傷口，止痛，抗過敏及防治并發(fā)癥。海蜇局部劇痛有涉海經(jīng)歷，傷口呈條索狀，可發(fā)生休克清除觸手或刺絲囊，5%碳酸氫鈉清洗傷口，抗過敏，止痛及防治并發(fā)癥。螞蝗傷口出血難止無全身反應(yīng)驅(qū)除螞蟥，消毒傷口，止血等對癥治療。六、蛇咬傷救治治療要點是迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。（一）現(xiàn)場自救。應(yīng)立即脫離蛇咬傷環(huán)境，勿企圖去捕捉或追打蛇，以免二次咬傷；盡量記住蛇頭、蛇體、斑紋和顏色等特征，有條件拍攝留存致傷蛇的照片；保持冷靜，避免慌張，減少傷肢活動；去除受傷部位的各種受限物品，以免因后續(xù)的腫脹導(dǎo)致無法取出，加重局部損害；繃帶加壓固定可用于神經(jīng)毒類毒蛇咬傷，避免壓迫過緊、時間過長導(dǎo)致肢體因缺血而壞死；利用周圍的清潔水源沖洗傷口，同時呼叫120，及早轉(zhuǎn)送有條件的救治醫(yī)院。（二）院前急救處理。評估生命體征：心跳驟停應(yīng)立即行胸外心臟按壓，如果呼吸困難要盡快建立人工呼吸，盡早轉(zhuǎn)運至有條件救治的醫(yī)院進行進一步處置。傷口早期的初步清創(chuàng)：早期可采用生理鹽水、過氧化氫反復(fù)沖洗創(chuàng)口可破壞、中和毒素；神經(jīng)毒蛇咬傷可早期沿牙痕縱行切開排毒，并輔予負(fù)壓拔罐吸出毒素，盡早清除仍有毒性的蛇毒。若有條件，可將利多卡因或普魯卡因注射液使用生理0.25%～0.5%濃度溶液，用此稀釋液溶解胰蛋白酶（濃度5000單位/ml）或糜蛋白酶（濃度800單位/mL）后，以牙痕為中心，在傷口周圍作浸潤注射或在腫脹部位上方做環(huán)狀封閉，每次使用胰蛋白酶5萬～10萬單位，或糜蛋白酶8000～16000單位。神經(jīng)毒毒蛇咬傷肢體可采用繃帶加壓固定，咬傷部位也可使用加壓墊法。（三）院內(nèi)救治。院內(nèi)快速救治通道：為蛇咬傷患者開通綠色通道，盡早使用抗蛇毒血清，可以提高患者救治效果，建議蛇咬傷高發(fā)地區(qū)醫(yī)院急診科配備該地區(qū)常見毒蛇的抗蛇毒血清。（抗蛇毒血清）是治療毒蛇咬傷的唯一切實有效的藥物，抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三項原則：早期用藥、同種專一、異種聯(lián)合。蛇咬傷并伴有以下至少一項中毒表現(xiàn)的患者需使用抗蛇毒血清。中毒表現(xiàn)：①咬傷48②腫脹快速進展；③咬傷后毒素回流淋巴結(jié)腫痛；④全身中毒表現(xiàn)：出凝血障礙、血小板減少，全身臟器、器官自發(fā)性出血等凝血功能障礙表現(xiàn)，上瞼下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大等神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，少尿或無尿、肌酐升高等急性腎損傷或腎衰竭表現(xiàn)，肌痛、高鉀血癥等橫紋肌溶解表現(xiàn)，低血壓、休克、心律失常、異常心電圖等。臨床經(jīng)驗作出決定。對于輕癥毒蛇咬傷患者，抗蛇毒血清用量起始使用常規(guī)劑量，而致命性的毒蛇咬傷，起始劑量可翻倍，或者考慮異種血清聯(lián)合使用，根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查等調(diào)整用量，若中毒癥狀無明顯緩解，甚至有癥狀持續(xù)加重者，可按首次使用劑量重復(fù)多次用藥。兒童患者或者體型瘦弱者，使用劑量應(yīng)與成人的劑量相同；妊娠期的患者使用抗蛇毒PAGEPAGE58血清需加強監(jiān)測?？股叨狙宄Ｓ脛┝亢啽硪麆?chuàng)面處理：常規(guī)消毒創(chuàng)口；可在咬傷處縱向擴大傷口皮膚，以利蛇毒排出。對血液類毒蛇咬傷謹(jǐn)慎擴創(chuàng)傷口，以防出血不止，可在輸注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行擴創(chuàng)。如有創(chuàng)面壞死，可在清創(chuàng)后予生長因子、濕潤燒傷膏及創(chuàng)面敷料外敷，促進創(chuàng)面肉芽組織生長；重癥腫脹患者，輸注抗蛇毒血清及新鮮血漿的同時，行擴創(chuàng)甚至骨筋膜室切開減壓治療。如創(chuàng)口下組織壞死，形成蛇傷潰瘍，可反復(fù)多次清創(chuàng)，清除壞死感染的肉芽組織，予負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuumsealingdrainage,VSD）負(fù)壓吸引，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，后期再進行皮膚移植或者皮瓣移植。糖皮質(zhì)激素：早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕蛇毒引起的炎癥反應(yīng)、溶血反應(yīng)和過敏反應(yīng)。破傷風(fēng)的預(yù)防：破傷風(fēng)預(yù)防參照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019并發(fā)癥治療：毒蛇咬傷后患者若發(fā)生急性腎損傷、心力DICICCVICC，如使用抗蛇毒血清后，3～9不足，可再次追加抗蛇毒血清；必要時可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀以改善凝血功能；行血栓