嚴(yán)重精神障礙管理工作各類表格

嚴(yán)重精神障礙管理工作各類表格PAGE302014年度嚴(yán)重精神障礙管理治療工作表格匯總基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表表1-3個(gè)人基本信息表表1-4重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表表1-5重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表表1-6參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書表1-7重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表表1-8重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表2-1重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書表2-2重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單精神?？漆t(yī)院或有精神科的綜合醫(yī)院填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表1-9重性精神疾病患者出院信息單精神專科醫(yī)院或有精神科的綜合醫(yī)院填寫的表格：表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表表2-1重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書表2-2重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單市（州）級(jí)項(xiàng)目辦填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表2-3非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表各級(jí)項(xiàng)目辦填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表3-1重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況年度報(bào)表表3-2重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表表3-3重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表表3-4重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有過分話多（說個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有對(duì)人過分冷淡，寡言少語、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有自殺，或者自殘。有沒有無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有12、有“羊癲瘋”（癲癇），后來出現(xiàn)過精神不正常，如說糊涂話，躁動(dòng)不安，行為反常，呆癡、兇狠任性等。有沒有13. 自幼呆傻，不能上學(xué)，不會(huì)自理生活，或雖能勉強(qiáng)讀書，但又出現(xiàn)過行動(dòng)反常，胡言亂語，吵鬧毀物等。有沒有注釋： 1.本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問時(shí)填寫。調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3.每個(gè)問題答為“有”或“沒有”。4.當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：填表時(shí)間：年月日表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）編號(hào)姓名（1）性別（2）年齡（3）工作單位及職業(yè)（4）家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名（6）與監(jiān)護(hù)人關(guān)系（7）符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條（8）診斷（9）精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在第（9）項(xiàng)“診斷”欄填寫“拒絕”后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確定重性精神疾病診斷的，在第（9）項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第（11）項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：電話：日期：年月日診斷機(jī)構(gòu)名稱：主管人員：電話：日期：年月日診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱：主管人員：電話：日期：年月日表1-3個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無有：□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無2有：原因1時(shí)間時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈懨鳌？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。表1-4重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日□初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□?？漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字

填表說明1．對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2．監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4．初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。5．既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6．既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8．患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。10．經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無”。

表1-5重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)：□□□-□□□□職業(yè)1.在崗工人2.在崗管理者3.農(nóng)民4.下崗或無業(yè)5.在校學(xué)生6.退休7.專業(yè)技術(shù)人員8.其他9.不詳□文化程度1.文盲2.半文盲3.小學(xué)4.初中5.高中或初中6.大專7.大學(xué)8.大學(xué)以上9.不詳□兩系三代重性精神疾病家族史0否1有9不詳□是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）0否1是□納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間）年月日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。表1-6參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號(hào)診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省聯(lián)系電話：本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診簽字人（簽名）：簽字時(shí)間：年月日

表1-7重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名

填表說明1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。8．是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9．用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10．康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。11．下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。表1-8重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表報(bào)告期間：自年月日至年月日填報(bào)單位：報(bào)告人：填報(bào)時(shí)間：年月日患者姓名性別年齡患者編號(hào)失訪原因2死亡原因3死亡時(shí)間（年月日）注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果沒有，需要“零報(bào)告”。2.失訪原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）:①死亡②外出打工③遷居他處④走失⑤連續(xù)3次失訪⑥其他（請(qǐng)說明）：。3.死亡原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）：①軀體疾病（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說明）：中毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說明）：中毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發(fā)癥：粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。⑥其他（請(qǐng)說明）：。

表1-9重性精神疾病患者出院信息單（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院，（患者本人監(jiān)護(hù)人近親屬）已簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息?；颊咝彰詣e1男2女出生日期年月日家庭電話聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事___次2肇事___次3肇禍___次4自傷___次5自殺未遂___次其他需要說明的特殊情況既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院次（含此次住院）病案號(hào)門診：住院：住院診斷診斷確診日期：年月日住院用藥藥物1：用法：每日(月)次次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次次每次劑量mg住院康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他住院療效1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助1衛(wèi)生部門2民政部門3殘聯(lián)4公安5慈善機(jī)構(gòu)6其他9無既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除下一步治療方案及康復(fù)建議：用藥藥物1：用法：每日(月)次次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他經(jīng)治醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：醫(yī)院名稱：年月日表2-1重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號(hào)應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）：根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下醫(yī)學(xué)意見（在相應(yīng)處填寫或劃“√”）：該人員為（疾病名稱）疾病的（患者疑似患者）。由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（危險(xiǎn)行為自傷自殺行為嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng)藥物過量），（已經(jīng)將給）本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過醫(yī)療措施予以制止或避免。根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必須立即對(duì)該人員采?。ìF(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置精神科門診留觀精神科緊急住院治療）措施。一旦病情得到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。以上醫(yī)學(xué)意見已送達(dá)該人員的（監(jiān)護(hù)人家屬）；因客觀原因（注明原因：），本醫(yī)學(xué)意見不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人（家屬），則由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）：時(shí)間：年月日時(shí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）：時(shí)間：年月日時(shí)監(jiān)護(hù)人（家屬）意見：監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名：聯(lián)系電話：時(shí)間：年月日時(shí)參與現(xiàn)場處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）：公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員：警號(hào)：聯(lián)系電話：時(shí)間：年月日時(shí)

表2-2重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單應(yīng)急醫(yī)療處置單位：患者姓名性別年齡患者編號(hào)（非本地患者填身份證號(hào)）第一處置地點(diǎn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告途徑報(bào)告人身份（劃√）監(jiān)護(hù)人親屬目擊者警察社區(qū)管理者其他處置開始時(shí)間處置結(jié)束時(shí)間現(xiàn)場情況簡要描述（包括患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置過程等情況）執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1：精神科護(hù)士1：精神科醫(yī)師2：精神科護(hù)士2：公安機(jī)關(guān)名稱：簽字人：處置緣由（劃“√”）①輕度滋事②肇事肇禍③其他危險(xiǎn)行為④自傷自殺行為⑤急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)⑥其他情況：主要處置措施（劃“√”）①現(xiàn)場臨時(shí)性處置②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院④會(huì)診⑤其他：診斷確定診斷：疑似診斷：處置性質(zhì)①自愿治療②保護(hù)性治療③強(qiáng)制性治療資料移交①精神科門診②精神科住院部③基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)④基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處置效果①有效②部分有效③無效處置對(duì)象來源當(dāng)?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療當(dāng)?shù)爻Ｗ。瑳]有納入重性精神疾病管理治療非本地常住居民費(fèi)用支付方式自費(fèi)②免費(fèi)填報(bào)人：填報(bào)時(shí)間：年月日表2-3非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表報(bào)告月：年月單位人數(shù)人次數(shù)處置緣由輕度滋事人人次肇事肇禍人人次其他危險(xiǎn)行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他人人次處置措施現(xiàn)場臨時(shí)性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次會(huì)診人人次其他人人次確定診斷精神分裂癥人——偏執(zhí)性精神病人——分裂情感性障礙人——雙相（情感）障礙人——癲癇所致精神障礙人——精神發(fā)育遲滯人——其他精神疾病診斷人——疑似診斷人——處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對(duì)象來源當(dāng)?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療————當(dāng)?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療人人次非常住居民本市人人次外市人人次不詳人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù)人人次注：1.人數(shù)：當(dāng)月發(fā)生過某行為/情況則計(jì)為1人。2.人次數(shù)：當(dāng)月實(shí)際發(fā)生該行為/情況的次數(shù)支和。填報(bào)單位：報(bào)告人：填報(bào)時(shí)間：年日重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表表3-1?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況年度報(bào)表報(bào)表時(shí)限：自年月日至年月日填報(bào)人：________審核人：_______報(bào)告單位：_____________________________（蓋章）情況人（次）數(shù)信息來源重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況輕度滋事肇事肇禍人數(shù)人次人數(shù)人次衛(wèi)生部門掌握數(shù)在管患者非在管患者填表說明：1.本表由各區(qū)市填寫，由衛(wèi)生部門和公安部門核對(duì)填報(bào)，以公安部門記錄為準(zhǔn)。按照區(qū)縣—地市—省—國家級(jí)順序逐級(jí)匯總上報(bào)。2.每年3月1日前，省級(jí)精防機(jī)構(gòu)將上年度1月1日—12月31日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫本年度報(bào)表，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門主管處室審核后加蓋公章留存?zhèn)浒?，并錄入信息管理系統(tǒng)。3.非在管患者：要求附上信息來源、對(duì)患者的后續(xù)處理情況等說明，并由省級(jí)精防機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮?.輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂次序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)當(dāng)屬于此類。5.肇事肇禍：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類，肇事行為是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍行為是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬于犯罪行為的。PAGE表3-2?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表報(bào)表時(shí)限：自年月日至年月日填報(bào)人：________審核人：_______報(bào)告單位：________________________（蓋章）政府舉辦機(jī)構(gòu)（包括衛(wèi)生、民政、公安、教育等）非政府舉辦機(jī)構(gòu)（民營、企業(yè)等）機(jī)構(gòu)省級(jí)及以上地市級(jí)區(qū)縣級(jí)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)人員數(shù)量機(jī)構(gòu)人員數(shù)量機(jī)構(gòu)人員數(shù)量機(jī)構(gòu)人員數(shù)量機(jī)構(gòu)人員數(shù)量數(shù)量床位數(shù)醫(yī)生護(hù)士其他數(shù)量床位數(shù)醫(yī)生護(hù)士其他數(shù)量床位數(shù)醫(yī)生護(hù)士其他數(shù)量床位數(shù)醫(yī)生護(hù)士其他數(shù)量床位數(shù)醫(yī)生護(hù)士其他精神?？漆t(yī)院—————綜合醫(yī)院精神科—————其他醫(yī)院—————精防機(jī)構(gòu)——————————疾病預(yù)防控制中心——————————社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站————————————————————鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室————————————————————合計(jì)填表說明：1.該表按照區(qū)縣―地市―省―國家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。涂黑切劃橫線的方框不用填寫。2.每年3月1日前，省級(jí)精防機(jī)構(gòu)匯總上年度1月1日—12月31日期間的數(shù)據(jù)填寫本年度報(bào)表，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門主管處室審核后加蓋公章留存?zhèn)浒?，并錄入信息管理系統(tǒng)。3.精防機(jī)構(gòu)：僅填寫具有獨(dú)立法人資格的精防機(jī)構(gòu)。4.床位數(shù)：填寫實(shí)際開放的精神科床位數(shù)。4.人員數(shù)量：包括從事精神疾病預(yù)防、治療、康