護(hù)理病歷書寫格式

護(hù)理個案病歷病人入院護(hù)理評估單姓名性別年紀(jì)科別床號住院號地址民族職業(yè)文化程度婚姻狀況入院時間入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、平（急）診入院醫(yī)療診療：收集資料時間：入院主要原因：既往史：無、有（）藥物依靠：無、有（）過敏史：無、有（)抽煙：無、有（年支/天）飲酒：無、偶爾、經(jīng)常（年ml/天）飲食：正常、異樣（）喜好：體重：無改變、增加/減少（kg/月）原因睡眠：正常、異樣（h/d)癥狀:入睡困難、多夢、易醒、早醒協(xié)助藥物：無、有（)自理：正常、障礙（全部、部分）活動：自如、改變（）排泄：大便：正常、異樣協(xié)助藥物小便：正常、異樣皮膚及黏膜：正常、水腫、黃染、蒼白、發(fā)紺、損壞（部位大小____________）舒坦：疼痛：部位___________性質(zhì)__________時間程度（沒有、輕度、中度、重度、特別嚴(yán)重、無法忍受）其他：_________________________________________________安全:視力：正常、異樣聽力：正常、異樣其他________________對疾病的認(rèn)識：無、有_______________________________________________________________________情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、憂慮、喪氣、易激動、悲傷、懼怕________________________________________興趣愛好：音樂、體育、繪畫、跳舞、看書、其他___________________________________________家庭對患者健康需求：很重視、知足、不能知足、忽略、需要外援單位/社區(qū)支持：無、有（經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、人力、精神）?？谱o(hù)理評估：體溫

_______°C

脈搏________次/min

呼吸

次/min

血壓

______________mmHg身高

_______cm

體重

__________kg

意識

（清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏倒）責(zé)任護(hù)士簽名：責(zé)任組長簽名：護(hù)士長簽名:護(hù)理問題項目單姓名_________________病室_______床號住院號_____________開始日期時間序號護(hù)理問題簽名停止日期、時間簽名護(hù)理計劃單姓名_________________病室床號住院號__________________日期/時間護(hù)理問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理舉措簽名護(hù)理記錄單病室________床號_________姓名____________診療住院號____________日期時間護(hù)理記錄護(hù)士簽名病人出院計劃單病室__________床號__________姓名_____