中國老年糖尿病診療指南(2021年版)解讀

中國老年糖尿病診療指南（2021版）解讀2021-5-19▲我國已進(jìn)入老齡化社會，國家統(tǒng)計局2020年2月28日公布的《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口約1.76億，占比為12.6%。

隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范，但目前國內(nèi)尚無一部關(guān)于老年糖尿病管理的權(quán)威指南。前言：▲2019年的數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢。

老年人易伴發(fā)多種慢性疾病，老年2型糖尿病患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%。老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)▲老年糖尿病的診斷第四章老年糖尿病的診斷、分型及特點1.

采用世界衛(wèi)生組織（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（A）2.

老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病等。（A）3.

老年糖尿病具有其自身特點，包括癥狀不典型、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病多等。（B）4.

建議對初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)篩查。（C）老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或加上空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或加上葡萄糖負(fù)荷后2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點?！夏晏悄虿〉脑\斷第四章老年糖尿病的診斷、分型及特點老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)第四章老年糖尿病的診斷、分型及特點老年糖尿病的分型及特點第四章老年糖尿病的診斷、分型及特點老年糖尿病患者以2型糖尿?。═2DM）為主，包含少數(shù)的1型糖尿?。═1DM）和其他類型糖尿病。老年糖尿病患者并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多，甚至以并發(fā)癥或伴發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高，建議對初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。第五章老年糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防在老年人群中開展健康教育，通過傳遞健康知識、改進(jìn)生活方式（如合理膳食、強(qiáng)度適宜的運動等）以降低罹患糖尿病的風(fēng)險。此外，有必要對老年人進(jìn)行血糖與HbA1c的篩查，加強(qiáng)對老年人群的心血管疾病風(fēng)險因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等）。二級預(yù)防對老年糖尿病患者應(yīng)盡早診斷，并且在診斷時即應(yīng)進(jìn)行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評估，指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進(jìn)行合理的治療，定期進(jìn)行并發(fā)癥的篩查，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第五章老年糖尿病的三級預(yù)防三級預(yù)防對已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低老年患者致殘率和死亡率，提高生命質(zhì)量。第六章老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估要點提示：1.

依托多學(xué)科團(tuán)隊對老年糖尿病患者進(jìn)行老年綜合評估。（A）2.

根據(jù)評估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）三個等級。（A）3.

依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個體化的綜合治療、護(hù)理及康復(fù)策略。（A）第七章健康教育要點提示：1.

結(jié)合每位老年糖尿病患者的特點進(jìn)行個體化的健康教育。（A）2.

老年糖尿病患者教育內(nèi)容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標(biāo)等。（B）3.

在老年糖尿病患者的健康教育中，尤其需關(guān)注低血糖、骨質(zhì)疏松、衰弱和心理健康等。（B）第八章老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)要點提示：1.

制定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需考慮獲益風(fēng)險比。（A）2.

基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標(biāo)。（B）3.

以HbA1c和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標(biāo)。（A）4.

關(guān)注血糖波動，必要時血糖波動指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補充指標(biāo)。（C）第八章老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)通過嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格的血糖控制在一定程度上會增加低血糖風(fēng)險，因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險比，對老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。對健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)基于以下原則：不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；不因血糖過高而增加感染風(fēng)險；不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。第八章老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)第九章老年糖尿病患者的生活方式治療要點提示：要點提示：1.

生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式治療。（A）2.

根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個體化的生活方式指導(dǎo)。（B）3.

評估老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，在制定營養(yǎng)治療方案時應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。（A）4.

老年糖尿病患者開始運動治療前需要進(jìn)行運動風(fēng)險評價和運動能力評估。（A）5.

鼓勵老年患者選擇可長期堅持的合適的運動方式（如有氧運動、抗阻訓(xùn)練等），運動過程中應(yīng)防止老年患者跌倒，警惕運動過程中及運動后低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)及時處理。（B）第九章老年糖尿病患者的生活方式治療要點提示：一、營養(yǎng)治療：強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營養(yǎng)，警惕老年糖尿病營養(yǎng)不良，定期采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表、微型營養(yǎng)評價量表等營養(yǎng)不良篩查工具確認(rèn)患者營養(yǎng)風(fēng)險，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后。二、運動治療：老年糖尿病患者首選的運動是中等強(qiáng)度的有氧運動，運動能力較差者，可選擇低強(qiáng)度有氧運動。第十章老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑要點提示：

1.

結(jié)合老年2型糖尿病患者健康狀態(tài)分層和血糖目標(biāo)制定降糖方案。（B）

2.

生活方式干預(yù)是老年2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，單純生活方式治療血糖不達(dá)標(biāo)時進(jìn)行藥物治療。（A）

3.

老年2型糖尿病患者應(yīng)選擇安全、簡便的降糖方案。（A）

4.

老年糖尿病患者的胰島素治療強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。（B）第十章老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險比，避免過度治療；（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。第十章老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑治療藥物包括：一、二甲雙胍二、磺脲類三、格列奈類四、α-糖苷酶抑制劑五、噻唑烷二酮類六、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑七、鈉‐葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑八、胰高糖素樣肽‐1受體激動劑九、胰島素第十章老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑根據(jù)老年患者健康狀態(tài)選擇治療藥物，對于健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果為良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者可參照老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖1）與老年T2DM患者胰島素治療路徑圖（圖2）。老年T2DM患者短期胰島素治療路徑見圖3。經(jīng)過規(guī)范的非胰島素治療無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時啟動胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，盡量減少低血糖的發(fā)生。第十章老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑第十章老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑第十一章老年糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病及危險因素管理要點提示：1.

老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下，健康狀態(tài)評估為差（Group3）的患者適當(dāng)放寬目標(biāo)至150mmHg以下。（A）2.

降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類，不建議兩者聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類聯(lián)用的備選藥物。（A）第十一章老年糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病及危險因素管理3.

老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。健康狀態(tài)評估為差（Group3）的患者適當(dāng)放寬低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)。（B）4.

老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，建議低劑量（75～150mg/d）阿司匹林用于二級預(yù)防。（A）5.

鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風(fēng)險。（A）6.

老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體質(zhì)指數(shù)和身體成分。（B）第十一章老年糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病及危險因素管理一、篩查及評估許多大血管并發(fā)癥在糖尿病診斷前可能已經(jīng)進(jìn)展了多年，導(dǎo)致ASCVD的管理更加棘手，因此，主動篩查ASCVD及其危險因素極為重要。二、心血管危險因素管理1.

高血壓：相對于非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者同時罹患高血壓的風(fēng)險更高。（1）控制目標(biāo)：第十一章老年糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病及危險因素管理（2）藥物選擇：2.

血脂異常：老年糖尿病患者常合并血脂異常，導(dǎo)致ASCVD的發(fā)生風(fēng)險增加。3.

抗血小板治療：

阿司匹林抗血小板治療獲益和風(fēng)險的權(quán)衡取決于出血風(fēng)險、基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)病風(fēng)險、阿司匹林治療依從性以及年齡4個方面。4.

戒煙：5.

體重管理：第十二章老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理一、糖尿病腎臟病變要點提示：1.

老年糖尿病在診斷時及診斷后每年均應(yīng)對腎臟功能進(jìn)行評估。（A）2.

聯(lián)合采用尿白蛋白/肌酐比值和eGFR兩種方法篩查及評估腎臟病變程度。（A）3.eGFR≥45ml·min-1

·（1.73m2

）-1

的老年糖尿病慢性腎臟病患者優(yōu)先選用SGLT2抑制劑。（B）4.

應(yīng)用ACEI類或ARB類藥物進(jìn)行降壓治療。（B）5.

老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導(dǎo)致，應(yīng)進(jìn)行降糖治療為基礎(chǔ)的綜合管理。（A）第十二章老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理二、糖尿病相關(guān)眼病要點提示：1.

老年糖尿病患者診斷時應(yīng)進(jìn)行糖尿病眼底病變篩查，此后每年復(fù)查，如存在眼底病變，增加復(fù)查頻次。（A）2.除眼底外，老年糖尿病患者中也應(yīng)注意是否存在視力、眼壓、眼表等異常。（C）1.

糖尿病眼底病變：2.

其他相關(guān)眼?。旱谑吕夏晏悄虿÷圆l(fā)癥的篩查與處理三、糖尿病神經(jīng)病變要點提示：

1.

老年糖尿病患者診斷時應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變篩查，此后每年篩查。（A）

2.

應(yīng)重視老年糖尿病患者糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查和治療，尤其是心臟自主神經(jīng)病變。（B）

3.

糖尿病痛性神經(jīng)病變嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，應(yīng)予以重視。（B）

1.

遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：

2.

心臟自主神經(jīng)病變：

3.

糖尿病痛性神經(jīng)病變：第十二章老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理四、下肢動脈病變和糖尿病足要點提示：

1.

老年糖尿病患者LEAD發(fā)生率高，存在LEAD的患者心腦血管事件、糖尿病足的風(fēng)險增加。（B）

2.

糖尿病足的診治強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”。（A）3.

盡早識別危險因素、重視患者和家屬教育、多學(xué)科合作管理等手段有助于改善糖尿病足預(yù)后。（B）第十三章老年糖尿病急性并發(fā)癥低血糖、高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，需要迅速識別、及時診斷并積極治療。要點提示：

1.

低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并發(fā)癥，為避免低血糖，應(yīng)建立合理的個體化血糖控制目標(biāo)，選用低血糖風(fēng)險低的降糖藥物。（A）

2.

老年1型糖尿病患者佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)可能有助于降低低血糖風(fēng)險。（A）第十三章老年糖尿病急性并發(fā)癥3.

老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高滲狀態(tài)更為多見，病死率遠(yuǎn)高于糖尿病酮癥酸中毒。補液是重要的治療手段，同時應(yīng)使用胰島素降低血糖，并注意補鉀。（B）

4.

乳酸酸中毒發(fā)生率低，但是死亡率高，應(yīng)予重視。（B）一、低血糖二、高血糖危象三、乳酸酸中毒第十四章老年糖尿病共患疾病一、心力衰竭要點提示：

1.

具有心力衰竭風(fēng)險的藥物在心力衰竭高風(fēng)險或合并心力衰竭的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用或禁用。（B）2.

SGLT2抑制劑降低心力衰竭住院風(fēng)險，合并心力衰竭的老年糖尿病患者優(yōu)先選擇該類降糖藥物。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病二、骨質(zhì)疏松要點提示：1.

雙能X線骨密度儀測定骨密度和骨折風(fēng)險評估工具FRAX可提示老年糖尿病患者的骨折風(fēng)險，但可能低估骨折風(fēng)險。（B）2.

合并骨質(zhì)疏松的老年糖尿病患者應(yīng)避免使用可能增加骨質(zhì)疏松或骨折風(fēng)險的藥物。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病三、肌少癥與衰弱要點提示：1.

老年糖尿病患者中應(yīng)積極評估老年綜合征。（B）2.

老年糖尿病患者肌少癥患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。（A）3.

對所有老年糖尿病患者均應(yīng)進(jìn)行肌少癥和衰弱的評估，以早期干預(yù)、改善預(yù)后。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病四、跌倒要點提示：

1.

老年糖尿病患者跌倒高發(fā)，應(yīng)評估老年糖尿病患者的跌倒風(fēng)險，盡早識別跌倒的危險因素，并早期干預(yù)。（C）

2.

防范跌倒可以減少老年糖尿病患者骨折的發(fā)生。（C）第十四章老年糖尿病共患疾病五、認(rèn)知障礙要點提示：

1.

低血糖增加患者癡呆發(fā)生風(fēng)險，而有認(rèn)知障礙的糖尿病患者易發(fā)生低血糖事件。（B）

2.

重視老年糖尿病患者認(rèn)知功能，推薦每年進(jìn)行一次篩查，便于盡早識別患者認(rèn)知障礙及癡呆。（B）

3.

對有認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者實行寬松的血糖控制目標(biāo)。（C）第十四章老年糖尿病共患疾病六、精神疾病要點提示：

1.

關(guān)注老年糖尿病患者的精神狀態(tài)，盡早識別精神疾病并干預(yù)。（B）

2.

精神疾病的改善有利于老年糖尿病患者的血糖控制并提高生活質(zhì)量。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病七、低血壓要點提示：

1.

合并體位性低血壓的老年糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用增加體位性低血壓風(fēng)險的降壓藥物。（B）

2.

合并餐后低血壓的老年糖尿病患者選擇降糖藥時可考慮α-糖苷酶抑制劑。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病八、腫瘤要點提示：

1.

建議老年糖尿病患者接受與其年齡和性別匹配的腫瘤篩查。（B）

2.

新發(fā)的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病九、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征要點提示：

1.

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與血糖波動、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。（B）

2.

建議肥胖的老年糖尿病患者進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征篩查。（B）

3.

減重、持續(xù)氣道正壓是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的有效方法，且可改善血糖控制。（B）第十四章老年糖尿病共患疾病十、睡眠障礙要點提示：

1.

老年糖尿病患者存在多種可導(dǎo)致睡眠障礙的因素，應(yīng)關(guān)注患者的睡眠情況。（B）

2.

對睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)有助于提高老年糖尿病患者的睡眠及生活質(zhì)量，同時改善血糖。（C）第十四章老年糖尿病共患疾病十一、口腔疾病要點提示：

1.

老年糖尿病患者牙周炎高發(fā)，加劇血糖控制難度。（B）

2.

鼓勵老年糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行口腔檢查。（B）

3.

良好的血糖控制有利于治療口腔病變，控制口腔病變也有利于改善血糖。（B）第十五章老年糖尿病患者多重用藥要點提示：

1.

多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免。（B）

2.

在選