斜視治療省年會(huì)

斜視治療省年會(huì)第1頁(yè)/共59頁(yè)如何治療兒童內(nèi)斜視???待孩子稍大后再治療？一旦發(fā)現(xiàn)，立即手術(shù)，以免形成弱視？第2頁(yè)/共59頁(yè)斜視治療目的

成人:

美容

兒童:

糾正眼位，恢復(fù)雙眼單視治療斜視的最高原則:,糾正雙眼視覺(jué)紊亂,設(shè)法保存或恢復(fù)雙眼單視斜視的本質(zhì)是雙眼視覺(jué)功能紊亂第3頁(yè)/共59頁(yè)雙眼視覺(jué)

外界客觀物體的影象分別落在雙眼的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上（主要是黃斑部）,神經(jīng)沖動(dòng)沿著視覺(jué)系統(tǒng)轉(zhuǎn)入大腦，在大腦的高級(jí)中樞將其來(lái)自雙眼視覺(jué)信號(hào)分析綜合成完整的具有立體知覺(jué)的印象過(guò)程。

從無(wú)到有

隨兒童年齡的增長(zhǎng)，視力提高而形成

從發(fā)生發(fā)展到形成，大約5歲完成，8歲左右得以鞏固

功能主要是定位功能

第4頁(yè)/共59頁(yè)雙眼視覺(jué)的分級(jí)

同視知覺(jué)

融合功能

立體覺(jué)

第5頁(yè)/共59頁(yè)產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的條件

知覺(jué)方面

雙眼視力基本相同或相似

單眼注視力

a黃斑結(jié)構(gòu)正常

b單眼運(yùn)動(dòng)正常

雙眼能同時(shí)知覺(jué)外界同一物體

雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)性質(zhì)正常

第6頁(yè)/共59頁(yè)產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的條件運(yùn)動(dòng)方面保持雙眼位置在各個(gè)眼位上協(xié)調(diào)一致亦稱雙眼注視力

中樞方面雙眼視野重疊部分必須夠大大腦中樞必須發(fā)育正常

第7頁(yè)/共59頁(yè)眼位偏斜后的代償變化（一）

復(fù)視和混淆

復(fù)視:外界同一物體的影象分別落在視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上眼位偏斜后

內(nèi)斜落在黃斑鼻側(cè)網(wǎng)膜

—同側(cè)復(fù)視外斜落在黃斑顳側(cè)網(wǎng)膜

—交叉復(fù)視

混淆:外界物體的不同影象落在雙眼的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上

第8頁(yè)/共59頁(yè)眼位偏斜后的代償變化（二）視覺(jué)抑制機(jī)動(dòng)性抑制

固定性抑制(弱視)

旁中心注視

第9頁(yè)/共59頁(yè)眼位偏斜后的代償變化（三）異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)眼偏斜后，影象落在斜眼黃斑外的網(wǎng)膜上，產(chǎn)生復(fù)視。在兒童期反復(fù)刺激，無(wú)數(shù)次興奮傳入大腦，而產(chǎn)生兩種后果抑制和異常知覺(jué)融合。使視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)發(fā)生新聯(lián)系，久而久之便形成異常對(duì)應(yīng)。異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的產(chǎn)生標(biāo)志著雙眼單視的喪失第10頁(yè)/共59頁(yè)眼位偏斜后的代償變化(四)運(yùn)動(dòng)方面肌肉的緊張度代償頭位

借助加大復(fù)視像距離

第11頁(yè)/共59頁(yè)共同性內(nèi)斜視特點(diǎn)

1、眼球運(yùn)動(dòng)不受限；2、第一斜視角=第二斜視角；3、病變多發(fā)生在大腦高級(jí)中樞；4、下神經(jīng)元及肌肉本身無(wú)器質(zhì)性病變

第12頁(yè)/共59頁(yè)病因

肌肉學(xué)說(shuō)神經(jīng)學(xué)說(shuō)

調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)融合機(jī)能缺陷遺傳第13頁(yè)/共59頁(yè)分類1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）:臨床多見(jiàn)。2.后天性斜視:調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。3.繼發(fā)性內(nèi)斜視：感覺(jué)性內(nèi)斜視、術(shù)后4.特殊類型：微小斜視、周期性內(nèi)斜視、急性共同性內(nèi)斜視

第14頁(yè)/共59頁(yè)先天性內(nèi)斜視又名原發(fā)性嬰兒型內(nèi)斜

、原發(fā)性內(nèi)斜視、先天性內(nèi)斜視綜合征、嬰兒型內(nèi)斜視、嬰兒型內(nèi)斜視綜合征第15頁(yè)/共59頁(yè)先天性內(nèi)斜視病因1.發(fā)病原因：病因不明可能為：(1)融合功能不健全

(2)聚散功能尚未成熟不能抗御內(nèi)斜趨勢(shì)

(3)視覺(jué)發(fā)育遲緩

(4)遺傳因素

第16頁(yè)/共59頁(yè)先天性內(nèi)斜視發(fā)病時(shí)間嬰兒型指的是發(fā)病時(shí)間，未必是出生發(fā)?。粙雰浩?，實(shí)際是嬰兒期的前半年

(1).出生時(shí)未必發(fā)病，多2-3個(gè)月;(2).在出生后半年之內(nèi)眼位不穩(wěn);(3).出生后6個(gè)月之內(nèi)。第17頁(yè)/共59頁(yè)先天性內(nèi)斜視臨床特點(diǎn)（一）

斜視角大：大于30三棱鏡度屈光不正：90%中、輕度遠(yuǎn)視(0-+5.00D.)斜視穩(wěn)定：看遠(yuǎn)看近不變中樞神經(jīng)系統(tǒng)：正常初始外展不足；后來(lái)外展功能改善，交替注視雙眼視覺(jué)：潛力有限40%伴有弱視,外轉(zhuǎn)抑制

第18頁(yè)/共59頁(yè)先天性內(nèi)斜視臨床特點(diǎn)（二）遮蓋實(shí)驗(yàn)：遮蓋注視眼數(shù)小時(shí)或數(shù)日，觀察斜視眼的外展功能，表現(xiàn)正常。洋娃娃頭現(xiàn)象(Doll’s):突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，觀察外轉(zhuǎn)功能。視動(dòng)性眼球震顫?rùn)z查：不對(duì)稱斜肌功能異常:D.V.D隱性或顯-隱性眼,第19頁(yè)/共59頁(yè)視動(dòng)性眼震第20頁(yè)/共59頁(yè)先天性內(nèi)斜視治療

1、預(yù)防治療弱視：阿托品眼膏:一歲之前開始，注視眼用，每周兩次。直到兩只眼能夠交替注視。遮蓋健眼2、遠(yuǎn)視矯正：手術(shù)前，診斷性矯正，全部矯正手術(shù)前，遠(yuǎn)視小于+1.00DS，不矯正；手術(shù)后，內(nèi)斜視，全部矯正第21頁(yè)/共59頁(yè)2、化學(xué)除神經(jīng)法

內(nèi)直肌直接注射肉毒桿菌毒素。缺點(diǎn)：全麻下進(jìn)行多次注射并發(fā)癥上瞼下垂垂直斜視第22頁(yè)/共59頁(yè)3、手術(shù)治療

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：年齡：2歲之前完成眼位矯正，可能形成融合功能；4歲之后，極少形成融合功能視力：雙眼視力正常或平衡。判斷視力正常的條件：兩只眼的屈光不正的度數(shù)相等，遠(yuǎn)視小于+3.00D.S.沒(méi)有散光。交替注視：自由交替注視.眼底：屈光間質(zhì)透明，眼底正常

第23頁(yè)/共59頁(yè)第24頁(yè)/共59頁(yè)手術(shù)原則

手術(shù)欠矯，以免形成外斜視,手術(shù)以內(nèi)直肌后徙為主目前，提出手術(shù)的目標(biāo)是正位或過(guò)矯，因?yàn)榍烦C狀態(tài)下，單眼抑制比較深。第25頁(yè)/共59頁(yè)手術(shù)設(shè)計(jì)

一條內(nèi)直?。?5-20三棱鏡度單眼截退：30-60三棱鏡度三條肌肉：80三棱鏡度以上雙眼內(nèi)直肌后徙伴隨癥狀的處理若存在V征,下斜肌亢進(jìn)，則雙眼下斜肌截?cái)嘈g(shù)。單眼上斜肌麻痹，下斜肌亢進(jìn)，存在垂直斜視，單眼下斜肌截?cái)?/p>

第26頁(yè)/共59頁(yè)DVD的處理

輕度，不影響外觀，待其自然恢復(fù)。DVD患者存在優(yōu)勢(shì)眼，非優(yōu)勢(shì)眼上斜視，單眼手術(shù)治療。DVD患者存在交替注視，交替上斜視，，雙眼等量手術(shù)。

第27頁(yè)/共59頁(yè)術(shù)后的隨訪

殘存內(nèi)斜視，通過(guò)遠(yuǎn)視的全部矯正，降低或消除內(nèi)斜視。弱視治療：?jiǎn)窝坌币暬颊?，弱視可能?fù)發(fā)，及時(shí)治療。內(nèi)斜矯正：大于15三棱鏡度。第28頁(yè)/共59頁(yè)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

由于遠(yuǎn)視所引起的過(guò)量調(diào)節(jié)導(dǎo)致過(guò)量輻輳而出現(xiàn)的內(nèi)斜視，配戴遠(yuǎn)視矯正眼鏡后，其內(nèi)斜視可消除或減輕。

1、屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、配戴全矯眼鏡后，看遠(yuǎn)看近內(nèi)斜視完全消失。

2、非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，AC/A高，看近比看遠(yuǎn)時(shí)內(nèi)斜視度大，+3.0D雙焦眼鏡斜視度可好轉(zhuǎn)。第29頁(yè)/共59頁(yè)屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜臨床特點(diǎn)

①發(fā)病年齡1-3歲。②斜視角較小，早期易變。③伴中高度遠(yuǎn)視（+2—+6D）平均4D±

④配戴全矯眼鏡后斜視角明顯減少或消失，其效果需一時(shí)期（3月）才表現(xiàn)出來(lái)⑤約1/2可獲正常的雙眼視。⑥有1/4在經(jīng)過(guò)中內(nèi)斜視復(fù)發(fā)⑦發(fā)病早者易出現(xiàn)退行變化，其預(yù)后與部分調(diào)節(jié)性相同，即使成年，也多有必要戴遠(yuǎn)視眼鏡第30頁(yè)/共59頁(yè)第31頁(yè)/共59頁(yè)第32頁(yè)/共59頁(yè)第33頁(yè)/共59頁(yè)第34頁(yè)/共59頁(yè)第35頁(yè)/共59頁(yè)第36頁(yè)/共59頁(yè)非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

①病因：與屈光因素?zé)o關(guān)②為調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性輻輳間的一種異常的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)③屈光狀態(tài)；正視、遠(yuǎn)視、近視，以中度遠(yuǎn)視力多。④全矯屈光后：看遠(yuǎn)正位，看近仍殘留內(nèi)斜視。第37頁(yè)/共59頁(yè)非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視AC/A高：即對(duì)單位調(diào)節(jié)量的調(diào)節(jié)性輻輳比正常量過(guò)強(qiáng)。發(fā)病年齡：較前者稍遲，6月-7歲，平均2.5歲。診斷依據(jù)：AC/A高，看近斜度>看遠(yuǎn)，戴雙焦鏡后，看近斜度消失或好轉(zhuǎn)。第38頁(yè)/共59頁(yè)非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視治療

1.全矯眼鏡，看近+2～+3D,AC/A比高者，戴雙焦眼鏡可好轉(zhuǎn)2.滴縮瞳劑適應(yīng)癥:①不能配戴眼鏡者，②用以診斷其為調(diào)節(jié)性和非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，③期望建立一定程度雙眼視覺(jué)。3.配戴雙焦鏡后，看近內(nèi)斜不見(jiàn)好轉(zhuǎn)→手術(shù)第39頁(yè)/共59頁(yè)

兩種調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視主要區(qū)別

屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜病因未矯正的遠(yuǎn)視與外展融合儲(chǔ)備調(diào)節(jié)性集合過(guò)強(qiáng)力不足屈光不正遠(yuǎn)視度數(shù)偏高(平均+4.75D)輕度遠(yuǎn)視甚至正視近視

(平均+2.25D)

AC/A

正常高遠(yuǎn)近斜角看遠(yuǎn)看近斜角差別不大看近斜角明顯大于看遠(yuǎn)治療合理矯正屈光不正1、雙焦鏡；

2、強(qiáng)縮瞳劑

3、減弱內(nèi)直肌手術(shù)

第40頁(yè)/共59頁(yè)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

配鏡或縮瞳劑后，看遠(yuǎn)看近尚殘留10△以上，而眼鏡改善也有10△以上者。發(fā)病年齡：6月-14歲屈光度：+1.5-9.00D單側(cè)性：異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)（60%），伴弱視，內(nèi)斜V，分離性垂直偏斜。治療：全矯，觀察3-6月，判斷殘留內(nèi)斜。內(nèi)斜程度穩(wěn)定，兩眼視力相同或弱視治愈→手術(shù)

第41頁(yè)/共59頁(yè)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第42頁(yè)/共59頁(yè)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第43頁(yè)/共59頁(yè)非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

特點(diǎn)：無(wú)明顯遠(yuǎn)視性屈光不正，幼年發(fā)病，單眼者多伴弱視。分型：①集合過(guò)強(qiáng)型，雙焦鏡及縮瞳劑無(wú)效，需手術(shù)，雙內(nèi)直肌后徒；②分開不足型，看近斜角<看遠(yuǎn)斜角，雙眼視功能多良好，加強(qiáng)外直??；③基本內(nèi)斜型，AC/A正常。第44頁(yè)/共59頁(yè)非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第45頁(yè)/共59頁(yè)第46頁(yè)/共59頁(yè)第47頁(yè)/共59頁(yè)

非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第48頁(yè)/共59頁(yè)兒童內(nèi)斜視的診斷治療程序

內(nèi)斜視↓1%阿托品散瞳(7天)調(diào)節(jié)麻痹下驗(yàn)光↓全矯（診斷性配鏡）

第49頁(yè)/共59頁(yè)兒童內(nèi)斜視的診斷治療程序

斜視角減少斜視角不變↓↓調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視↓↓↓↓

看遠(yuǎn)正看遠(yuǎn)正位看遠(yuǎn)內(nèi)斜↓

看近正看近內(nèi)斜看近內(nèi)斜↓

(AC/A正常)(AC/A高)↓↓↓

屈光性非屈光性部分調(diào)節(jié)性手術(shù)↓↘↙戴鏡戴鏡手術(shù)第50頁(yè)/共59頁(yè)關(guān)于全矯配鏡

不同專家給予不同的建議我們的體會(huì)，根據(jù)患兒年齡、視力、屈光度高低，病程長(zhǎng)短,戴鏡史決定

1－3月后復(fù)診同視機(jī)和眼位檢查出現(xiàn)外隱斜，酌減0.50D，內(nèi)斜、內(nèi)隱斜加＋0.50－＋1.006