新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理 新生兒黃疸

新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒黃疸第1頁(yè)/共46頁(yè)新生兒黃疸是一種常見現(xiàn)象發(fā)生率:<1周足月兒：50－60％早產(chǎn)兒：>80%第2頁(yè)/共46頁(yè)目的要求

掌握：生理性黃疸和病理性黃疸的特征

膽紅素腦病的早期表現(xiàn)加重新生兒黃疸的因素新生兒黃疸的護(hù)理措施（重點(diǎn)）熟悉：病理性黃疸的幾種病因和特點(diǎn)黃疸治療原則光療的護(hù)理了解新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)（難點(diǎn)）

第3頁(yè)/共46頁(yè)一、定義定義：又稱新生兒高膽紅素血癥，新生兒時(shí)期膽紅素在體內(nèi)積聚而引起皮膚，鞏膜等被黃染的現(xiàn)象。新生兒血中膽紅素濃度超過5～7mg/dL

出現(xiàn)肉眼可見黃疸。重者可致膽紅素腦病，死亡率高，存活者多留有后遺癥。第4頁(yè)/共46頁(yè)（未結(jié)合膽紅素）結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶尿膽原二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)第5頁(yè)/共46頁(yè)（一）、膽紅素的生成較多：新生兒8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d紅細(xì)胞相對(duì)較多，破壞亦多紅細(xì)胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)第6頁(yè)/共46頁(yè)(二)、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足（血漿白蛋白）

白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力；酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)。二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)第7頁(yè)/共46頁(yè)（三）、肝功能不成熟

﹡肝臟攝取膽紅素的能力差：Y.Z蛋白

﹡肝臟結(jié)合膽紅素的能力差：UDPGT

肝臟UDPGT

未結(jié)合膽紅素＋葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素

﹡肝臟排泄膽紅素的能力差：肝內(nèi)毛細(xì)膽管二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)第8頁(yè)/共46頁(yè)（四）、腸肝循環(huán)特殊腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少－葡萄糖醛酸苷酶

－GD結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素＋葡萄糖醛酸

經(jīng)腸粘膜從吸收入血二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)第9頁(yè)/共46頁(yè)二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)由于以上特點(diǎn)

（膽紅素生成，白蛋白結(jié)合，肝功能

，腸肝循環(huán)

）

新生兒極易出現(xiàn)黃疸

尤其當(dāng)新生兒處于饑餓、缺氧、酸中毒、脫水、體內(nèi)出血、胎糞排出延遲等狀態(tài)時(shí)黃疸加重。第10頁(yè)/共46頁(yè)（一）分類（黃疸表現(xiàn)特點(diǎn)）臨床特點(diǎn)生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2－3天★生后24小時(shí)內(nèi)（早）黃疸高峰時(shí)間生后4－5天黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心總膽紅素足月兒＜12.9mg/dl★

足月兒>12.9mg/dl（高）

早產(chǎn)兒＜15.0mg/dl早產(chǎn)兒>15.0mg/dl

每天膽紅素上升＜5mg/dl★每天增加>5mg/d1（快）

★直膽>2.0mg/dl黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒<2周，★黃疸遷延（長(zhǎng)）

早產(chǎn)兒<3-4周

★或退而復(fù)現(xiàn)伴發(fā)癥狀無,一般情況良好有，必須及時(shí)正確處理

三、分類及病因第11頁(yè)/共46頁(yè)（二）病因感染：重要原因：新生兒肝炎、新生兒敗血癥非感染:新生兒溶血、先天性膽道閉鎖、母乳性黃疸、遺傳性疾病等三、分類及病因第12頁(yè)/共46頁(yè)（一）黃疸根據(jù)皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素值黃疸部位血清膽紅素值（umol/L）頭頸部100

軀干上半部150

軀干下半部及大腿200

臂及膝關(guān)節(jié)以下250

手腳心大于250四、臨床表現(xiàn)

第13頁(yè)/共46頁(yè)（二）嚴(yán)重表現(xiàn)：膽紅素腦病當(dāng)膽紅素大于20mg/dl（342umol/L）者可因脂溶性膽紅素過多而透過血腦屏障使腦細(xì)胞變性、壞死，稱膽紅素腦病。早期表現(xiàn)：反應(yīng)差、嗜睡、吸吮無力、肌張力減弱痙攣期：凝視、肌張力增高、角弓反張、尖叫、呼吸不規(guī)則。多因呼衰、肺出血死亡恢復(fù)期：持續(xù)約2周后遺癥期：手足徐動(dòng)，聽力下降，牙釉質(zhì)發(fā)育不良眼球運(yùn)動(dòng)障礙四、臨床表現(xiàn) 第14頁(yè)/共46頁(yè)第15頁(yè)/共46頁(yè)

（三）不同病因所致黃疸特點(diǎn)1、新生兒肝炎：

感染時(shí)間：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染病原體：病毒感染為主巨細(xì)胞病毒、乙肝病毒

TORCH感染等一般1周后出現(xiàn)黃疸，并且逐漸加重大便灰白，尿色深（水腫消退后大便轉(zhuǎn)黃）伴隨癥狀：厭食、嘔吐，體重不增，肝臟輕、中度腫大。

四、臨床表現(xiàn) 第16頁(yè)/共46頁(yè)

（三）不同病因所致黃疸特點(diǎn)2、新生兒敗血癥：

感染時(shí)間：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后病原體：葡萄球菌，大腸桿菌多見黃疸發(fā)生機(jī)理：中毒性肝炎及溶血

4-7天或7天以后出現(xiàn)黃疸，黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)。感染中毒癥狀：少吃、少哭、少動(dòng)

四、臨床表現(xiàn) 第17頁(yè)/共46頁(yè)四、臨床表現(xiàn)

（三）不同病因所致黃疸特點(diǎn)3、新生兒溶血：ABO血型不合最常見，RH血型不合較少見。以未結(jié)合膽紅素增高為主輕者黃疸。重者貧血明顯，且有心衰、水腫、肝脾腫大，治療不及時(shí)可出現(xiàn)膽紅素腦病。第18頁(yè)/共46頁(yè)

（三）不同病因所致黃疸特點(diǎn)4、先天性膽道閉鎖：

宮內(nèi)病毒感染膽管炎-膽管纖維化-膽道閉鎖-膽管囊腫以未結(jié)合膽紅素增高為主生后1￣3周出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加重，皮膚呈黃綠色大便灰白（白陶土樣），尿色深肝腫大—肝功能衰竭—肝硬化（3個(gè)月）脂溶性維生素（ADEK）吸收障礙

四、臨床表現(xiàn)

第19頁(yè)/共46頁(yè)

（三）不同病因所致黃疸特點(diǎn)

5、母乳性黃疸：9.2%左右

黃疸發(fā)生機(jī)理：－GD未結(jié)合膽紅素黃疸4-7天出現(xiàn)，1-4個(gè)月消失停喂母乳3-5天，膽紅素下降約50%，排出其他原因可診斷是否繼續(xù)吃母乳？

四、臨床表現(xiàn) 第20頁(yè)/共46頁(yè)

（三）不同病因所致黃疸特點(diǎn)6、遺傳性疾?。?/p>

G-6PD酶缺陷

南方多見，核黃疸發(fā)生率高

遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥等7、其他藥物性黃疸：K3、K4、新生霉素、樟腦丸、牛黃引發(fā)溶血

四、臨床表現(xiàn) 第21頁(yè)/共46頁(yè)1血常規(guī)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞↑尿二膽：結(jié)合膽紅素↑--------肝性、肝后性尿膽原↑或↓-------溶血大便顏色白陶土樣大便-----膽道閉鎖、肝炎色深-----溶血、肝炎五、輔助檢查第22頁(yè)/共46頁(yè)4葡萄糖－6－磷酸脫氫酶測(cè)定★

5母嬰血型測(cè)定★溶血病特異性抗體檢查★6血清未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素濃度測(cè)定未結(jié)合膽紅素↑★有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查：

①.B超、MRI;②.肝活檢；③.剖腹探查肝功能檢測(cè)：①.膽紅素檢測(cè);②.血清轉(zhuǎn)氨酶；

③.血清甲胎蛋白----新生兒肝炎9血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)----有關(guān)敗血癥的檢查10病原學(xué)檢查五、輔助檢查第23頁(yè)/共46頁(yè)六、治療原則（一）病因治療（二）降低血清膽紅素,預(yù)防核黃疸藍(lán)光治療藥物治療換血治療

（三）其他治療第24頁(yè)/共46頁(yè)六、治療原則（一）病因治療目的：找出原因，相應(yīng)治療

★一周內(nèi)盡快有效的處理溶血癥和其他原因的嚴(yán)重黃疸防止核黃疸

★

2-3個(gè)月內(nèi)確定膽道閉鎖肝門空腸吻合或肝移植第25頁(yè)/共46頁(yè)六、治療原則（二）降低血清膽紅素,預(yù)防核黃疸1、藍(lán)光療法2、藥物治療供給白蛋白、血漿肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥、尼克剎米（可拉明）減少腸肝循環(huán)：思密達(dá)、活性炭、腸道微生態(tài)藥?kù)o脈免疫球蛋白（IVIG）早期應(yīng)用，封閉抗體3、換血療法（三）其他治療糾正低血糖、缺氧、酸中毒、便秘、失水、體內(nèi)出血等禁用磺胺異噁唑、磺胺苯吡唑第26頁(yè)/共46頁(yè)

（1）原理：

未結(jié)合膽紅素水溶性的異構(gòu)體

從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳）

異構(gòu)化1、光照療法（最常用的方法）420-470nm波長(zhǎng)的藍(lán)色熒光燈或普通日光燈或綠光燈第27頁(yè)/共46頁(yè)

（2）光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3—5mg/dl（3）光療時(shí)間：一般24－48小時(shí)，個(gè)別超過72小時(shí)，血清膽紅素降至10mg/dl（171μmol/l）時(shí)可停止光療。

設(shè)備：光療箱光療燈光療毛毯第28頁(yè)/共46頁(yè)（4

）光療前患兒的準(zhǔn)備①遮光眼罩，不透光黑色或深色的布或紙，尺寸合適②長(zhǎng)條尿布、尿布帶③入箱前皮膚清潔，但不能涂擦爽身粉或者油類④剪短指甲，防止抓破皮膚⑤脫去衣褲暴露全身皮膚（5）光療適應(yīng)癥①、確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸給予光療②、早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸③、足月兒總膽紅素在12.9mg/dl以上者

第29頁(yè)/共46頁(yè)足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

時(shí)齡總血清膽紅素水平（μmol/L）（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

~24≥103（

≥

6）≥

154（≥

9）≥205（≥

12）≥

257（≥

15）~48≥154（

≥

9）≥205（

≥

12）≥

291（≥

17）≥342（

≥

20）~72≥205（

≥

12）≥

257（≥

15）≥

342（≥

20）≥428（≥

25）>72≥257（≥

15）≥

291（≥

17）≥376（≥

22）≥

428（≥

25）注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第30頁(yè)/共46頁(yè)早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周/出生體重出生~24h~48h~72h

光療換血光療換血光療換血<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171

（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）

28-31w/≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）

32-34w/≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）

35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-3082000-2500g（≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17）（≥12-14）（≥16-18）注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第31頁(yè)/共46頁(yè)

①發(fā)熱：應(yīng)注意檢測(cè)和保持正常體溫②腹瀉、嘔吐：深綠色稀便，一般光療結(jié)束即可停止，注意補(bǔ)充水分，防止脫水③皮疹：輕時(shí)不作處理，重時(shí)暫停光療④青銅癥：結(jié)合膽紅素高于4mg/dl（68.4μmol/l）且肝損時(shí)，光療使膽綠素蓄積，皮膚呈青銅色，此時(shí)應(yīng)停止光療④核黃素缺乏：（6）光療副作用的觀察與處理

第32頁(yè)/共46頁(yè)

（1）原理用雙倍于新生兒個(gè)體的血量①換出約60%的膽紅素及抗體，防止核黃疸②換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血③糾正貧血3、換血療法（最直接有效的方法）第33頁(yè)/共46頁(yè)（2）換血適應(yīng)癥

①、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者

②、生后12h內(nèi)膽紅素＞12μmol/L·h(0.7mg/dl·h)者

③、總膽紅素達(dá)到342μmol/L(20mg/dl)者

④、有核黃疸早期表現(xiàn)者⑤、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針

第34頁(yè)/共46頁(yè)

換血療法（3）換血途徑

經(jīng)臍靜脈插管經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血第35頁(yè)/共46頁(yè)七、護(hù)理診斷第36頁(yè)/共46頁(yè)八、護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化，做好相關(guān)護(hù)理。黃疸程度、大小便和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)加強(qiáng)保暖，喂養(yǎng)調(diào)整，按醫(yī)囑用藥,避免用加重和誘發(fā)黃疸的藥物等。光照療法和換血療法護(hù)理健康教育使家長(zhǎng)了解病情，配合治療向患兒家長(zhǎng)講解本病的病因，如何觀察黃疸程度、治療效果及預(yù)后。新生兒溶血：產(chǎn)前咨詢及孕婦血漿置換術(shù)、宮內(nèi)輸血G-6-PD缺陷:忌食蠶豆，勿接觸樟腦丸指導(dǎo)母乳性黃疸患兒的喂養(yǎng)膽紅素腦病留有后遺癥的患兒，及時(shí)給予康復(fù)治療第37頁(yè)/共46頁(yè)目