消化道出血的急救和護(hù)理

消化道出血的急救和護(hù)理第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概述病因臨床表現(xiàn)緊急處理流程病情評(píng)估護(hù)理診斷健康教育第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、

十二指腸、胰腺、膽道)的急性出血,

是臨床常見(jiàn)急癥病因分類(lèi)：非靜脈曲張性出血

靜脈曲張性出血第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日十二指腸懸?。ㄊ改c懸韌帶，Treitz韌帶)十二指腸空腸曲第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病因上胃腸道疾病門(mén)靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病食管疾病；胃、十二指腸疾?。豢漳c疾病肝硬化；門(mén)靜脈阻塞膽道疾??；胰腺疾病累及十二指腸；主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管；胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管血液病；尿毒癥；血管性疾??；結(jié)締組織??；應(yīng)激性潰瘍；全身感染第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)嘔血黑便或便血失血性周?chē)h(huán)衰竭其他典型臨床表現(xiàn)伴隨貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：嘔血上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸的作用出血量嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門(mén)

以上大量出血表現(xiàn)為嘔血第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：黑便黑便色澤有黑便者不一定伴有嘔血第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：失血性周?chē)h(huán)衰竭出血量大，出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥，尿少以及意識(shí)改變少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周?chē)h(huán)衰竭癥狀，而無(wú)顯性嘔血或黑便，需要注意避免漏診第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)明顯變化上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)

（10～20）×109/L，止血后2～3天可恢復(fù)正常肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)性別HbRBCHCT男＜120g/L＜4.5×1012/L0.42女＜110g/L＜4.0×1012/L0.37妊娠期婦女＜100g/L＜3.5×1012/L0.30第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日貧血嚴(yán)重度的劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血嚴(yán)重度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度＞90g/L癥狀輕微中度60～90g/L活動(dòng)后感心悸氣促重度30～59g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度＜30g/L常并發(fā)貧血性心臟病第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：發(fā)熱多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低熱，

持續(xù)數(shù)日至一星期發(fā)熱的原因：血容量減少貧血周?chē)h(huán)衰竭血分解蛋白的吸收體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙導(dǎo)致第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則考慮由于休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性上消化道出血（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）緊急處理1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液，輸血糾正休克4.藥物治療(PPI*+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物)初步診斷(除外口、鼻、咽部或呼吸道病變)病情緊急評(píng)估(病情嚴(yán)重程度，有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評(píng)估)急診內(nèi)鏡檢查緊急治療期(6～8小時(shí))*PPI：質(zhì)子泵抑制劑第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急診內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估+治療病因診斷1.重視病史及體征2.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在

出血后24～48小時(shí)進(jìn)行3.內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管

造影，胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描否是靜脈曲張出血1.藥物治療(生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物)2.內(nèi)鏡治療(EVL+EIS)*3.出血無(wú)法控制，可行三腔管壓

迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療(PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物)2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療加強(qiáng)治療期(3～7天)*(EVL：內(nèi)鏡套扎EIS：內(nèi)鏡硬化劑)第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日加強(qiáng)治療期(3～7天)治療后病情再次評(píng)估：出血是否控制否是考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪2012急性上消化道出血急診診治專(zhuān)家共識(shí)第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療（EVL）第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日內(nèi)鏡下硬化劑治療（EIS）第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病情評(píng)估上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)*輕度＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5*休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)：0.5血容量正常1.0～1.5提示有休克

＞2.0為嚴(yán)重休克第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估嘔血或黑便次數(shù)增多經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善；或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又再惡化；中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再次下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高胃管抽出有較多新鮮血第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日出血預(yù)后的評(píng)估Rockkall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060-79≥80——休克狀況無(wú)休克a心動(dòng)過(guò)速b低血壓c——伴發(fā)病無(wú)——心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病——內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑——上消化道血液潴留、黏糊血凝塊、血管顯露或噴血——第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日出血預(yù)后的評(píng)估Rockkall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)無(wú)休克a

收縮壓＞100mmHg,心率＜100次/分心動(dòng)過(guò)速b

收縮壓＞100mmHg,心率＞100次/分低血壓c

收縮壓＜100mmHg,心率＞100次/分高?！?分；3～4為中危；0～2為低危第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理診斷第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主要護(hù)理診斷：體液不足與消化道大出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或

三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少同上知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)恐懼與健康受到威脅有關(guān)第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日體液不足：與上消化道出血有關(guān)

目標(biāo)患者生命體征正常，沒(méi)有脫水征無(wú)繼續(xù)出血的征象第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理措施休息和體位治療護(hù)理心理護(hù)理密切觀察病情變化飲食護(hù)理第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日休息與體位大出血時(shí)患者絕對(duì)臥床休息，平臥位將下肢略抬高，以保證腦部供血保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸必要時(shí)給予吸氧，吸氧可以改善

體內(nèi)缺氧狀態(tài)第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心理護(hù)理?yè)尵裙ぷ餮杆俣幻y以減輕患者的緊張情緒解釋各項(xiàng)檢查、治療措施經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物關(guān)心患者，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感說(shuō)明安靜休息有利于止血，解答患者

或家屬疑問(wèn)，以減輕他們的疑慮

第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日密切觀察病情變化根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征觀察嘔血、黑便和全身癥狀準(zhǔn)確記錄出入量定期復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日飲食護(hù)理急性大出血者應(yīng)禁食少量出血無(wú)嘔吐者遵醫(yī)囑可進(jìn)溫涼、清淡流食出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，開(kāi)始少量多餐，后逐漸正常飲食食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1～2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo)患者能獲得足夠休息逐漸增加活動(dòng)耐力第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理措施休息安全生活護(hù)理第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日休息

精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對(duì)臥床休息第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日安全輕癥患者可起身稍活動(dòng)，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動(dòng)性出血患者常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)在床上排泄重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日生活護(hù)理限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致