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骨筋膜室綜合征的觀察要點(diǎn)與中醫(yī)護(hù)理現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四定義骨筋膜室(compartment):由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。骨筋膜室綜合征主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變,是一種癥候群?,F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四病因內(nèi)容物體積增加缺血后水腫損傷:挫傷/擠壓傷/燒傷小腿激烈運(yùn)動(dòng)出血骨筋膜室容量減少包扎、固定過(guò)緊長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重局部壓迫現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四好發(fā)部位前臂:掌側(cè)淺室/掌側(cè)深室/背側(cè)小腿:前側(cè)/外側(cè)/后側(cè)淺室/后側(cè)深室手部、足部現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四
因?yàn)楣墙钅な业谋趫?jiān)韌無(wú)彈性,當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少,使室內(nèi)壓力增加,循環(huán)受阻,造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增強(qiáng),液體滲出增加,組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加,當(dāng)壓力達(dá)到一定程度(據(jù)相關(guān)報(bào)道稱(chēng):前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力12kPa(9mmHg)當(dāng)壓力升866kPa(65mmHg),組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa(15mmHg),當(dāng)壓力升至733kP(a55mmHg)時(shí),血循環(huán)完全中斷。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四間室內(nèi)神經(jīng)缺血30min,其功能發(fā)生異常,缺血12~24h,則發(fā)生永久性的功能損壞間室內(nèi)肌肉組織缺血2~4h發(fā)生功能改變,缺血8~12h,則發(fā)生永久性損壞(肌壞死)??尚纬扇毖凰[一缺血的惡性循環(huán)。廣泛,長(zhǎng)時(shí)間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán),還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四時(shí)間-病理變化現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四如不及時(shí)確診和治療,可迅速發(fā)展成為組織壞死或壞疽,造成肢體殘廢,甚至喪失生命。因此,早期正確觀察和及時(shí)治療,對(duì)減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生、發(fā)展、杜絕肢體殘廢至關(guān)重要。而對(duì)易發(fā)骨筋膜室綜合癥的創(chuàng)傷患者進(jìn)行仔細(xì)動(dòng)態(tài)的觀察和護(hù)理,是早期診斷及時(shí)治療的有效保證?,F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防勝于治療現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四骨筋膜室綜合癥的早期護(hù)理觀察要點(diǎn)(1)全身情況的觀察:尤其是生命體征的觀察。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況,每15—30min一次?,F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四骨筋膜室綜合癥的早期護(hù)理觀察要點(diǎn)(2)患肢的觀察:高度關(guān)注傷肢皮膚的色澤、溫度,末梢循環(huán)情況以及腫脹程度,特別是夾板或石膏外固定最初75h以?xún)?nèi),應(yīng)密切觀察患肢的末梢循環(huán),特別是動(dòng)脈搏動(dòng)的情況,通常每l5—30min檢查一次患肢的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況,要與健側(cè)肢體對(duì)比,要反復(fù)檢查固定的松緊度,以及有無(wú)壓迫現(xiàn)象,傾聽(tīng)患者對(duì)肢體疼痛的主訴,詢(xún)問(wèn)疼痛是否加劇。腫脹程度,應(yīng)在皮膚上做好標(biāo)記,以便觀察肢體腫脹的速度。尤其是在受傷早期,如發(fā)現(xiàn)患肢在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)下列情況時(shí):現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)(一)早期表現(xiàn)肢體疼痛:早期癥狀表現(xiàn)為麻木感,異樣感,逐漸變?yōu)橹w深部廣泛而劇烈的進(jìn)行性疼痛,非常劇烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無(wú)法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛。牽拉痛(最重要也是最典型的體征之一):被動(dòng)牽拉傷側(cè)手指(足趾)時(shí)誘發(fā)劇痛現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)(二)晚期表現(xiàn)—5p’sPainless
劇痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛Pallor
皮膚蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia
感覺(jué)異常Paresis
肌肉麻痹Pulselessness
無(wú)脈現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四后果缺血性肌攣縮壞疽毒血癥、急性腎衰現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理觀察要點(diǎn)1.患肢皮膚顏色2.患肢腫脹情況3.患肢疼痛情況4.毛細(xì)血管充盈時(shí)間5.患肢動(dòng)脈搏動(dòng)6.患肢感覺(jué)7.患肢運(yùn)動(dòng)8.患肢皮溫9.固定效果現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四患肢皮膚顏色:正常:觀察部位顏色淡紅,或與健側(cè)的皮膚的顏色相一致。異常:包括花斑、黑色、青紫色、暗紅、蒼白等若顏色暗紅,有散在瘀點(diǎn),說(shuō)明靜脈回流受阻。若呈深咖啡樣的青紫色,提示有發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)。顏色變淡或蒼白,說(shuō)明動(dòng)脈供血不足。顏色花斑(蒼白與淤紫交錯(cuò)),說(shuō)明動(dòng)靜脈均不通暢?,F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四患肢腫脹情況:
Ⅰ°腫脹:皮紋變淺
Ⅱ°腫脹:皮紋消失
Ⅲ°腫脹:出現(xiàn)水泡
現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四患肢疼痛情況
1.非常劇烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無(wú)法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛。2.特別是指(趾)的被動(dòng)牽拉痛,一旦出現(xiàn)這種表現(xiàn)應(yīng)斷定為已發(fā)生肌肉早期明顯缺血。至晚期,感覺(jué)消失,可無(wú)疼痛?,F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四毛細(xì)血管充盈時(shí)間用指腹按壓患肢指(趾)甲,甲床出現(xiàn)蒼白,松開(kāi)后1~2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常。判斷結(jié)果:正常----毛細(xì)血管回充盈時(shí)間1~2s。
動(dòng)脈供血不足----皮膚血色差,回充盈緩慢,?2s。
靜脈回流障礙----皮膚紫紅或暗紅,壓力較大才使其顏色變白,?1s?,F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四患肢動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠,因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí),首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈,但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流,因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在,指趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常,隨著病程進(jìn)展患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失,但肌肉可能早已發(fā)生缺血,只有大動(dòng)脈損傷者一開(kāi)始便無(wú)脈。
現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四患肢感覺(jué)的評(píng)估
此項(xiàng)指標(biāo)作為骨筋膜室綜合征發(fā)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺(jué)障礙則表明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹,故其不宜作為早期判斷指標(biāo)。檢查時(shí)患者需意識(shí)清醒,囑患者閉目,注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近段的對(duì)比。
現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四患肢感覺(jué)的評(píng)估1.兩點(diǎn)辨別覺(jué):以?xún)蓚€(gè)尖頭物品同時(shí)觸及患肢,測(cè)定患者分辨兩點(diǎn)距離的能力。
正常值:口唇為2~3mm;指尖為3~6mm;手掌、足底為15~20mm:手背、足背為30mm;脛骨前緣為40mm;背部為40~50mm。
2.觸覺(jué):以棉簽輕觸患者皮膚,詢(xún)問(wèn)其感覺(jué)?,F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四肌力
如果能排除肌肉神經(jīng)本身?yè)p傷所致的活動(dòng)障礙,單純骨折疼痛是不會(huì)導(dǎo)致肌力明顯下降的,而骨筋膜室綜合征則會(huì)明顯影響到其肌力,肢體的活動(dòng)度。受累肌肉功能:呈緊張狀態(tài),肌力明顯減弱,屈肌攣縮,遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài),伸肌攣縮,關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)?,F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四肌力的分級(jí)0級(jí):肌力完全消失1級(jí):僅見(jiàn)肌肉輕微收縮,無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí):肢體可水平移動(dòng),但不能抬離床面。3級(jí):肢體能抬離床面,但不能對(duì)抗阻力。4級(jí):能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng),但有不同程度減弱。5級(jí):完全正?!,F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四皮膚溫度使用皮溫計(jì)測(cè)量。正常皮膚溫度在33~35℃。骨筋膜室綜合征早期,皮溫略高,與健側(cè)比高1~2℃。當(dāng)室內(nèi)壓持續(xù)升高,致微循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí),患肢皮溫下降,與健側(cè)比低3~7℃?,F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四皮膚張力和硬度
皮膚張力增大和觸摸肌肉部位時(shí)硬度增加均是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn),據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢(shì)。張力越大表明腫脹越嚴(yán)重、間隙內(nèi)壓力越高。(但在外敷料包扎下可能會(huì)掩蓋這一體征,這時(shí)就要注意其他指標(biāo))現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四筋膜室內(nèi)組織壓力正常為0~10mmHg,大于30~40mmHg做好筋膜切開(kāi)準(zhǔn)備?,F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四注意?。?!遠(yuǎn)端脈搏存在、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常不能排除骨筋膜室綜合征明顯缺血>6h即可造成不可逆損害,故不能觀察等待過(guò)長(zhǎng)時(shí)間,要以30~60min為觀察間隔。別在“盲期”內(nèi)誤事:麻醉、使用鎮(zhèn)痛泵、夜間受傷或手術(shù)、全身傷情重、昏迷、休克。寧可誤切不可遲切現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四保持高度的警惕性——被動(dòng)牽拉痛,5P當(dāng)懷疑骨筋膜室綜合征時(shí)要盡快治療筋膜切開(kāi)術(shù)可靠、安全、有效是骨筋膜室綜合征的唯一治療方式現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四早期預(yù)防----冷療1.損傷早期進(jìn)行。2.低溫可降低毛細(xì)血管通透性,減少滲出,減輕充血、出血,減少耗氧量,達(dá)到減輕腫脹、阻止形成嚴(yán)重的肢體腫脹的目的。注意:冷敷時(shí)間不得超過(guò)30min,一般為15~30min。同時(shí),注意觀察皮膚的溫度、感覺(jué)、顏色?,F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四早期預(yù)防----熱療損傷后3-4天可采用熱敷或其他熱療方法,促進(jìn)局部的血液循壞,減輕疼痛,改善供血?,F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四早期預(yù)防----抬高患肢,體位引流1.使患肢抬高15°~30°,利于血液、淋巴液回流。但抬高時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時(shí),說(shuō)明動(dòng)脈供血不足,應(yīng)放平患肢。2.在抬高患肢的同時(shí),做患肢肌肉主動(dòng)或被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng),利用肌肉收縮和舒展功能,促進(jìn)血液回流,增加供血能力,可防止肢體抬高時(shí)造成的供血不足以加快消除肢體腫脹?,F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四早期預(yù)防----應(yīng)用藥物①早期可應(yīng)用20%甘露醇藥物,消除組織水腫,減輕腫脹,減輕壓力。但若患者無(wú)尿不得使用甘露醇。②快速靜脈輸注生理鹽水,已被推薦用于預(yù)防壓砸傷所引起的急性腎功能衰竭?,F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四生活起居護(hù)理病室環(huán)境清潔、舒適、安靜,保持室內(nèi)空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì),室內(nèi)溫濕度適宜。復(fù)位后適當(dāng)臥床休息,生活上給予必要的照護(hù),尤其是注意安全,防止墜床、跌倒?,F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四飲食護(hù)理骨折早期(1~2周):中醫(yī)辯證多為氣滯血瘀,脈絡(luò)受損,氣血凝滯,阻塞經(jīng)絡(luò),飲食宜活血化瘀,消腫止痛類(lèi)食物,飲食原則上應(yīng)以清淡、易消化而富營(yíng)養(yǎng)為主,如蔬菜、蛋類(lèi)、豆制品、水果、魚(yú)湯、瘦肉等,忌食酸辣、燥熱、油膩等阻滯氣機(jī)之品。宜食如三七、山楂、薤白、薺菜等。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四飲食護(hù)理骨折中期(3~4周):為活血生新期,傷肢疼痛減輕,骨折部位已有骨痂形成,逐步修復(fù)至臨床愈合,宜食補(bǔ)肝腎,續(xù)筋接骨的食物,如枸杞子、杜仲及各種動(dòng)物的骨頭等。飲食宜高蛋白,高鈣,高維生素之品,仍以清淡為主,如高鈣牛奶、豆腐、魚(yú)紫菜蝦米湯、肉類(lèi)、骨湯等。骨折后期(5周以上):為氣血不足,肝腎兩虧,宜補(bǔ)益氣血,滋補(bǔ)肝腎類(lèi)食物,以促進(jìn)更牢固的骨痂生成。如紫河車(chē)、桂圓肉、黑豆等。多食水果、蔬菜,多飲水,保持二便通暢。
現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四用藥護(hù)理骨折早期,脈絡(luò)受損,氣血凝滯,阻塞經(jīng)絡(luò),易出現(xiàn)傷肢腫痛,用活血祛淤的中藥外敷,用藥時(shí)注意觀察皮膚有無(wú)過(guò)敏反映,遵醫(yī)囑給予活血祛淤、消腫止痛的湯劑,宜飯后30分鐘溫服,并觀察藥效及不良反應(yīng)。骨折中期,傷肢疼痛減輕,骨折部位已有骨痂形成,逐步修復(fù)至臨床愈合,遵醫(yī)囑給予和營(yíng)生新、接骨續(xù)骨的中期湯劑,宜飯后半小時(shí)溫服。骨折后期,骨折已完全愈合,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、壯筋骨的后期湯劑,飯后半小時(shí)溫服,關(guān)節(jié)功能僵硬者可配合用熏洗方給熏洗患肢,以舒經(jīng)活絡(luò)。
現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四情志護(hù)理當(dāng)骨折發(fā)生時(shí),患者往往恐懼,憂(yōu)慮,煩躁易怒,消極悲觀,中醫(yī)認(rèn)為“恐則傷腎,憂(yōu)則傷脾,怒則傷肝?!鼻橹舅鶄麜?huì)造成全身疾患,筋骨不得濡養(yǎng)。護(hù)理中應(yīng)針對(duì)病人的不同精神狀態(tài)和心理因素,給予傾聽(tīng)、安慰和耐心的疏導(dǎo),讓患者的痛苦得以宣泄,同時(shí)多介紹本病治愈的病例,鼓勵(lì)患者充滿(mǎn)希望積極配合治療,方可痊愈。使患者在最佳的心理狀態(tài)下主動(dòng)積極的配合治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四康復(fù)護(hù)理中醫(yī)早有“形不動(dòng)則精不流,精不流則氣郁”的認(rèn)識(shí),功能鍛煉不僅能理氣活血、舒筋活絡(luò),強(qiáng)壯筋骨,而且能防止肌肉萎縮,防止關(guān)節(jié)僵硬,增進(jìn)局部血運(yùn),加速骨折愈合,防止并發(fā)癥。復(fù)位固定后,即可開(kāi)始功能鍛煉。初期上肢和下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血流加速,防止褥瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,同時(shí)消瘀退腫,加強(qiáng)氣血運(yùn)行。如護(hù)士可指導(dǎo)病人進(jìn)行腳趾自主活動(dòng),踝關(guān)節(jié)背伸,股四頭肌舒縮活動(dòng),可練習(xí)上臂和前臂肌肉舒縮活動(dòng),用力握掌,充分屈伸手指的動(dòng)作。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四康復(fù)護(hù)理2周后局部腫脹消退,上肢開(kāi)始進(jìn)行練習(xí)肩、肘、腕諸關(guān)節(jié)活動(dòng),頻率和范圍逐漸增加。但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。下肢除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉舒縮活動(dòng)外
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