牙外傷的固定技術(shù)和牙髓治療技術(shù)

牙外傷的固定技術(shù)和牙髓治療技術(shù)第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一作者簡介

白潔,1999年至2006年在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)習(xí)，獲口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位2006年8月至今，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科工作，主要從事牙外傷、口腔急癥和兒童口腔疾病的臨床治療和科研工作，負責(zé)住院醫(yī)師和本科生的急診教學(xué)和臨床指導(dǎo)。曾參與編寫北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的教材《口腔科學(xué)》（2008年6月出版）和《口腔醫(yī)學(xué)》（2009年8月出版），主要負責(zé)牙外傷和兒童口腔疾病章節(jié)的編寫第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一課前導(dǎo)言1.了解牙外傷的各類固定技術(shù)2.掌握牙外傷常用的固定技術(shù)的適應(yīng)證和固定方法3.掌握外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)的適應(yīng)證4.掌握牙髓切斷術(shù)的治療方法和預(yù)后5.熟悉牙根形成術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的治療方法第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)有哪些？思考牙外傷的固定技術(shù)有哪些？第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙外傷的固定技術(shù)12墊固定技術(shù)3牙外傷堅固固定技術(shù)牙外傷臨時固定技術(shù)第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙外傷堅固固定技術(shù)

適應(yīng)證外傷引起的牙齒半脫位、移位、部分脫出或全脫出，需要復(fù)位后固定外傷引起的牙根中下1/3折斷第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙外傷堅固固定技術(shù)固定材料和方法鋼絲樹脂固定托槽鋼絲固定釉質(zhì)粘合劑固定牙弓夾板固定第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一一、鋼絲樹脂固定第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鋼絲樹脂固定的步驟選用直徑為0.25mm的不銹鋼結(jié)扎絲6～8股，擰成麻花絲，按固定區(qū)牙的牙面彎成一個適合牙齒唇面的弧形鋼絲牙面清潔、隔濕局麻后將外傷牙復(fù)位，并請患者確認位置第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鋼絲樹脂固定的步驟

各牙唇面中1/3處用37%的磷酸酸蝕40秒，沖洗，吹干至牙面呈白堊色第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鋼絲樹脂固定的步驟

涂布釉質(zhì)粘合劑，例如single-bond，one-coatbond等，光照20秒第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鋼絲樹脂固定的步驟

用樹脂把備用的鋼絲粘附于固定區(qū)各牙的唇面，注意不要覆蓋牙齒鄰面

第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鋼絲樹脂固定的步驟調(diào)頜，減少對外傷牙的咬合創(chuàng)傷第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一二、托槽鋼絲固定方法：基本步驟與鋼絲樹脂固定方法類似酸蝕、沖洗、吹干牙面后，先正確固定托槽，托槽完全粘固后，再將直徑0.45mm的不銹鋼絲嵌入托槽，鋼絲兩端在最遠端托槽處回彎，之后用直徑0.2mm的結(jié)扎絲固定托槽鋼絲，防止脫落第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一托槽鋼絲固定的特點這種方法要求必須正確粘貼托槽，并按照牙弓形態(tài)彎制弓絲，特別是牙列不齊會增加固定難度。要求術(shù)者具備一定的正畸專業(yè)技能，否則會給傷牙或固定基牙產(chǎn)生不必要的矯治力采用這種方法固定后患者會有較明顯的異物感第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一三、釉質(zhì)粘合劑固定

基本步驟與鋼絲樹脂固定方法類似酸蝕、沖洗、吹干牙面后，涂粘接劑，將樹脂在固定區(qū)各牙的唇面1/3部做連續(xù)夾板樣覆蓋，樹脂的固化方式分為化學(xué)固化和光固化兩種第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一釉質(zhì)粘合劑固定的特點鄰牙缺失或萌出高度不足時無法進行固定12缺點是牙齒的鄰面會有樹脂覆蓋，對牙齦產(chǎn)生刺激優(yōu)點是操作較為便捷。對不易配合的兒童患者，為減少口內(nèi)操作的時間，可以采用此方法第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一四、牙弓夾板固定圖示為牙弓夾板和釉質(zhì)粘合劑聯(lián)合固定

牙外傷伴有多個牙齒牙槽突骨折或頜骨骨折時采用牙弓夾板固定。但因為固定力量較大，操作時間長，對牙齦刺激大，一般牙外傷不建議使用牙弓夾板固定第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

牙外傷堅固固定技術(shù)小結(jié)牙齒挫入一般不主張復(fù)位后固定，建議觀察其自行復(fù)位或采用正畸牽引的方法外傷引起的牙齒松動、移位、半脫位或全脫位，需要復(fù)位后固定，但并非這些類型牙外傷的最佳固定方法外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴(yán)重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動，無法作為固定基牙，則無法采用以上的方法第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

牙外傷堅固固定技術(shù)小結(jié)各種類型的牙外傷固定時間不同牙齒完全脫出一般固定7～10天牙齒部分脫出固定2～3周側(cè)向脫位伴骨損傷固定3～8周根折固定2～3月固定期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，并定期復(fù)查牙髓狀態(tài)和牙根發(fā)育情況牙根發(fā)育完成的牙齒外傷后發(fā)生牙髓壞死的幾率高，一旦牙髓壞死，必須進行根管治療第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一墊固定技術(shù)

外傷引起的牙齒松動、移位、半脫位或完全脫位，需要復(fù)位后固定外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴(yán)重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動，無法采用以上方法固定，可以采用

墊固定鋼絲樹脂固定或托槽鋼絲固定后為了減少咬合創(chuàng)傷，可以聯(lián)合

墊固定

適應(yīng)證第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一墊固定技術(shù)第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一墊固定的步驟

翻制石膏模型，壓制墊，即刻佩戴。墊只覆蓋外傷牙的牙冠切端1/3～1/2，其他牙需覆蓋整個牙面，顎側(cè)延伸2cm左右增加固位（如圖所示）

局麻后將外傷牙復(fù)位，并請患者或家長確認位置取外傷牙同頜的牙列模型，外傷牙只需取全牙冠切端1/3～1/2。如果外傷牙松動明顯，可以先用其他方法臨時固定后再取印模第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一墊固定的優(yōu)點減少咬合創(chuàng)傷1傷牙有一定的生理動度，避免粘連2便于清潔3第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙外傷臨時固定技術(shù)縫線懸吊固定第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一縫線懸吊固定

適應(yīng)證

一般用作牙外傷后臨時固定，防止取模型時外傷牙移位口內(nèi)多個牙缺失、松動、牙冠嚴(yán)重缺損，無條件采用以上任何方法固定時，可采用縫線懸吊固定法

適應(yīng)證第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)

12牙髓切斷技術(shù)3牙根形成術(shù)全髓保存技術(shù)45根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)外傷牙的根管治療技術(shù)第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一一、全髓保存技術(shù)

間接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)

第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一間接蓋髓術(shù)適應(yīng)證成人和兒童牙外傷牙本質(zhì)暴露，但未露髓無明顯牙髓炎癥狀成人無樁冠修復(fù)需要第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一間接蓋髓術(shù)

方法生理鹽水沖洗牙冠，棉球拭干（不要用氣槍吹）暴露牙本質(zhì)近髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等水門汀墊底，光固化復(fù)合樹脂覆蓋斷面，也可以用復(fù)合樹脂修復(fù)外形如不能確定牙髓狀態(tài)需要觀察，可以在蓋髓后用玻璃離子水門汀暫時覆蓋斷面。觀察2～4周后如果無牙髓癥狀，去除表層暫封物，用瓷貼面（僅用于成人）或樹脂貼面（成人或兒童）修復(fù)外形第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一間接蓋髓術(shù)注意事項術(shù)前要準(zhǔn)確判斷患牙牙髓狀態(tài)術(shù)后需定期觀察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀察根尖發(fā)育情況第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一直接蓋髓術(shù)兒童乳牙或年輕恒牙外傷露髓在4～5小時內(nèi)露髓孔小于1mm露髓孔表面無嚴(yán)重污染成人牙外傷露髓滿足上述條件，并強烈要求保存活髓適應(yīng)證第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一直接蓋髓術(shù)

方法嚴(yán)格隔濕、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔濕露髓孔用棉球輕輕拭干（不要用氣槍吹），減少對牙髓的刺激露髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等，切忌向牙髓方向加壓水門汀墊底，光固化復(fù)合樹脂嚴(yán)密充填第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一直接蓋髓術(shù)

預(yù)后術(shù)前要準(zhǔn)確判斷患牙牙髓狀態(tài)術(shù)后需定期觀察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀察根尖發(fā)育情況因為患牙牙髓污染的程度很難掌握，臨床上較少選用這種治療方法，多采用活髓切斷術(shù)第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一直接蓋髓術(shù)第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一二、牙髓切斷技術(shù)

牙髓感染僅限于冠髓而根髓尚未受到感染時，可以用牙髓切斷的方法，去除感染冠髓，保留未感染根髓，使年輕恒牙的牙根能夠繼續(xù)發(fā)育，這種方法稱為牙髓切斷術(shù)第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙髓切斷術(shù)適應(yīng)證兒童乳牙或年輕恒牙外傷露髓時間長于5小時，短于24小時露髓孔大于1mm

患牙無各種牙髓感染的癥狀；X片觀察患牙根尖孔未閉合，無根尖周組織病變第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙髓切斷術(shù)的步驟局部浸潤麻醉，切忌髓腔注射，避免將感染帶入深部牙髓嚴(yán)格隔濕、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔濕用生理鹽水擦拭牙冠表面污物，減少術(shù)中對牙髓的污染第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙髓切斷術(shù)的步驟高速渦輪手機“提拉法”揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫用無菌慢速手機大球鉆或尖銳的挖匙去除冠髓，觀察根髓成形、出血較少、鮮紅，說明根髓無感染去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗，去除碎屑，創(chuàng)面充分止血，必要時可以使用含氯化鋁的止血劑第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙髓切斷術(shù)的步驟用氫氧化鈣類活髓保存劑蓋髓，切忌向牙髓方向加壓水門汀墊底，光固化復(fù)合樹脂嚴(yán)密充填開髓孔及暴露的牙本質(zhì)斷面，也可以用復(fù)合樹脂修復(fù)外形第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一部分冠髓切斷術(shù)當(dāng)露髓孔較小或只有一側(cè)髓角暴露時，也可以采用部分冠髓切斷術(shù)，只去除露髓孔下方約2～3mm冠髓，墊底充填即可（如圖所示）第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙髓切斷術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期觀察，注意牙髓活力兒童年輕恒牙要定期拍攝X線片，觀察根尖發(fā)育情況；一般術(shù)后3個月左右可以在蓋髓劑下方觀察到牙本質(zhì)橋的形成待牙根完全形成后，可視牙體修復(fù)等情況改做根管治療；但因為牙根形成后根髓變性和根管彌漫鈣化的幾率很高，通常建議牙根形成后即改為根管治療第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一三、牙根形成術(shù)

當(dāng)年輕恒牙部分根髓受到感染，根尖部牙髓和牙乳頭組織基本正常時，可以清除感染的牙髓，保留根尖部基本正常的牙髓和牙乳頭，使年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育形成的方法稱為牙根形成術(shù)，它是牙髓切斷術(shù)的延伸第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙根形成術(shù)

兒童年輕恒牙外傷露髓時間長于24小時，根髓出現(xiàn)感染，但根尖牙髓和牙乳頭基本正常無根尖周組織感染癥狀：根尖區(qū)牙齦無膨隆、捫痛；X片觀察患牙根尖孔未閉合，無根尖周組織病變適應(yīng)證第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙根形成術(shù)的步驟局部浸潤麻醉按牙髓切斷術(shù)的常規(guī)要求清潔、消毒、隔濕、防污染，最好使用橡皮障隔濕，盡可能創(chuàng)建相對無菌的操作環(huán)境以X線片判斷工作長度（一般以距X線片牙乳頭上方為標(biāo)志），拔除部分根髓年輕恒牙根管壁薄，不要反復(fù)擴大根管，最好用超聲K挫蕩洗，去除殘髓和碎屑等感染物根管充填常用氫氧化鈣類制劑，如Vitapex，充填時盡量做到恰填，將藥物填滿根管，并接觸到根尖部活髓的斷面上，切忌超填刺激根尖組織嚴(yán)密墊底并充填窩洞第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙根形成術(shù)的步驟第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一牙根形成術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期復(fù)查，并拍攝X線片。一般每3～6個月復(fù)查一次，觀察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物術(shù)后牙根可正常發(fā)育，基本能夠形成生理性的根尖形態(tài)待牙根完全形成后，可行常規(guī)根管充填第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一四、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)

當(dāng)年輕恒牙出現(xiàn)牙髓彌漫性感染或根尖周病變時，可以用根管治療的方法誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小或封閉，稱為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適應(yīng)證年輕恒牙外傷后延遲就診，根髓出現(xiàn)彌漫性感染年輕恒牙牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎癥第49頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療方法與牙根形成術(shù)類似，但工作長度一般以X線片根尖孔上方2～3mm處為標(biāo)志，結(jié)合手感法確定