ICU相關技術規(guī)范

ICU相關技術規(guī)范胸腔穿刺術與胸腔閉式引流術

一、胸腔穿刺術

（—）適應證

1、診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2、治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。（二）方法

1、患者反向坐在椅子上，健側手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側上肢伸舉過頭頂；或取半側臥位，患側向上，患側手臂上舉過頭，以使肋間相對張開。

2、穿刺抽液宜取叩診實音處，一般在肩胛下角第7～8肋間，或腋中線第5～6肋間。包裹性積液穿刺部位應根據(jù)X線透視或超聲檢查定位。

3、氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。

4、術者應嚴格執(zhí)行無菌操作，戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術巾。局部麻醉應浸潤至胸膜。

5、進針應沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應先以止血鉗夾住。當穿過壁層胸膜進入胸腔時，可感到針尖抵抗突然消失的“落空感”，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時亦可在證實抽出胸腔積氣時連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。

6、抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布按壓1～3nin，并膠布固定。囑患者臥床休息。

7、危重傷病員穿刺時，一般取平臥位，不宜為穿刺而過于移動體位。

（三）注意事項

1、穿刺抽液量以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。

2、穿刺過程中應避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。術中若出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應立即停止抽液，必要時皮下注射腎上腺素。

3、液、氣胸胸腔穿刺后，應繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時可重復穿刺。

二、胸腔閉式引流術（一）適應證

1、外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。

2、氣胸壓迫呼吸者（一般單側氣胸肺壓縮在50％以上時）。

（二）手術器材

胸腔閉式引流手術包、消毒大頭（蕈狀）導尿管或直徑8～10mm的前端多孔硅膠管、消毒水封瓶一套。

穿刺閉式引流時需直徑4mm、長30cm以上的前端多孔硅膠管、直徑5mm以上的穿刺套管針、水封瓶等，消毒備用。（三）胸腔閉式引流術的操作方法

1、術前先做普魯卡因皮膚過敏試驗（如用利多卡因，可免作皮試），并給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.lg。

2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。術野皮膚以碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾，術者戴滅菌手套。

3、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁各層，直至胸膜；沿肋間走行切開皮膚2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超過4～5cm，以中號絲線縫合胸壁皮膚切口，并結扎固定引流管，敷蓋無菌紗布；紗布外再以長膠布環(huán)繞引流管后粘貼于胸壁。引流管末端連接于消毒長橡皮管至水封瓶，并用膠布將接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

4、注意事項

（1）如系大量積血（或積液），初放引流時應密切監(jiān)測血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時間斷施放，以免突發(fā)危險。

（2）注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲。

（3）每日幫助患者適當變動體位，或鼓勵病人作深呼吸，使之達到充分引流。

（4）記錄每天引流量（傷后早期每小時引流量）及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復查。

（5）更換消毒水封瓶時，應先臨時阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負壓吸入。

（6）如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

（7）拔引流管時，應先消毒切口周圍皮膚，拆除固定縫線，以血管鉗夾住近胸壁處的引流管，用12～16層紗布及2層凡士林紗布（含凡士林稍多為佳）覆蓋引流口處，術者一手按住紗布，另一手握住引流管，迅速將其拔除。并用面積超過紗布的大塊膠布，將引流口處的紗布完全封貼在胸壁上，48～72h后可更換敷料。

（四）套管針胸腔穿刺引流術的方法

穿刺閉式引流主要適用于張力性氣胸或胸腔積液。

1、咳嗽較頻者，施術前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作時突然劇烈咳嗽，影響操作或針尖刺傷肺部。

2、穿刺部位同胸腔閉式引流術入口處。

3、皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾，常規(guī)局部麻醉直至胸膜層。

4、入針處皮膚先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管針自皮膚切口徐徐刺入，直達胸腔；拔除針芯，迅速置入前端多孔的硅膠管，退出套管；硅膠管連接水封瓶；針孔處以中號絲線縫合一針，將引流管固定于胸壁上。若需記錄抽氣量時，需將引流管連接人工氣胸器，可記錄抽氣量，并觀測胸腔壓力的改變。

5、注意事項

（1）整個操作應該嚴格無菌程序，以防止繼發(fā)感染，穿刺引流處應以無菌紗布覆蓋。

（2）嚴格執(zhí)行引流管“雙固定”的要求，用膠布將接水封瓶的膠管固定在床面上。

（3）其他注意事項同胸腔閉式引流術。腹腔穿刺術（—）適應證

1、原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因；

2、大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀；3、腹腔內(nèi)給藥以達到治療目的。

（二）禁忌癥1、有肝昏迷先兆者；2、粘連性結核性腹膜炎；3、包蟲病；4、巨大卵巢腫瘤。（三）方法

1、穿刺前先讓病人排尿，以免穿刺時刺入膀胱。病人可取平臥位、半坐臥位、側臥位。

2、穿刺點以叩診呈濁音為準則，一般選擇在左下腹臍與髂前上棘連線點中外1/3相交點。臥位病人在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處。坐位取臍與恥骨聯(lián)合連線的中點偏左或右1-1.5cm為穿刺點。

3、穿刺部位常規(guī)消毒，術者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術巾。局部自皮膚至腹膜壁層作浸潤麻醉。

4、術者左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺入腹壁，待感到針感消失時，表示腹膜壁層已穿過，即可回抽，抽取腹水送檢。如需大量放液，則接上60ml注射器反復抽取。

5、操作完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布，稍壓迫后用膠布固定。注意大量放液后，需束以腹帶加壓。（四）注意事項

1、放腹水時若引流不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變動體位。必須控制放液量及速度，不可過快、過多，一般一次不超過3000ml，并注意放腹水時逐漸收緊腹帶，以防腹壓驟降。

2、穿刺過程中應注意詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色，有特殊不適應停止操作，對癥處理。

3、腹水為血性者取得標本后，應停止抽吸或放液。4.腹穿放液術后，針孔有腹水滲漏者，可涂火棉膠封閉。術后患者應臥床休息至少12小時。

腰椎穿刺術

（—）適應證

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病、變應性疾病、格林-巴利綜合征、腦部手術后等取腦脊液檢查；

2、脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查及動力學試驗；3、神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影、氣腦造影等；4、椎管內(nèi)注射治療性藥物和減壓引流治療。

（二）禁忌癥1、顱內(nèi)壓明顯增高，或已有早期腦疝跡象者；后顱窩占位性病變，尤其是腫瘤者；2、穿刺點局部皮膚或脊柱有感染者；3、病情危重處于休克或瀕死者；4、開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。（三）方法

1、病人側臥于平坦的檢查床上，頭向前彎，髖部屈曲，兩手抱緊膝部，使腰椎后突，椎間隙增寬。2、取穿刺點，一般選腰椎3-4間隙（兩髂嵴最高點的連線與脊柱交點即第四腰椎的棘突）或選擇腰椎2-3或腰椎4-5間隙。

3、穿刺部位常規(guī)消毒，術者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術巾。局部作浸潤麻醉。

4、術者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當感到阻力突然降低時，針已穿過硬脊膜，拔出針芯可見腦脊液滴出。5、操作完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布，稍壓迫后用膠布固定囑病人去枕平臥至少4-6小時。（三）注意事項

1、嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

2、穿刺過程中患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。

骨髓穿刺術

（—）適應證

1、血液系統(tǒng)疾病如各種血液系統(tǒng)惡性腫瘤（白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞?。鞣N貧血（如再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血），各種出血性疾?。ㄈ缭l(fā)性血小板減少性紫癜）及其他疾病（如骨髓轉(zhuǎn)移瘤、脾功能亢進、骨髓增殖性疾病等）；

2、寄生蟲學檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3、細菌學檢查，骨髓培養(yǎng)對傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽性結果。

（二）禁忌癥1、有嚴重出血傾向尤其是血友病患者；2、晚期妊娠的孕婦。（三）方法

1、選擇適宜的體位；2、取穿刺點，可選擇髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后約2cm處。髂骨內(nèi)側為盆腔，下方為腹股溝及其大血管、髂關節(jié)。另可選擇髂后上棘穿刺點、胸骨穿刺點及脛骨穿刺點。

3、穿刺部位常規(guī)消毒，術者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術巾。局部用2%利多卡因作逐層麻醉至骨膜。

4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當阻力消失時，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓。5、拔出針芯，接上干燥注射器，用適當?shù)牧α砍槲?，若針頭確在髓腔內(nèi)，當抽吸時病人感到有一陣尖銳的疼痛，隨即便有少量紅色骨髓液進入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml為宜。如作骨髓液培養(yǎng)需再抽取1-2ml。6、將抽取的骨髓液滴在載玻片上急速涂片作形態(tài)學檢查。7、抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓1-2min，再用膠布固定。（三）注意事項

1、術前應做出凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨髓穿刺檢查。

2、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺用力不可過猛，以防穿透對側骨板。4、抽吸液量如作細胞形態(tài)學檢查則不應過多，過多會導致骨髓稀釋，影響增生判斷及細胞計數(shù)及分類結果，作細菌培養(yǎng)可抽取1-2ml。5、骨髓液抽出后應迅速涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。中心靜脈穿刺術

（—）適應證

1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

2．需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。

3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。

4．需要血流動力學監(jiān)測的危重患者。

5．需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者。（二）禁忌證

一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用導引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

一、鎖骨下靜脈穿刺技術穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1．鎖骨下路

(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。

(2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內(nèi)，可于左側鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進針。

(3)操作步驟

①術野常規(guī)消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關)。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。

③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引人中心靜脈后退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側一般不宜超過l5cm，右側一般不宜超過l2cm，以能進人上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導管與輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。

(3)進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節(jié)；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

二、頸內(nèi)靜脈穿刺術

頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向可分為前路、中路、后路3種。

1．前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)取?/p>

(2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5處進針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。

2．中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

3．后路

(1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)取?/p>

(2)穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側深人，以免損傷頸總動脈。

三、股靜脈穿刺術

1．體位

病人取仰臥位，膝關節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關節(jié)伸直并稍外展外旋。

2．穿刺點選擇

穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方2~3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側0.5~1.0cm。

3.進針方法

右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜面向上，針體與皮膚成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度2~5cm。持續(xù)負壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10°~20°，以確保導絲順利進入。

4．基本操作

同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。

[注意事項]

1．穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側壁。此時抽得回血但導絲或外套管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導管，直至回血暢通，再重新置人導絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。

2．掌握多種進路，不要片面強調(diào)某一進路的成功率而進行反復多次的穿刺。

3．預防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。

(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前1~2s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時，操作應特別小心。

(2)氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外，必要時做胸部攝片。當穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應及早做胸腔減壓。

(3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應慎重。

(4)感染：無菌操作技術欠妥，多次穿刺，導管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關感染的機會。另外，導管留置期間無菌護理對預防感染很重要，當臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應考慮拔除導管并做細菌培養(yǎng)。

(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應：①立即中斷靜脈輸注；②降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導管；③如經(jīng)由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮做心包穿刺減壓。血液凈化臨時血管通路的建立（—）適應證

需進行血液凈化治療患者。（二）禁忌證

1．凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。

2．胸部畸形、解剖標志不清或嚴重肺氣腫患者，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者，以及躁動不安無法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。

3．做過頸部手術、解剖點發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。[操作方法及程序]

1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術

(1)患者平臥，頭低20°~30°或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?一般多取右側穿刺)。

(2)找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關節(jié)下后方，采用SeIdinger技術進行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理鹽水封管。

2．股靜脈穿刺置管術

(1)患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關節(jié)稍屈曲。

(2)取腹股溝韌帶下方2~3cm，股動脈內(nèi)側0.5~1.0cm為穿刺點。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，針尖與皮膚呈30°~40°角，邊迸針邊抽吸即可見暗紅色回血。

(4)采用Seldinger技術進行留置導管。

(5)妥善固定導管并用肝素生理鹽水封管。[注意事項]

1．操作應嚴格按照操作規(guī)程，嚴格無菌技術，防止感染。在連接管路時注意防止進氣發(fā)生氣栓。固定好導管防止脫落。

2．一旦誤穿動脈，應立即拔出，并準確可靠壓迫l0min，如無血腫，可繼續(xù)在該部位穿刺。

3．送人導絲和導管時，動作應輕柔，勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。

4．對留置靜脈導管進行操作時應嚴格按無菌技術進行。

5．保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。

6．不應在導管中進行輸血、抽血及作其他用途。

7．導管的各連接點必須妥善固定，防止漏氣或脫落。

8．導管穿刺點要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料。肺動脈漂浮導管置入術[插管前準備]

1．向病人或家屬充分解釋相關問題。

2．病人應適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

3．準備急救設備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。

4．檢查插管所需的器械是否齊全、配套。

5．預先用5Ing/dl的肝素生理鹽水沖洗導管并排除導管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無漏氣，并分別封閉導管的各個接口。

6．如果插管將在壓力波形引導下進行，則應當將壓力傳感器與導管的遠端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好。[插管途徑的選擇]

插入Swan-Ganz導管途徑的選擇應注意到達右心房的距離、導管是否容易通過、是否容易調(diào)整導管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種。·

1．頸內(nèi)靜脈。

2．鎖骨下靜脈。

3．頸外靜脈。

4．貴要靜脈。

5．股靜脈。[導管的插入步驟]

1．需要接受血流動力學監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導管的操作多是在床旁進行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導管是最常用的方法。

(1)應用Seldinger方法將外套管插人靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。

(2)確認監(jiān)測儀上顯示導管遠端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導管頂端的位置。

(3)逐漸送人導管，當導管頂端進入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動的幅度為0~8mmHg。

(4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前送入導管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導