皮膚性病學(xué)（1學(xué)分）課件 2淋病、非淋

淋病gonorrhea中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科張云青定義主要通過性接觸傳染淋病是由淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae，簡稱淋球菌)所致的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染，也可感染眼、咽、直腸等部位并發(fā)癥淋病奈瑟菌(淋球菌)Neisseriagonorrhoeae淋病奈瑟菌(淋球菌)Neisseriagonorrhoeae發(fā)

病機制1、人是淋球菌的唯一天然宿主.2、淋球菌主要侵犯黏膜.3、菌毛---粘附;內(nèi)毒素、外膜蛋白---化膿性炎癥.傳播途徑

主要通過性接觸傳播間接接觸傳染產(chǎn)道感染、母嬰感染臨床類型及表現(xiàn)潛伏期為2-10天，平均為3-5天。無合并癥淋病、有合并癥淋病、播散性淋病、幼女淋病、生殖器以外部位的淋病部分淋病患者可無任何自覺癥狀（男性有10%~20%，女性有60~80%），這些患者是淋病十分重要的傳染源。臨床類型無并發(fā)癥淋病

男性急性淋病、女性急性淋病、淋菌性肛門直腸炎、淋菌性咽炎、淋菌性結(jié)膜炎淋病并發(fā)癥

男性淋病并發(fā)癥：淋菌性前列腺炎、淋菌性精囊炎、淋菌性附睪炎、淋菌性睪丸炎女性淋病并發(fā)癥：盆腔炎播散性淋病無并發(fā)癥淋病-----

男性急性淋病急性淋菌性尿道炎（gonococcalurethritis）急性淋菌性尿道炎（gonococcalurethritis）：尿道口紅腫、刺癢、尿痛、尿道刺激癥、排尿困難深黃色或黃綠色膿性分泌物伴發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎少數(shù)患者有發(fā)熱等全身癥狀。無并發(fā)癥淋病-----

男性急性淋病淋菌性宮頸炎無并發(fā)癥淋病-----

女性急性淋病急性尿道炎無并發(fā)癥淋病-----

女性急性淋病淋菌性宮頸炎：多數(shù)癥狀輕微，陰道分泌物增加，中、下腹疼痛和觸痛，婦檢可見宮頸紅腫糜爛、觸痛和膿性分泌物急性尿道炎：尿急、尿痛、尿頻，尿道口紅腫及有膿性分泌物無并發(fā)癥淋病-----

女性急性淋病女童淋病無并發(fā)癥淋病-----

女性急性淋病無并發(fā)癥淋病-----

生殖器以外的淋病淋菌性咽炎淋菌性結(jié)膜炎淋菌性直腸炎淋菌性咽炎淋菌性結(jié)膜炎淋菌性肛門直腸炎淋病并發(fā)癥----------

男性淋病并發(fā)癥淋菌性前列腺炎：可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、會陰疼痛和排尿困難，肛診時前列腺腫脹、壓痛。淋菌性附睪炎：附睪觸痛、腫脹，同側(cè)腹股溝和下腹部抽痛。淋菌性精囊炎：發(fā)熱、尿頻、排尿終末疼痛、終末尿及精液渾濁、帶血，肛診時精囊腫大、觸痛。淋病并發(fā)癥----------

男性淋病并發(fā)癥尿道旁腺炎和膿腫尿道球腺炎和膿腫尿道周圍蜂窩織炎和膿腫尿道狹窄盆腔炎及附件炎：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫全身癥狀：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)

膿性白帶增多腹痛

腹膜刺激癥狀

雙合診檢查淋病并發(fā)癥----------

女性淋病并發(fā)癥播散性淋病少見，多為女性患者，潛伏7～30日，全身癥狀、淋菌性關(guān)節(jié)炎、淋菌性敗血癥輕者僅有低熱和輕微關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者呈暴發(fā)經(jīng)過伴高熱、寒戰(zhàn)，可有關(guān)節(jié)－皮炎綜合征、肝炎等。診斷依據(jù)：1、有不潔性生活、配偶有淋病史、新生兒的母親有淋病史或與淋病患者有間接接觸史；2、有一定的潛伏期（平均3-5天）及各種淋病的臨床表現(xiàn)；3、實驗室檢查：分泌物涂片檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭染色陰性雙球菌和/或淋球菌培養(yǎng)陽性。實驗室檢查標(biāo)本采集：尿道/宮頸拭子、前列腺液、輸卵管沖洗液、膿液、尿沉渣、精液、血液、關(guān)節(jié)腔液、皮損方法：

1、直接涂片，2、分離培養(yǎng)鑒別診斷：非淋菌性尿道炎念珠菌性陰道炎滴蟲性陰道炎治療原則

早期診斷、早期治療；及時、足量、規(guī)則治療；不同病情采用不同的治療方案；性伴應(yīng)同時治療；注意耐藥菌株感染的可能，采用敏感有效藥物治療；若同時有沙眼衣原體或支原體感染者，應(yīng)加服抗衣原體和抗支原體藥物。治療藥物一線藥物頭孢曲松鈉、大觀霉素其他藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎可用頭孢曲松鈉250mg，一次肌注，或大觀霉素2.0g（宮頸炎4.0g）一次肌注

淋菌性眼炎頭孢曲松鈉1.0g或大觀霉素2.0g/日肌注、連續(xù)7天；眼部護理妊娠期淋病、兒童淋病

禁用四環(huán)素類或喹諾酮類妊娠期淋?。侯^孢曲松鈉250mg，一次肌注；或大觀霉素4.0g，一次肌注。兒童淋?。后w重45kg以上者按成人方案治療；體重小于45kg者，頭孢曲松鈉25~50mg/kg，一次肌注；或大觀霉素40mg/kg，一次肌注

淋病并發(fā)癥淋菌性附睪炎：頭孢曲松鈉0.25~0.5g或大觀霉素2.0g/日肌注、連續(xù)10天淋菌性盆腔炎：頭孢曲松鈉0.5g或大觀霉素2.0g/日肌注、連續(xù)10天；同時加用甲硝唑或者多西環(huán)素

播散性淋病推薦住院治療給藥時間更長，最好結(jié)合藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物，用藥時間為10~28天推薦的治療方案為：頭孢曲松1.0g，每日2次，共10日以上；大觀霉素2.0g，每日2次，肌內(nèi)注射，共10日以上；淋球菌性腦膜炎療程約2周，心內(nèi)膜炎療程至少4周。治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：癥狀、體癥消失實驗室檢查：治療后4~7天復(fù)查淋球菌陰性淋病可通過抗生素治療，耐藥株的出現(xiàn)使淋病的藥物治療面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)！對策非淋菌性尿道炎Nongonococcalurethritis,NGU定義非淋菌性尿道炎（nongonococcalurethritis，NGU）指經(jīng)性接觸傳染的有明顯尿道炎癥，但尿道分泌物中檢查不到淋球菌的一組感染性疾病。因女性患者經(jīng)常表現(xiàn)為宮頸炎和尿道炎，亦稱為非淋菌性泌尿生殖道炎。NGU流行情況及目前在性傳播感染性疾病中的地位:無論在發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家,本病均是常見的性病之一.歐美國家本病的發(fā)病率已經(jīng)超過了淋病,近年來本病的發(fā)病率呈穩(wěn)定或上升的勢頭.在我國,本病有逐年增加的趨勢,自2001年NGU的發(fā)病率居監(jiān)測的8種性病首位。1、沙眼衣原體2、生殖支原體和解脲支原體3、陰道毛滴蟲、念珠菌、單純皰疹病毒、大腸桿菌、鏈球菌、金葡菌等(10%-20%)NGU病原體沙眼衣原體（D～K血清型）革蘭氏陰性、專性細(xì)胞內(nèi)寄生的微生物。對熱敏感，在56℃~60℃可存活5~10分鐘，常用消毒劑（如0.1％甲醛液、0.5％石炭酸和75％乙醇等）均可將其殺死。

支原體是最小的原核細(xì)胞生物，無細(xì)胞壁，支原體的抵抗力與細(xì)菌相似，55℃時5~15分鐘可被殺死，一般消毒劑也容易將其殺死。致病機制沙眼衣原體侵入柱狀上皮細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)生長繁殖是抑制被感染細(xì)胞代謝，溶解破壞細(xì)胞并導(dǎo)致溶解酶釋放代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒作用引起變態(tài)反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)致病機制支原體Uu所具有的脲酶、蛋白酶、磷脂酶Mh磷脂酶水解宿主細(xì)胞膜上的磷脂，并通過精氨酸酶分解精氨酸產(chǎn)生類似于Uu的氨毒性作用傳播途徑主要由性接觸傳播，新生兒可經(jīng)產(chǎn)道分娩時感染。臨床特點潛伏期為1~3周，一般為2~3周。

臨床表現(xiàn)以輕癥尿道炎宮頸炎表現(xiàn)為主臨床類型

男性非淋菌性尿道炎

女性非淋菌性泌尿生殖道炎

新生兒感染

男性非淋菌性尿道炎尿道輕微的刺癢、刺痛或燒灼感，少數(shù)有尿頻、尿痛；尿道口輕度紅腫，尿道分泌物多呈漿液或粘液性，量少，“糊口”現(xiàn)象部分患者可無任何癥狀或癥狀不典型?；颊咄瑫r合并淋球菌的感染。尿道口周圍粘膜輕度潮紅,無明顯分泌物.男性NGU并發(fā)癥附睪炎：多為急性，單側(cè)發(fā)生，常與尿道炎并存；前列腺炎：多見為亞急性前列腺炎，慢性者可表現(xiàn)為無癥狀或會陰鈍痛、陰莖痛等；Reiter綜合癥：尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征，也有不全型者；其他：如直腸炎、眼虹膜炎、強直性脊柱炎等。女性非淋菌性泌尿生殖道炎宮頸炎，近半數(shù)患者無癥狀，有癥狀者亦缺乏特異性，僅表現(xiàn)為白帶增多，體檢時可見宮頸水腫、糜爛等。尿道炎，癥狀一般很不明顯，嚴(yán)重者可出表現(xiàn)為尿道口充血、尿頻，甚至排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀。女性NGU并發(fā)癥前庭大腺炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、甚至肝周圍炎等。新生兒感染結(jié)膜炎肺炎診斷病史（性接觸史、配偶感染史等）典型臨床表現(xiàn)實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷實驗室檢查排除淋球菌感染確定尿道和宮頸有炎癥存在，①男性患者，如尿道分泌物白血胞在1000倍鏡下平均每個視野5個；或晨起首次尿沉渣在400倍鏡下多形核白血胞在平均每個視野15；②女性有宮頸淡黃色粘液膿性分泌物、多形核白血胞在1000倍鏡下平均每個視野>10個（除外滴蟲感染）有條件者可做病原學(xué)檢查加以確診，如衣原體培養(yǎng)、酶聯(lián)免疫學(xué)方法檢測衣原體抗原、支原體培養(yǎng)等。實驗室檢查細(xì)胞培養(yǎng)仍然是檢查沙眼衣原體的金標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床上難以廣泛應(yīng)用，因其培養(yǎng)費用高，技術(shù)難度大。因此非培養(yǎng)診斷試驗是近年來的研究熱點，包括：1）分泌物涂片理化染色；2）免疫學(xué)檢測，包括抗原抗體檢測；3）DNA擴增和核酸雜交試驗。衣原體直接免疫熒光染色(熒光顯微鏡檢查),可見多個蘋果綠色的衣原體顆粒實驗室檢查生殖道支原體檢測的方法主要有：微生物培養(yǎng)法：液體培養(yǎng)法是目前最常用的方法血清學(xué)檢查、免疫學(xué)方法分子生物學(xué)方法等。支原體“油煎蛋”狀集落:解脲支原體在固體培養(yǎng)基上生長,形成集落,中央厚,邊緣薄,呈“油煎蛋”.鑒別診斷本病主要與淋球菌性尿道炎進(jìn)行鑒別：淋球菌性尿道炎非淋菌性尿道炎病因革蘭氏陰性雙球菌沙眼衣原體、生殖支原體、解脲支原體等癥狀潛伏期短，平均3~5天，起病急，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯分泌物黃色、粘稠、膿性，量多少數(shù)嚴(yán)重者有全身癥狀潛伏期長，7~21天起病緩慢，癥狀較輕分泌物漿液性或稀薄膿性，且量少無全身癥狀實驗室檢查淋球菌鏡檢或培養(yǎng)陽性①沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查陽性②支原體培養(yǎng)陽性③其它治療1、常用治療方案多西環(huán)素、阿奇霉素、米諾環(huán)素或紅霉素，連服7-10天；2、妊娠期非淋菌性尿道炎紅霉素、阿奇霉素不宜用四環(huán)素類及喹諾酮類藥物。3、新生兒衣原體眼結(jié)膜炎紅霉素干糖漿粉劑50mg／(kg·d)，分4次口服，連服2周，如有效再延長1~2周。0.5％紅霉素眼膏或1％四環(huán)素眼膏出生后立即滴入眼中對衣原體感染有一定預(yù)防作用。判愈標(biāo)準(zhǔn)患者的自覺癥狀消失，無尿道及宮頸異常分泌物尿沉渣、尿道或?qū)m頸拭子涂片檢查多形核白細(xì)胞數(shù)正常停藥時和停藥1周后做病原學(xué)復(fù)查，如兩次結(jié)果均陰性可判斷其治愈病例1:女,21歲.主訴:因白帶增多伴下腹部不適3天?，F(xiàn)病史:患者于1周前與男友有性接觸之后無明顯異常.但近3天出現(xiàn)白帶稍增多,色黃伴異味,外陰因分泌物增多而有輕度瘙癢,下腹及腰部略有墜脹感.無明顯尿頻、尿急、尿痛等,亦無發(fā)熱及全身不適.3天前男友在本院經(jīng)檢查確診為“淋病”,

遵照醫(yī)囑前來一同就診.?？茩z查:病變主要為宮頸口.宮頸口顯著紅腫,Ⅰ度糜爛,觸之易出血,有多量黃白色膿性分泌物流出.此外,可見外陰皮膚粘膜輕度潮紅,陰道壁粘膜潮紅,分泌物明顯增多,膿性,有異味.實驗室檢查:1、陰道分泌物涂片鏡檢WBC+++/HP,念珠菌鏡檢陰性,滴蟲鏡檢陰性.2、宮頸口分泌物涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭染色陰性雙球菌.3、宮頸口分泌物淋球菌培養(yǎng)陽性.診斷:

女性急性淋菌性宮頸炎實驗室檢查:1、陰道分泌物涂片鏡檢WBC+++/HP,念珠菌鏡檢陰性,滴蟲鏡檢陰性.2、宮頸口分泌物涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭染色陰性雙球菌.3、宮頸口分泌物淋球菌培養(yǎng)陽性.治療經(jīng)過及療效:予頭孢曲松250mg一次肌注.次日開始起效,1周后癥狀基本消失,兩次做宮頸口分泌物涂片和培養(yǎng)均陰性.女性急性淋菌性宮頸炎的診斷依據(jù)請結(jié)合該病例歸納出本病的臨床特征:1、發(fā)病年齡:2、傳染途徑:3、潛伏期:4、癥狀:5、體征:6、實驗室檢查:性活躍青年性伴患病1周不明顯,60%患者無癥狀或癥狀輕微.宮頸口紅腫,多量膿性分泌物流出.宮頸口分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭染色陰性雙球菌;淋球菌培養(yǎng)陽性.病例2某患者女性,30歲,已婚.主訴:反復(fù)患陰道念珠菌感染5月,為明確病因而就診.現(xiàn)病史:患者5月前月經(jīng)后出現(xiàn)陰道明顯瘙癢,白帶異常增多,豆渣樣,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“念珠菌性陰道炎”,經(jīng)口服“氟康唑”,外用“克霉唑栓”10天后癥狀消失,但白帶仍較多.以后無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上述現(xiàn)象3次,為明確病因故來診.平素體健,無長期服藥史.專科檢