新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療

新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療第1頁(yè)/共25頁(yè)一般情況患者：金XX，女性，52歲。主訴：“多飲多尿多食伴體重減輕半月余”病史：患者半月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，日飲水約1熱水壺，多尿，4-5次/日，夜尿2-3次，多食，每餐2碗米飯，體重減輕約6斤。6月20日生化:甘油三酯2.02mmol/L，總膽固醇6.88mmol/L，高密度脂蛋白1.18mmol/L，低密度膽固醇4.46mmol/L，空腹血糖18.19mmol/L，肝、腎功能正常。尿糖++++，尿酮體陰性。既往史：腰椎間盤突出病史5年，否認(rèn)高血壓、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。家族史：7個(gè)兄弟姐妹，弟弟有糖尿病。第2頁(yè)/共25頁(yè)體格檢查

入院查體：T：37.0℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高156cm，體重52.4kg，BMI21.5kg/m2。

神志清，精神可。雙肺無(wú)羅音，心腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常對(duì)稱,神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。第3頁(yè)/共25頁(yè)入院后輔助檢查糖化血紅蛋白（HbA1c）：11.0%生化:甘油三酯：1.87mmol/L，總膽固醇6.28mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度膽固醇4.16mmol/L，肝、腎功能正常。胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。尿常規(guī)：尿糖+++，尿蛋白陰性，尿酮體陰性。24小時(shí)尿蛋白、尿四蛋白無(wú)異常。腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)明顯異常心電圖示：竇性心律；頸動(dòng)脈彩超示:右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。

血糖C肽胰島素空腹12.05mmol/L1.78ng/mL106.2pmol/L餐后2小時(shí)19.50mmol/L2.75ng/mL367.6pmol/L第4頁(yè)/共25頁(yè)初步診斷2型糖尿病高脂血癥腰椎間盤突出第5頁(yè)/共25頁(yè)常規(guī)治療1調(diào)脂給予他汀類藥物，如辛伐他汀、瑞舒伐他汀2降糖？第6頁(yè)/共25頁(yè)1.哪些信息支持2型糖尿病診斷？2.初診2型糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療？3.如何確定胰島素治療方案4.患者血糖控制的目標(biāo)5.胰島素使用監(jiān)護(hù)要點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題第7頁(yè)/共25頁(yè)-----《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》關(guān)注點(diǎn)1哪些信息支持2型糖尿病診斷患者有“三多一少”癥狀，空腹血糖12.05mmol/L，餐后2h血糖19.5mmol/L第8頁(yè)/共25頁(yè)1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦常有酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記，如GAD抗體，ICA抗體患者情況患者52歲女性弟弟糖尿病患者體型未見(jiàn)消瘦未出現(xiàn)尿酮空腹C肽1.78ng/ml，餐后2hC肽2.75ng/ml抗體陰性關(guān)注點(diǎn)11型和2型糖尿病的區(qū)別第9頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)2需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療，但不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠初診2型糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療？-----《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》第10頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)22013年，Kramer等發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長(zhǎng)期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HOMA-B及穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA—IR)的明顯改善。(證據(jù)級(jí)別：A級(jí))近年來(lái)，動(dòng)物和臨床研究均顯示短期內(nèi)使血糖獲得滿意控制可迅速清除葡萄糖毒性對(duì)胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗的不利影響。2008年Weng等對(duì)382例新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行了平行對(duì)照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強(qiáng)化治療的差異。該研究發(fā)現(xiàn)：短期強(qiáng)化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強(qiáng)化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%。(證據(jù)級(jí)別：B級(jí))循證醫(yī)學(xué)第11頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)2臨床指征：HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷２型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療療程：治療時(shí)間一般在２周至３個(gè)月為宜。HbA1c空腹血糖11.0%12.05mmol/L確定進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療第12頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)3“三短一長(zhǎng)”預(yù)混胰島素胰島素泵血糖達(dá)標(biāo)速度最快如何確定胰島素強(qiáng)化治療方案第13頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)3只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物胰島素一日總量（u）=體重×（0.5~0.8）種類選擇劑量確定輸注部位賴脯胰島素首選腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少。腹部52×0.6≈32U第14頁(yè)/共25頁(yè)-----BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設(shè)定，臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配第15頁(yè)/共25頁(yè)治療開始階段血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每天監(jiān)測(cè)4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。第16頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)4患者血糖控制的目標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療血糖控制目標(biāo)：空腹血糖3.9～7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L

若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)；day1day2day3day4day5day6day7day8day9胰島素泵治療（賴脯胰島素）阿卡波糖片100mgtid甘精胰島素12Uqm第17頁(yè)/共25頁(yè)住院期間血糖情況第18頁(yè)/共25頁(yè)住院期間血糖情況第19頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注點(diǎn)5胰島素使用監(jiān)護(hù)要點(diǎn)用藥前的評(píng)估：包括患者心理、生理的準(zhǔn)備狀態(tài)；知識(shí)水平，對(duì)糖尿病的了解程度；文化背景；對(duì)教育的態(tài)度等。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式大幅度改變；低血糖的防治及處理：合用阿卡波糖，指導(dǎo)患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。糖尿病教育：血糖控制目標(biāo)、胰島素注射及相關(guān)事項(xiàng)、自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG),并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能。第20頁(yè)/共25頁(yè)6月22日進(jìn)行空腹及餐后2小時(shí)胰島素測(cè)定，而患者6月21日已經(jīng)進(jìn)行胰島素泵進(jìn)行治療。胰島素的使用影響測(cè)定結(jié)果。6月23日根據(jù)患者血脂情況建議醫(yī)生使用他汀類藥物治療,醫(yī)生接受。胰島素泵7-10天的強(qiáng)化治療效果如何，這是我們可以研究的課題。胰島素濃度測(cè)定調(diào)脂藥物的使用胰島素強(qiáng)化療程存在問(wèn)題及干預(yù)第21頁(yè)/共25頁(yè)出院情況1.空腹血糖5.6mmol/L;

2.血糖穩(wěn)定,整體血糖控制較好，治療過(guò)程中無(wú)低血糖發(fā)作。3.出院降糖方案:甘精胰島素12u皮下注射qm,阿卡波糖片100mg嚼服tid4.調(diào)脂：瑞舒伐他汀鈣片5mgpoqn第22