糖尿病綜合管理

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身疾病糖尿病的治療是一項長期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的綜合管理過程糖尿病的綜合管理第一頁，共48頁。糖尿病團(tuán)隊管理的必要性糖尿病治療措施的綜合性糖尿病管理的長期性糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復(fù)雜性糖尿病患者絕大部分時間在家庭和社會中糖尿病的三級預(yù)防第二頁，共48頁。團(tuán)隊式管理最好的糖尿病管理是：團(tuán)隊式管理患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）糖尿病?？谱o(hù)士營養(yǎng)學(xué)專家運動康復(fù)師家屬第三頁，共48頁。團(tuán)隊式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關(guān)的人員眼科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生足病醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務(wù)人員第四頁，共48頁。服務(wù)的目的維持糖尿病患者最佳的健康狀態(tài)最大限度的保障糖尿病患者的生活質(zhì)量提供便捷、不間斷、全程、個體化、專業(yè)化的服務(wù)根據(jù)患者的具體情況，提供基礎(chǔ)服務(wù)會診或轉(zhuǎn)診機(jī)制確保糖尿病患者長期有效的自我管理每年一次的常規(guī)并發(fā)癥檢查急診熱線糖尿病管理團(tuán)隊的作用第五頁，共48頁。糖尿病患者存在心理健康問題糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀糖尿病患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍患者符合重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn):8.5%-27.3%(平均14%)具有臨床意義的抑郁癥:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁癥美國我國另一項研究2004年我國研究第六頁，共48頁。糖尿病對情緒的影響來自于對疾病錯誤認(rèn)識所產(chǎn)生的壓力疾病本身及其治療所產(chǎn)生的壓力生活與經(jīng)濟(jì)方面的壓力初發(fā)的糖尿病患者，在得知需要改變其生活習(xí)慣，包括飲食、運動及各種日常生活時，會產(chǎn)生情緒波動。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，終日被病痛折磨者更是容易引起情緒多變。第七頁，共48頁。糖尿病患者需要全方位的心理關(guān)愛第八頁，共48頁。糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測運動治療糖尿病教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療藥物治療第九頁，共48頁。糖尿病教育：讓患者了解相關(guān)的知識糖尿病的癥狀及自然進(jìn)程并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)第十頁，共48頁。糖尿病教育的內(nèi)容——初診患者明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病的名稱、分型、疾病特征、并發(fā)癥的危害等）飲食、運動治療等生活干預(yù)的必要性以及根據(jù)血糖控制情況制定和調(diào)整治療方案讓護(hù)士對患者進(jìn)行糖尿病知識的宣傳教育第十一頁，共48頁。糖尿病教育的內(nèi)容—診斷1個月以上的患者對糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目標(biāo)如何制定個體化的飲食、運動方案自我血糖監(jiān)測更多口服藥物和胰島素知識如何根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食、運動和胰島素用量糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治足部、皮膚、口腔護(hù)理妊娠、生病期間的對策第十二頁，共48頁。糖尿病教育：效果評估病人對與糖尿病有關(guān)的知識增加病人治療糖尿病的行為改善（飲食控制、監(jiān)測、執(zhí)行治療等）病人心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn)（糖尿病伴隨一生的心態(tài)）代謝控制的改善（主要血糖）第十三頁，共48頁。血糖監(jiān)測長期血糖控制狀況的參考對調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應(yīng)”不能反映低血糖的風(fēng)險不能反映血糖波動的特征自我血糖監(jiān)測（SMBG）能提供即時血糖，評估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運動及情緒的應(yīng)激等）和降糖藥物對血糖、心理滿足感及生活質(zhì)量的影響及時發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過及時調(diào)整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）第十四頁，共48頁。自我血糖監(jiān)測的使用條件第十五頁，共48頁。規(guī)范化自我血糖監(jiān)測處方SMBG頻率時點根據(jù)SMBG檢測結(jié)果進(jìn)行血糖管理的策略第十六頁，共48頁。自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時配對每周1/3/6分別測2個時點分別監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖交替監(jiān)測每日測2個時點順序監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖短期強化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基礎(chǔ)胰島素已達(dá)標(biāo)每周3次空腹早餐后

晚餐后

未達(dá)標(biāo)每周3天空腹復(fù)診前一天測5個時點未達(dá)標(biāo)每2周復(fù)診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)每月復(fù)診1次預(yù)混胰島素已達(dá)標(biāo)每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未達(dá)標(biāo)每周3天空腹

晚餐前復(fù)診前一天測5個時點未達(dá)標(biāo)每2周復(fù)診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)每月復(fù)診1次多次胰島素已達(dá)標(biāo)每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.第十七頁，共48頁。中國2型糖尿病的控制目標(biāo)

目標(biāo)值血糖*（mmol/L)*毛細(xì)血管血糖空腹3.9－7.2mmol／L非空腹≤10.0mmol／LHbA1c（％）＜7.0《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.第十八頁，共48頁。兒童和青少年1型糖尿病的控制目標(biāo)血糖目標(biāo)值范圍HbA1c餐前睡前／夜間幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.0mmol／L6.1-11.1mmol／L＞7.5%＜8.5%學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.0mmol／L5.6-10.0mmol／L＜8%青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.2mmol／L5.0-8.3mmol／L＜7.5%《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.第十九頁，共48頁。糖化血紅蛋白監(jiān)測HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指標(biāo)，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。監(jiān)測頻率在治療之初至少每3個月檢測1次一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個月檢查一次《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.第二十頁，共48頁。飲食營養(yǎng)治療原則第二十一頁，共48頁。評價體型體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2理想體重（公斤）=實際身高（厘米）-105BMI范圍評價BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖

腰圍范圍評價男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm第二十二頁，共48頁。體力勞動類型體力勞動類型舉例臥床休息輕體力勞動辦公室職員、教師中體力勞動學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動、司機(jī)重體力勞動農(nóng)民、建筑工第二十三頁，共48頁。每日所需的總熱量總熱量

=理想體重(公斤)

×每日每公斤體重所需熱量體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤/日)第二十四頁，共48頁。三大營養(yǎng)物質(zhì)含量糖類：約占總熱量50%-60%粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖飲料等）蛋白質(zhì)：不超過總熱量15%成人每日每公斤理想體重兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至伴有糖尿病腎病而腎功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：約占總熱量30%飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例就為1：1：1每日膽固醇攝入量宜在300mg以下《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.第二十五頁，共48頁。其他營養(yǎng)物質(zhì)含量纖維素含量：不宜少于40g各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動、防止便秘。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果鹽：每日10g以下酒：限制《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.第二十六頁，共48頁。合理分配：熱量換算食品產(chǎn)熱：糖：每克產(chǎn)熱16.7KJ(4kcal)脂肪：每克產(chǎn)熱37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必須保證早、中、晚三餐全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.第二十七頁，共48頁。營養(yǎng)因素對糖尿病的影響—碳水化合物每種食物對血糖的影響程度都可用血糖指數(shù)表示：食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數(shù)=

×100

等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積食物中的碳水化合物種類與數(shù)量對血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響第二十八頁，共48頁。低血糖指數(shù)與高血糖指數(shù)的食物低血糖指數(shù)的食物（指數(shù)以葡萄糖數(shù)量是100為基數(shù))，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。血糖指數(shù)<55，血糖擴(kuò)散的速度是逐步的，漸進(jìn)的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果高血糖指數(shù)食品(指數(shù)>70)會引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短的時間，身體很快又會感到饑餓乏力。加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高富強粉饅頭88、白面包87血糖指數(shù)位于55-70之間被稱為血糖指數(shù)適度第二十九頁，共48頁。日常飲食控制第三十頁，共48頁。飲食控制：外出就餐或赴宴第三十一頁，共48頁。運動治療促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝第三十二頁，共48頁。運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿?。罴堰m應(yīng)癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴(yán)重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳第三十三頁，共48頁。運動治療方案三部曲5—10分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應(yīng)，并提高關(guān)節(jié)、肌肉的活動效應(yīng)5—10分鐘如慢走、自我按摩等可促進(jìn)血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常為低、中等強度的有氧運動如步行、慢跑、游泳、跳繩等123熱身活動運動鍛煉放松活動第三十四頁，共48頁。運動強度第三十五頁，共48頁。不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐著100站著140整理床鋪135做家務(wù)150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660第三十六頁，共48頁。運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿插必要的間歇時間運動累計時間一般以20—30分鐘為宜協(xié)調(diào)運動時間運動強度運動量第三十七頁，共48頁。運動頻率每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次運動鍛煉不應(yīng)間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱第三十八頁，共48頁。運動時間段的選擇避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時運動或體力勞動，應(yīng)適當(dāng)增加飲食通常于餐后1-3小時之間活動為佳，因為此時血糖水平升高第三十九頁，共48頁。有助于堅持運動的方法第四十頁，共48頁。運動的安全性所有接受胰島素、促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運動對血糖的急性影響運動的時間應(yīng)在餐后1小時開始根據(jù)運動前后血糖的變化調(diào)整藥物劑量運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量運動量強度對血糖影響中等強度運動：降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性高強度運動運動中、運動后增高血糖的水平，可能造成持續(xù)性的高血糖在1型糖尿病、運動前血糖明顯增高的患者，可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒運動與血糖變化第四十一頁，共48頁。運動的安全性有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性增高增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高運動與糖尿病的并發(fā)癥第四十二頁，共48頁。運動注意事項運動前評估血糖高于14mmol/L，不要運動①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強時不運動；③胰島素注射部位與運動；④早飯前運動：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運動；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15g碳水化合物，再運動；血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進(jìn)食預(yù)防意外發(fā)生多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強度運動，防止意外傷害注意身體不適，應(yīng)立即停止注意足部護(hù)理其他佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情第四十三頁，共48頁。常用的口服降糖藥物口服藥物種類代表藥物磺脲類促泌劑與胰島β細(xì)胞上的受體結(jié)合，刺激胰島素分泌非磺脲類促泌劑（格列奈類）與胰島β細(xì)胞上的受體（與磺脲類不同）結(jié)合，刺激胰島素分泌。吸收快，作用時間短，可以恢復(fù)餐后早期胰島素分泌，發(fā)生低血糖的機(jī)會低，因此被稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑雙胍類增加外周組織對葡萄糖的利用，抑制腸內(nèi)葡萄糖的吸收，抑制肝臟葡萄糖的輸出，增加胰島素敏感性α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖噻唑烷二酮類增強骨骼肌和外周脂肪組織對葡萄糖的攝取，改善外周胰島素抵抗，也改善肝細(xì)胞的胰島素抵抗，減少內(nèi)源性葡萄糖生成第四十四頁，共48頁。胰島素的種類胰島素類型化學(xué)名速效門冬胰島素、賴脯胰島素短效普通胰島素（RI）中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）慢胰島素鋅懸液長效特慢胰島素鋅懸液魚精蛋白鋅胰島素（PZI）甘精胰島素、地特胰島素預(yù)混雙相人胰島素（30短效/70中效）雙相人胰島素（50短效/50中效）雙相