甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一國內(nèi)甲狀腺疾病治療腫瘤醫(yī)院－頭頸外科綜合醫(yī)院甲乳科五官科普外科內(nèi)分泌科（組）、面頜整形科……腫瘤外科（浙江省的教學(xué)或附屬醫(yī)院）甲狀腺?？漆t(yī)院“各自為政”，參加不同的學(xué)組組織的會(huì)議，某組織的標(biāo)準(zhǔn)很難在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)行第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一國內(nèi)甲狀腺疾病治療全國內(nèi)分泌年會(huì)－05廣州會(huì)議分化型甲狀腺癌（DTC）的甲狀腺切除范圍全國內(nèi)分泌年會(huì)－08沈陽2010年濟(jì)南分化型甲狀腺癌（DTC）的淋巴結(jié)清掃范圍結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)治療問題耳鼻喉-頭頸外科—2011濟(jì)南會(huì)議制定甲狀腺癌中國指南？ATA、ETA，-------CTA？？第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一AACE/AMEGuidelines

ThyroidNoduleGuidelines,EndocrPract.2006;12AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTSANDASSOCIAZIONEMEDICIENDOCRINOLOGIMEDICALGUIDELINESFORCLINICALPRACTICEFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFTHYROIDNODULES第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一AACE/AME/ETAGuidelines

TheseguidelinesarebasedonEndocrPract.2006Jan-Feb;12(1):63-102.Usedwithpermission.

ENDOCRINEPRACTICEVol16(Suppl1)May/June2010AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一AACE/AME/ETAGuidelines

REFERENCES-214Note:Allreferencesourcesarefollowedbyanevidencelevel(EL)ratingof1,2,3,or4.Thestrongestevidencelevels(EL1andEL2)appearinredforeasierrecognition.第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyThyroidCarcinomaV.2.2011第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)thyroidnodulesPalpable：3%to7%US：20%-76%1palpation:20%-48%additionalnodulesonUSinvestigationAnnualincidencerateof0.1%(300000)newnodulesinUSAeveryyear浙江省6000萬人口，杭州市600萬人口第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)-原因第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一Theclinicalimportanceofthyroidnoduleslocalcompressivesymptomsthyroidhyperfunctionthyroidmalignantlesion(about5%)對(duì)所有的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行長期隨訪，經(jīng)濟(jì)上也不可行，也沒有必要；因此，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療要有一個(gè)切實(shí)可行、有效的策略第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)良性—絕大多數(shù)95%

其中囊性病變者約占25%甲狀腺癌—

＜5%第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一那些甲狀腺結(jié)節(jié)可能是惡性？第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺癌流行病學(xué)（天津市）

研究單位天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院流行病室

研究時(shí)段

1981—2001

結(jié)果平均年發(fā)病率－1,770/10萬男女發(fā)病比例－1:2.74

平均死亡率－0.368/10萬第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)Multinodulargoiter(MTG)Hashimoto’sthyroiditis(HT,HD)SimpleorhemorrhagiccystsFollicularadenomasSubacutethyroiditis

第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一

甲狀腺結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)PapillarycarcinomaFollicularcarcinomaHürthlecellcarcinomaMedullarycarcinomaAnaplasticcarcinomaPrimarythyroidlymphomaMetastaticmalignantlesion第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一DIAGNOSISHistoryandPhysicalExaminationgrowinsidiouslyformanyyearsdiscoveredincidentallyonphysicalexamination,self-palpation,orimagingstudiesperformedforunrelatedreasons.FMTC,MEN2,familialpapillarythyroidtumors,familialpolyposiscoli,第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一DIAGNOSISPatientswithrapidgrowthofalargesolidthyroidmassandvocalcordparesisshouldundergosurgicaltreatmentevenifcytologicresultsarebenign(gradeC)DTC,however,rarelycauseairwayobstruction,vocalcordparalysis,oresophagealsymptoms,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignanttumor(gradeC)第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一DIAGNOSISToxicMNGshyperfunctioning(benign)areascold(potentiallymalignant)lesionsThyroidnodulesinpatientswithGraves’diseasearereportedtobemalignantinabout9%ofcases第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一DIAGNOSISRememberthatthevastmajorityofnodulesareasymptomatic,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignantlesion(gradeC)Alwaysobtainabiopsyspecimenfromsolitary,firm,orhardnodules.TheriskofcancerissimilarinasolitarynoduleandMNG(gradeB)第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一檢查手段B超聲：最常用，約50%結(jié)節(jié)由超聲檢查發(fā)現(xiàn)TSH：監(jiān)測垂體甲狀腺軸對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)細(xì)針穿刺活檢(FNA)：確定腫瘤良惡性的有效手段高分辨率超聲：對(duì)結(jié)節(jié)診療手段的有力補(bǔ)充甲狀腺放射性核素顯像（ECT）CTandMRIarenotindicatedinroutinenodularevaluation(gradeC)第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺ECT檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)（1cm?）高功能腺瘤、結(jié)甲伴甲亢胸骨后甲狀腺腫亞急性甲狀腺炎（＋T3、T4）異位甲狀腺全身有沒有轉(zhuǎn)移（131I）再次手術(shù)前第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺ECT檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)（涼、冷結(jié)節(jié)）甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)（溫結(jié)節(jié)）親腫瘤顯像FNAC、手術(shù)第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一FNA：ResultsofLiteratureSurveyFeatureMean(%)Range(%)Sensitivity8365-98Specificity9272-100Positivepredictivevalue7550-96False-negativerate51-11False-positiverate50-7FNAisnowconsideredsafe,useful,andcost-effective第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一其他檢查的意義Third-generation

TSH（0.01μIU/ml）T3、T4TPOAbThyroglobulin(TG)Routineassessmentisnotrecommended(gradeC).Calcitonin-MTC(notroutinetesting)第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一FNA-PositiveThyroidNodule按照NCCN的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)治療第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一FNA-NegativeThyroidNodule第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一LevothyroxineSuppressiveTherapy(TSH<0.1μIU/mL)acontroversialtherapeuticpracticeEfficacy：20％effective

InSmall,recentlydiagnosedthyroidnodulesInlesionswithcolloidfeaturesatFNAevaluationingeographicregionswithiodinedeficiencyA5-yearprospectiverandomizedstudynodulegrowth,newnoduleappearance,andthegrowthofthethyroidglandasawholemaybedecreased

(gradeA)第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一TheuseofLT4shouldbeavoidedlargethyroidnodulesorlong-standinggoiterstheTSHlevelis<1μIU/mLInpostmenopausalwomeninmenolderthan60yearsOsteoporosiscardiovasculardiseasesystemicillnesses.第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一FactstorememberLT4treatmentinducesaclinicallysignificantreductionofthyroidnodulevolumeinonlyaminorityofpatients(gradeB)Long-termTSHsuppressionmaybeassociatedwithbonelossandarrhythmiainelderlypatientsandmenopausalwomen(gradeB)LT4treatmentshouldneverbefullysuppressive(TSH<0.1μIU/mL)(gradeC)第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一FactstorememberNoduleregrowthisusuallyobservedaftercessationofLT4therapy(gradeC)Ifnodulesizedecreases,LT4therapyshouldbecontinuedlongterm(gradeD)IfthyroidnodulegrowsduringLT4treatment,reaspirationandpossiblysurgicaltreatmentshouldbeconsidered(gradeD)第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一SurgicalTreatmentSurgicalindications

AssociatedlocalsymptomsHyperthyroidismfromalargetoxicnodule,orhyperthyroidismconcomitantMNGGrowthofthenoduleSuspiciousormalignantFNAresults第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一SurgicalTreatmentTotalornear-totallobectomy,withorwithoutisthmectomyCompletionthyroidectomyshouldrequirepatienceForasolitarybenignnodule,lobectomyplusisthmectomyissufficient;forbilateralnodules,anear-totalthyroidectomyisappropriate第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一SurgicalTreatmentWithuseofgeneralanesthesiaorlocalanesthesiaAthyroidglandthatextendssubsternallycanalmostalwaysberesectedthroughacervicalapproachWithexperiencedsurgeons,associatedcomplicationsarerare第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一PalpablenoduleHighTSHUSnotsuspiciousTSH&thyroidUSECTTPOAbBenignFNASurgeryMalignantorsuspicious131Iorfollow_upExclusionCriteriaECTLowTSHUSsuspiciousLT4NormalTSHHotColdMNGSNUSnotsuspiciousUSsuspicious¬hotFollicularneoplasianondiagnosisorUssuspiciousCysticPEISolidColdHotfollow_upYesNoLT4第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一ThyroidincidentalomabyUSNormal＜10mm&noriskfactorTSHNosuspiciousUSfeatures

FNANoexclusioncriteriaMalignantSurgeryHighLT4TPOAbNon-diagnosticClinical&USfollow-upscintigraphyColdHotfollow_upLT4＞10mmorriskfactorsuspiciousUSfeaturessuspiciousUSfeaturesBenignFollicularneoplasia第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)測量血TSH（甲狀腺功能全套）甲狀腺結(jié)節(jié)FNA頸淋巴結(jié)FNA患者的臨床特征（惡性可能）

第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一PriorheadandneckirradiationFamilyhistoryofMTCorMEN2Age<20yearsor>70yearsMalesexGrowingnoduleFirmorhardconsistencyofnodule,ill-definednodulemarginsonpalpationCervicaladenopathyFixednoduleonexaminationDysphonia,dysphagia,andcough第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一超聲可疑的特性中心血管過度形成低回聲結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則微鈣化直立位第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一高度可疑的因素

結(jié)節(jié)迅速增長非常硬的結(jié)節(jié)固定的結(jié)節(jié)有甲狀腺癌家族史聲帶麻痹區(qū)域淋巴結(jié)增大出現(xiàn)侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)只需隨訪患者臨床特征結(jié)節(jié)直徑<1cm

無頸部淋巴結(jié)腫大

隨訪至出現(xiàn)以上可疑因素第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

FNA穿刺活檢

良性－觀察

結(jié)節(jié)增大，考慮行甲狀腺的內(nèi)分泌治療＋重做FNA

第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

FNA穿刺活檢*腫瘤指數(shù)百分比（PCI）PCI＝

手術(shù)甲狀腺癌例數(shù)所有甲狀腺結(jié)節(jié)例數(shù)一般不仔細(xì)臨床檢查就手術(shù)：PCI約15%ECT、B-us、TSH抑制治療：PCI約20%根據(jù)FNAC：PCI>30%*PCI<25%是不滿意的，7年制規(guī)劃教材P424武正炎觀點(diǎn)第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

FNA穿刺活檢

甲狀腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治療，必要時(shí)局部放療第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

FNA穿刺活檢

可疑的或不典型的濾泡腫瘤或Hürthle細(xì)胞腫瘤或TSH低的結(jié)節(jié)

TSH高或正常—手術(shù)

TSH低—甲狀腺掃描冷結(jié)節(jié)—手術(shù)熱結(jié)節(jié)—按甲狀腺毒癥處理第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

FNA穿刺活檢乳頭狀癌—需行進(jìn)一步檢查胸片頸部淋巴結(jié)B超（頸內(nèi)靜脈后方深部）評(píng)價(jià)聲帶活動(dòng)性對(duì)固定或胸骨下病灶行CT或MRI檢查（需避免使用碘油造影劑）第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

手術(shù)—全切除滿足以下任何一種情況即行甲狀腺全切除

1、年齡<15y或>45y2、有放射物質(zhì)暴露史

3、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

4、雙側(cè)病變

第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

手術(shù)方式—全切除5、侵犯甲狀腺以外組織

6、腫物直徑>4cm7、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

8、有乳頭狀癌或?yàn)V泡癌的家族史第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

手術(shù)--淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)陰性—不主張預(yù)防性淋巴結(jié)清掃頸部淋巴結(jié)腫大—術(shù)中活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，加行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃（可逐站進(jìn)行—選擇性頸清掃術(shù)）第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

手術(shù)—全切除或腺葉切除滿足以下條件可行甲狀腺全切除或腺葉切除：

1、年齡15-45y2、無放射物質(zhì)暴露史

3、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

4、無侵犯甲狀腺以外的組織

5、腫物直徑<4cm6、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7、無甲狀腺癌家族史第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

手術(shù)—全切除或腺葉切除腺葉切除患者術(shù)后監(jiān)測TG

口服甲狀腺素片抑制TSH第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

手術(shù)方式—全切除或腺葉切除腺葉切除術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)以下情況需改行全切除術(shù)侵襲性變異

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切緣陽性多發(fā)病灶第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估

頸部無腫塊或頸部殘留腫塊已切除檢測TSH、甲狀腺球蛋白、抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）全身放射性碘掃描

第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

甲狀腺切除術(shù)后治療

甲狀腺切除頸部無殘留腫塊術(shù)后4-6周甲狀腺球蛋白未測到、放射性碘掃描陰性—無需RAI放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性—甲狀腺床放射性碘消融和治療后掃描放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移--RAI，治療后掃描Tg>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性--考慮RAI，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

甲狀腺切除術(shù)后治療

頸部無殘留腫塊I131治療（如需要）后T4a（手術(shù)見侵犯甲狀腺以外組織）且年齡>45歲：放療—放療后甲狀腺素抑制TSH其他情況：口服甲狀腺素抑制TSH第54頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估

頸部殘留腫塊不可切除檢測TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）全身放射性碘掃描無攝取—放療掃描陽性、病理性攝取—放射性I131治療，治療后I131掃描，放療—治療后甲狀腺素抑制TSH第55頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程

隨訪和評(píng)估方法2