病歷書寫與病例質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)

病歷書寫與病例質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

病例質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)

在深圳市2015年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)中所占權(quán)重：15分，所占比例：15%。第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一評(píng)估依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（2010）；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）；（未按2015年版）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》（2012）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》（2012）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012）；《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》（2011）。

人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》，《外科學(xué)》（第8版）；

深圳市《住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分表》等。第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一評(píng)估規(guī)則

總分100分?！?0分為優(yōu)秀，>75分為合格（甲級(jí)），≤75分為不合格（乙級(jí)），≤50分為不合格（丙級(jí)）。

包括單項(xiàng)否決項(xiàng)16條和內(nèi)涵項(xiàng)36條。單項(xiàng)否決項(xiàng)目16項(xiàng)，每項(xiàng)25分，扣完50分為止。

手術(shù)病例得分：100分-單項(xiàng)否決扣分-病例內(nèi)涵項(xiàng)扣分；

非手術(shù)病例得分：（75分-病例內(nèi)涵扣分）÷0.75-單項(xiàng)否決扣分。第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、主訴（3分）主訴的定義：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”。要求：主訴簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能基本導(dǎo)出第一診斷。通常情況下不得以病名作為主訴（特殊除外）。

如：“肛門反復(fù)疼痛伴便血2月余”（肛裂）；“肛周腫痛伴膿性分泌物1周”（肛周膿腫）；“發(fā)熱、腹瀉2天”（急性腸炎）。

但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)，化療）者可用病名。

如:白血病入院定期化療”;“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物”;“10天前體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，要求入院手術(shù)治療”。

第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、現(xiàn)病史（6分）

現(xiàn)病史要圍繞主訴進(jìn)行描寫，既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不得缺漏。

能提供臨床診斷依據(jù)和臨床鑒別診斷依據(jù)。

書寫現(xiàn)病史時(shí)要注意，凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

與本次疾病雖無(wú)密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。如環(huán)狀混合痔(有糖尿病、高血壓、前列腺肥大增生等病史）。

第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、體格檢查（5分）

體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，能提供臨床診斷依據(jù)，能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。

?？茩z查：主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4、輔助檢查（2分）

記錄入院前所作的與診斷相關(guān)的主要檢查結(jié)果及檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。

輔助檢查（含入院前及急診入院后24小時(shí)內(nèi)的輔助檢查）基本不能提供診斷依據(jù)，扣2分。輔助檢查必須要有針對(duì)性。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷（4分）1

入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”，診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。

診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。如腦膜炎（病因待查）？下消化道出血（病因待查）？

第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷（4分）2

一時(shí)既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應(yīng)在其后注明一兩個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名。如腹痛待查（異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢黃體破裂等）。

在臨床診療過(guò)程中，診斷包含初步診斷和修

正診斷。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷3

疾病診斷名稱的書寫要符合國(guó)際疾病分類的基本原則，診斷書寫要規(guī)范，要將診斷寫全，特別是修飾詞和限定詞不能省略，一定要把疾病的部位寫具體，避免出現(xiàn)籠統(tǒng)的診斷。如左輸尿管中段結(jié)石、右輸卵管妊辰、鞍區(qū)拉克囊腫。

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，或打印新的一頁(yè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。隨著診療活動(dòng)的進(jìn)展，醫(yī)師對(duì)之前的診斷可以進(jìn)行多次修正和補(bǔ)充，可表述為“第一次修正診斷”，“第二次修正診斷”等。

第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一首次病程記錄（10分）要求：

病例特點(diǎn)歸納正確、無(wú)缺漏；合理提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明確的病例列出主要鑒別診斷，鑒別診斷的病種1-3個(gè)選擇恰當(dāng)；提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃合理，有針對(duì)性。寫明即予施行的重要診療措施。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病程記錄與護(hù)理記錄（25分）1要求：

反映對(duì)病情變化的觀察、發(fā)現(xiàn)、分析、處理，重點(diǎn)突出，具有及時(shí)性、針對(duì)性、連續(xù)性;

明顯的病情變化（包括主要治療反應(yīng)、輸血反應(yīng)）或重要的診療措施要記錄；主要治療藥物應(yīng)有使用的適應(yīng)癥和撤換的原因；

病重（病危）患者要有護(hù)理記錄。應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病程記錄與護(hù)理記錄2按三級(jí)醫(yī)師查房制度及時(shí)查房，有對(duì)病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效的分析，有具體的下一步診療意見的內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)師及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病史、體征、診斷、治療存在的遺漏、錯(cuò)誤、不足進(jìn)行補(bǔ)充、修正或指導(dǎo)及必要的病情分析或診療意見；

上級(jí)醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量需綜合考慮整份病歷所有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，若有多名上級(jí)醫(yī)師查房記錄，結(jié)論以其中最高職稱的上級(jí)醫(yī)師查房記錄為準(zhǔn)。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病程記錄與護(hù)理記錄3記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)，滿足患者知情權(quán)。提出其他可供選擇的診療方法，滿足患者選擇權(quán)。重要診療措施不能體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，每一處扣2分，知情告知內(nèi)容不全面或簽署有缺陷，每一處扣1分（扣完4分止）。

及時(shí)完成轉(zhuǎn)科、交接班、搶救記錄和階段小結(jié)，內(nèi)容完整。

搶救記錄不能體現(xiàn)搶救過(guò)程、搶救措施和病情變化或轉(zhuǎn)歸情況，每一項(xiàng)扣1分。交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄/階段小結(jié)記錄未及時(shí)完成，各扣3分第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病程記錄與護(hù)理記錄4對(duì)確診困難或療效不確切的病例及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。

疑難病例討論記錄應(yīng)按要求列出具體討論意見，形成討論結(jié)果。需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，申請(qǐng)目的明確。會(huì)診醫(yī)生按時(shí)會(huì)診，得出明確診療意見。會(huì)診意見正確。

及時(shí)完成有創(chuàng)診療操作記錄，記錄合乎規(guī)范。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

輔助檢查與醫(yī)囑單（15分）1

根據(jù)病情選擇適宜的輔助檢查項(xiàng)目、制訂和實(shí)施適宜的治療計(jì)劃（包括藥物、介入、手術(shù)等治療手段）和護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，適時(shí)調(diào)整診療方案。

1、護(hù)理級(jí)別要與病情相符。2、輔助檢查報(bào)告單要與醫(yī)囑相符。3、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果或轉(zhuǎn)抄近期門診化驗(yàn)結(jié)果。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

4、手術(shù)前、輸血前必須的輔助檢查（緊急搶救除外）。

擇期手術(shù)病例術(shù)前常規(guī)檢查：肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等（淺表局麻手術(shù)除外）。

輸血前感染篩查項(xiàng)目：肝功，乙肝五項(xiàng)，HCV，HIV，梅毒抗體。5、根據(jù)病情及時(shí)下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑。6、輔助檢查不得漏查、誤查、漏報(bào)、誤報(bào)。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查與醫(yī)囑單2遵守治療性應(yīng)用抗菌藥物原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上同意并簽名，應(yīng)用特殊使用抗菌藥物應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

緊急情況下越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物僅限于1天用量。

第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查與醫(yī)囑單3

主管醫(yī)師判斷病情，確定符合路徑的患者進(jìn)入臨床路徑管理；根據(jù)臨床路徑文本結(jié)合上級(jí)醫(yī)師查房意見開立醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄；

對(duì)診療過(guò)程的變異進(jìn)行分析和記錄；患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，發(fā)現(xiàn)診斷有誤或患者要求出院、轉(zhuǎn)院或需要改變主要診療計(jì)劃時(shí)可以退出臨床路徑。

第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一出院記錄與病案首頁(yè)（5分）1出院醫(yī)囑應(yīng)包括：A病休時(shí)間；B繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量、用法、療程及總量，用藥過(guò)程中需注意的事項(xiàng)或需定期復(fù)查化驗(yàn)的項(xiàng)目；C如有傷口尚需交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)，消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項(xiàng)或者有關(guān)造瘺管道的注意事項(xiàng)；D康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動(dòng)后注意事項(xiàng)；E出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)注患者的注意事項(xiàng)。

第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一出院記錄與病案首頁(yè)（5分）2

重點(diǎn)記錄診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。

病案首頁(yè)填寫選擇好主要診斷，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷和情況時(shí)，需選擇對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為病案首頁(yè)的主要診斷，將導(dǎo)致死亡的疾病作為第一診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍手術(shù)期記錄（25分）1除急診手術(shù)術(shù)前必要的準(zhǔn)備外，其他外科手術(shù)需作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉前準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前小結(jié)，麻醉前病情評(píng)估，根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估制定手術(shù)和麻醉方案。術(shù)者、麻醉者手術(shù)前查看患者并落實(shí)知情同意。

患者病情較重或手術(shù)難度較大（指三級(jí)及以上手術(shù)和特殊手術(shù)）必須進(jìn)行術(shù)前病例討論，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)病情變化和再評(píng)估結(jié)果制定診療方案。

手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、并發(fā)癥防范措施正確、全面。第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍手術(shù)期記錄（25分）2

外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：

（A）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（B）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（C）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（D）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍術(shù)期預(yù)防感染用藥

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。

對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍術(shù)期預(yù)防感染用藥

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。（青霉素、一、二代頭孢類）

預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物（氟喹諾酮類及二、三代頭孢類）。

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍手術(shù)期記錄（25分）3

手術(shù)組人員（包括手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師）組成應(yīng)符合醫(yī)生分級(jí)手術(shù)和麻醉的有關(guān)規(guī)定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》或醫(yī)院對(duì)手術(shù)組人員授權(quán)（含再授權(quán)）。

手術(shù)經(jīng)過(guò)必須詳細(xì)記錄。

手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：體位，消毒方法，切口和入路，探查所見，手術(shù)方式及步驟，送檢化驗(yàn)，術(shù)中麻醉和耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量；

其中手術(shù)方式及步驟應(yīng)包括：離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；

吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；

植入材料和引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；

吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；必要時(shí)可繪圖說(shuō)明。

第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍手術(shù)期記錄（25分）4麻醉記錄的要求：A麻醉的全過(guò)程在麻醉單上得到充分體現(xiàn)；B麻醉過(guò)程中出現(xiàn)意外與并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；C正確評(píng)價(jià)麻醉效果；D嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理安全輸血。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圍手術(shù)期記錄（25分）5變更手術(shù)和麻醉方案要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情。手術(shù)離體組織無(wú)特殊原因必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。術(shù)后處理：根據(jù)病情和手術(shù)大小合理進(jìn)行術(shù)后觀察、治療與護(hù)理。術(shù)后連續(xù)3天病程記錄一次。術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施到位。對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和手術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析和自我評(píng)價(jià)。第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一單項(xiàng)否決項(xiàng)目（每項(xiàng)扣25分）11．未在入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；未在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；未在入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄。2．主訴或現(xiàn)病史有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。3．疑難或危重病例無(wú)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；確診困難或療效不確切病例缺疑難病例討論記錄。

4．有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄；搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6