婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)

婦科常見手術(shù)宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)、卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù)宮外孕（急癥）腹腔鏡手術(shù)無痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期二婦科手術(shù)的麻醉特點(diǎn)下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對(duì)循環(huán)呼吸的影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長(zhǎng)時(shí)間壓迫性損傷現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期二全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期二病例分析現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期二病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢查術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時(shí)患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動(dòng)受限現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期二神經(jīng)損傷？現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期二神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級(jí)，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期二病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期二--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動(dòng)，訴右下肢疼痛

病例2現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期二仍為神經(jīng)損傷？！現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期二查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時(shí)加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢查：無病理征2確診依據(jù)現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期二1感覺機(jī)能障礙運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動(dòng)脈栓塞5P征現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期二PatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7th現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期二ProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPosition現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期二Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期二SpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期二頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期二頭低腳高位風(fēng)險(xiǎn)IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期二泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期二截石位風(fēng)險(xiǎn)局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome！！現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期二預(yù)防完善術(shù)前評(píng)估體位安置角度、護(hù)墊避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預(yù)防低血壓現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期二--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測(cè)病例31現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期二--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲變化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持續(xù)時(shí)間：30min左右2現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期二--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓很難通過麻醉深度的變化調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達(dá)到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管▲手術(shù)時(shí)間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期二--拔管后15分鐘：患者意識(shí)仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達(dá)94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進(jìn)一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診斷：肺水腫！4現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期二體位？補(bǔ)液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期二抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期二家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期二家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細(xì)血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期二上肢補(bǔ)液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立?。‖F(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期二

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期二PulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期二Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,2006現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期二CardiovascularToxicology,2011現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期二人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期二Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期二上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期二

判斷失誤：血壓升高原因

處理不當(dāng)：不斷加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)存在問題現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期二強(qiáng)心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿減少靜脈回流擴(kuò)血管除泡劑擴(kuò)血管強(qiáng)心氨茶堿激素減少靜脈回流現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期二病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)--體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查未見異常1現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期二手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血?dú)?0：20麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mg