創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理

【概述】

創(chuàng)傷(trauma)臨床多指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙?，F(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期日第一節(jié)損傷

損傷(injury)指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期日【病因和分類】（一）按致傷原因分：利于評(píng)估傷后的病理變化

擦傷刺傷

挫傷扭傷切割傷擠壓傷（擠壓綜合癥）撕裂傷震蕩傷（又稱沖擊傷）火器傷現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期日【病因和分類】（二）按損傷部位分：利于判斷重要臟器的損害和功能紊亂顱腦損傷頜面部損傷

頸部損傷胸(背)損傷

腹(腰)部損傷骨盆損傷

脊柱脊髓損傷肢體損傷（三）按受傷組織分類：可分為

軟組織、骨骼、內(nèi)臟器官損傷。

現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期日【病因和分類】（四）按皮膚完整性分：利于了解創(chuàng)傷部位有無污染

閉合性損傷

開放性損傷（按傷道又分：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷）。

（五）按損傷程度分：利于區(qū)分組織器官的破壞程度及對(duì)全身的影響大小

輕度損傷中度損傷重度度損傷?，F(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期日創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)細(xì)胞增生組織修復(fù)反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng)有利于創(chuàng)傷組織修復(fù)有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定纖維蛋白填充細(xì)胞增生組織塑形【病理生理】現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期日【病理生理】（一）局部反應(yīng)損傷后，局部血管通透性增加、血漿成分外滲，白細(xì)胞等趨化因子迅速集聚于傷處以吞噬和清除致病菌或異物，其病理過程與一般炎癥相同，一般3～5日后逐漸消退。

（二）全身反應(yīng)損傷可引起神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)，組織功能和代謝發(fā)生應(yīng)激性改變。1、發(fā)熱：損傷釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起機(jī)體發(fā)熱。

現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期日【病理生理】

2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：疼痛、血容量不足導(dǎo)致交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)分泌大量兒茶酚胺，以及血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活。3、代謝反應(yīng)：基礎(chǔ)代謝率增高，分解代謝增強(qiáng)；水電解質(zhì)代謝紊亂。4、機(jī)體免疫力下降：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下降，易發(fā)生感染?，F(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期日【病理生理】（三）損傷的修復(fù)１、修復(fù)的基本方式：完全修復(fù)：即缺損組織完全由原來性質(zhì)的組織細(xì)胞修復(fù)。（愈后結(jié)構(gòu)功能與原組織相同）不完全修復(fù)：是由成纖維細(xì)胞增生替代原來的組織，而形成瘢痕愈合。

現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期日２、損傷的修復(fù)過程（三階段）：

（1）炎性反應(yīng)階段：約3～5天。血凝塊充填，血漿纖維蛋白沉積。

（2）肉芽形成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等形成肉芽組織充填傷口。

（3）組織塑形階段：膠原纖維交聯(lián)和強(qiáng)度的增加，多余的膠原纖維被降解和吸收，毛細(xì)血管網(wǎng)逐步消退，黏蛋白和水分減少。

現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期日３、損傷的愈合類型

（1）一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、呈線狀，組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。見于創(chuàng)傷輕、范圍小、無感染的傷口。

（2）二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口修復(fù)以纖維組織為主，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。局部結(jié)構(gòu)和功能有不同程度的影響。多見于組織缺損較大、感染或異物存留的傷口?，F(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期日3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：①細(xì)菌感染；②創(chuàng)口內(nèi)異物；③血運(yùn)障礙；④特殊部位（如關(guān)節(jié)處）（2）全身性因素：①年齡（老年人）；②慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等；③營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良或肥胖；④藥物：抑制細(xì)胞增生藥(如皮質(zhì)類固醇)；⑤免疫功能低下。現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期日【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：

1、疼痛：

2、發(fā)熱：

3、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：表現(xiàn)：①體溫>38OC或<36OC；②心率>90次／分鐘；③呼吸>20次／分鐘或過度通氣，PaC02<4.3kPa(32mmHg)；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109／L或<4X109／L或未成熟細(xì)胞>0.1％。

4、其他：可伴有食欲減退、倦怠和失眠等現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期日【臨床表現(xiàn)】（二）體征1、生命體征改變(P↑、R↑、BP↓）2、創(chuàng)口和出血3、壓痛和腫脹

4、活動(dòng)或功能障礙↓

↓

↓

現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期日輔助檢查化驗(yàn)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲇跋髮W(xué)檢查X線、CT、MRI等試驗(yàn)穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺內(nèi)鏡檢查現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期日【處理原則】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：

原則：先重后輕。

順序：呼吸窒息、心跳驟?！鷩?yán)重出血→休克→骨折→軟組織。現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期日【處理原則】（二）手術(shù)治療

適于開放性損傷或閉合性損傷伴嚴(yán)重內(nèi)臟器官損傷、出血者。

1、清創(chuàng)術(shù)(debridement)：目的預(yù)防感染和促使傷口順利愈合時(shí)機(jī)

＜6~8小時(shí)（血運(yùn)豐富，沾染少，傷后４小時(shí)開始抗炎者可延至12~24小時(shí)）步驟麻醉→清洗→消毒→組織處理→放置引流→縫合→覆蓋敷料→包扎傷口注意及早清創(chuàng)，嚴(yán)格消毒，探查細(xì)致，避免遺漏，盡量保留活體組織，徹底止血，合理縫合現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期日【處理原則】2、探查術(shù)：對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休的病人，須在積極抗休克的同時(shí)做手術(shù)探查。

現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期日【處理原則】（三）非手術(shù)治療1、抗感染：（1）開放性傷口注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。（2）使用抗菌藥。2、敷料交換（換藥）：目的：通暢引流促傷口愈合適應(yīng)癥：感染傷口潰瘍瘺口換藥次數(shù)：I期縫合的傷口在術(shù)后2~3日換藥一次，至傷口愈合拆線；分泌物不多，肉芽組織生長良好，每日或隔日換藥1次；膿性分泌物多、感染重傷口，每日換藥1次或數(shù)次。現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期日【處理原則】換藥順序：清潔傷口→污染傷口→感染傷口→特異性感染傷口。步驟：揭開敷料→檢查傷口→局部消毒→引流處理→應(yīng)用藥物→覆蓋敷料用藥原則：一般感染─生理鹽水/新潔而滅有臭味─優(yōu)鎖液(漂白粉、硼酸)綠膿桿菌─苯氧乙醇/磺胺嘧啶銀肉芽組織水腫─高滲鹽水肉芽高出創(chuàng)面─剪平/硝酸銀消蝕現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史及相關(guān)因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等。

2、身體狀況

（1）局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大小和深度，

污染程度，是否有血腫或留有異物；有無出血，出血量；有無合并傷如骨折及其他器官損傷。

現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理評(píng)估】（2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿量等有無改變，有無休克。

（3）輔助檢查：血常規(guī)和紅細(xì)胞、尿常規(guī)、血或尿淀粉酶、血?dú)夥治黾霸\斷性穿刺等是否有陽性發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。

3、心理和社會(huì)支持情況：恐懼或焦慮等。

（二）術(shù)后評(píng)估有無傷口出血、感染、擠壓綜合征等并發(fā)癥?，F(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理診斷／問題】【護(hù)理目標(biāo)】1、體液不足有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定2、疼痛疼痛逐漸減輕，舒適感增加3、組織完整性受損傷口妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)4、軀體移動(dòng)障礙受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動(dòng)。5、潛在并發(fā)癥：無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理

現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】（一）維持有效循環(huán)血量

1、止血：（指壓、加壓包扎、填塞、止血帶或手術(shù)等止血，擬作斷肢再植術(shù)者不用止血帶）。2、體位：血壓不穩(wěn)者取平臥或“V”體位。

3、建立靜脈輸液通道和輸液（2~3路）。4、監(jiān)測(cè)生命體征現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】（二）緩解疼痛

1、制動(dòng)：骨與關(guān)節(jié)損傷2、體位：肢體受傷時(shí)應(yīng)抬高患肢3、鎮(zhèn)靜、止痛。

現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】（三）妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù)

1、開放性傷口的護(hù)理

（1）清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備（2）體位和制動(dòng)：①抬高患肢②固定和制動(dòng)（非創(chuàng)傷部位可適當(dāng)活動(dòng)，傷肢關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位）。（3）創(chuàng)面觀察與處理：①觀察傷口肉芽組織是否健康

②保持引流通暢現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】2、閉合性損傷病人的護(hù)理

（1）局部冷或熱敷：閉合性損傷24小時(shí)內(nèi)予以局部冷敷，24小時(shí)后改用熱敷。（2）觀察全身和局部情況的變化：（生命體征、有無血?dú)庑?、腹?nèi)臟器破裂等）。

現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】（四）協(xié)助病人功能鍛煉待病人的病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)、指導(dǎo)并協(xié)助病人早期活動(dòng)和進(jìn)行功能鍛煉，以預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮等功能性并發(fā)癥。

現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1、傷處出血：指意外損傷后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性出血。

（1）表現(xiàn)：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)，病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。（2）處理：若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并立即建立靜脈輸液通道，以備快速輸液、交叉配血試驗(yàn)等處理。

現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】2、傷口感染：多見于開放性損傷的病人。

（1）表現(xiàn)：傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、體溫升高、脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等。

（2）處理：早期局部理療和全身應(yīng)用抗菌藥物等促進(jìn)炎癥吸收。已形成膿腫：則應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做膿腫切開引流術(shù)并留膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】3、擠壓綜合征：肢體受到重物長時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱為擠壓綜合征。

（1）表現(xiàn)：傷肢高度腫脹蒼白、休克、腎功能不全。

（2）處理：①早期禁按摩、熱敷和抬高患肢；

②協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。

③遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞，腎小管；對(duì)行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人作好相應(yīng)護(hù)理?，F(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理評(píng)價(jià)】（一）病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生。（二）病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。（三）病人傷口有無感染發(fā)生，是否痊愈。（四）病人功能鍛煉是否達(dá)到預(yù)期效果，各部分功能是否恢復(fù)，有無并發(fā)癥發(fā)生。（五）病人是否發(fā)生傷口出血、感染、擠壓綜合征等并發(fā)癥，若發(fā)生是否得到有效處理?，F(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期日【健康教育】（一）宣傳安全知識(shí)，加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)。（二）一旦受傷，無論是開放性或閉合性損傷，都要及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。（三）強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期日第二節(jié)燒傷（burn）現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期日一、概念燒傷(Burn)是火焰、熱力、光源、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線等作用于人體所引起的損傷。

熱力達(dá)52OC持1分鐘；68OC1秒鐘即可致皮膚全層燒傷?，F(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期日二、病理

（一）滲出期（休克期）：傷后滲出開始，2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)穩(wěn)定。（二）感染期：①48小時(shí)開始液體回收（帶入細(xì)菌）；②傷后2~3周的溶痂期（細(xì)菌繁殖）；③1~2月的恢復(fù)期（消耗↑抵抗力差）。（三）修復(fù)期：根據(jù)燒傷深度不同；愈合時(shí)間長短不一?，F(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期日1.燒傷面積估計(jì)中國九分法(大面積，11個(gè)9%+1%)3.3.3.5.6.7

13.13會(huì)陰1

兩個(gè)臀部一個(gè)五7+13.21三、臨床特點(diǎn)現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期日手掌法(小面積，1%)

現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期日Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛2.燒傷深度估計(jì)

（三度四分法：Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉）淺層深層現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期日Ⅰ度紅斑現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期日Ⅱ度水皰現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期日Ⅲ度焦痂現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期日呼吸道燒傷現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期日

3.按燒傷嚴(yán)重程度分類

深度輕度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％總30～49％總＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小兒Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％

Ⅲ＜5％6～10％＞10％

現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期日1.現(xiàn)場(chǎng)急救：滅火、迅速脫離火源搶救生命通暢氣道保護(hù)創(chuàng)面和保暖其他：注意有無復(fù)合傷（大出血、開放氣胸、骨折）糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛盡快轉(zhuǎn)送四、治療現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期日2.抗休克●１、補(bǔ)液：膠體（全血、血漿、右旋糖酐）

①種類晶體（生理鹽水、平衡液）

水份（5~10%葡萄糖液）②補(bǔ)液量

第1個(gè)24小時(shí)量＝（Ⅱ、Ⅲ）×kg×1.5+基礎(chǔ)水量*成人1.5兒童1.8嬰兒2.0*晶、膠體液分配:中、重度2:1特重度1:1*基礎(chǔ)水量:成人2000兒童60-80/kg嬰兒100/kg第2個(gè)24小時(shí)量=第1個(gè)24小時(shí)晶、膠體的1/2+基礎(chǔ)水份現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期日例：體重50kg燒傷患者，ⅠO

面積為20%；ⅡO面積為30%、ⅢO面積為10%，該病人前24小時(shí)如何補(bǔ)液？答：第1個(gè)24小時(shí)=（30+10）X50X1.5+2000

即總量為：5000ml,

其中：膠體1000；晶體2000；水分2000

補(bǔ)法：前8小時(shí)中8小時(shí)后8小時(shí)膠體：500250250

晶體：1000500500

水分：1000500500現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期日Ⅰ度紅斑─如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜Ⅱ度水泡未破─小泡不必處理大泡穿刺抽液

包扎、暴露療法Ⅲ度焦痂─分期切痂植皮3.處理創(chuàng)面現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期日

名稱適應(yīng)證方法

包扎:適于四肢淺表燒傷內(nèi)放置油沙布、覆

小面積燒傷需轉(zhuǎn)送蓋3-5cm厚敷料

小兒患者、躁動(dòng)者

暴露:適于大面積燒傷置于無菌燒傷病房或

面部、會(huì)陰、臀部普通病房（便于觀察

燒傷及創(chuàng)面需噴藥者節(jié)省敷料）

現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期日取皮方法現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期日取皮法現(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期日切痂法現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期日植皮（帶蒂皮辨）現(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期日現(xiàn)在是61頁\一共有70頁\編輯于星期日4.

抗感染經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇應(yīng)用抗生素。（注意肝腎功能和耐藥性）高能、高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食（必要時(shí)給能量合劑）現(xiàn)在是62頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】1、有窒息的危險(xiǎn)病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺2、體液不足血容量恢復(fù)，休克平穩(wěn)過度3、皮膚完整性受損創(chuàng)面得到有效處理，并逐漸愈合4、自我形象紊亂認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，配合護(hù)理5、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)得到改善，體重增加6、潛在并發(fā)癥病人未發(fā)生并發(fā)癥，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

現(xiàn)在是63頁\一共有70頁\編輯于星期日【護(hù)理措施】（一）維持有效呼吸

1、呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開

2、吸氧

3、監(jiān)測(cè)呼吸指標(biāo)（二）補(bǔ)充液體維持有效循環(huán)

1、觀察病情（CVP、尿量）

2、體液療法護(hù)理（質(zhì)、量、速）（三）加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合

1、抬高患肢，定期翻身(翻身床）防褥瘡。

2、注意室溫、濕度（28~32OC，50~60%）3、按傷面情況做好包扎、暴