危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理

危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理ICU李娜(低年資)現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期一目錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用及效果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用并發(fā)癥現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)急反應(yīng)一擊人機(jī)對抗等不良反應(yīng)情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)，同事也有利于各種治療和監(jiān)測的實(shí)施?，F(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本目的重癥病人獲得重復(fù)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分在無痛的基礎(chǔ)上驅(qū)除焦慮產(chǎn)生催眠和遺忘消除或減輕疼痛消除心理應(yīng)激反應(yīng)減輕植物神經(jīng)功能絮亂保障機(jī)械通氣的順利實(shí)施與撤離保證和改善睡眠完成床邊護(hù)理、診斷與治療現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（一）疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因感情痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。鎮(zhèn)痛是為了減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷及采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，從不痛到疼痛難忍

現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（二）焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)痛藥物等。因此焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜

現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（三）躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一直伴隨著爭扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。引發(fā)焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。

在充分驅(qū)除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)盡快接收鎮(zhèn)靜治療為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為提高診療操作的安全性和依從性，可以預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（四）譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可加重譫妄癥狀睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的勝利過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物改善睡眠?，F(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜ICU中的應(yīng)用及效果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證：全身麻醉未醒機(jī)械通氣不耐受躁動綜合征刺激性操作誘導(dǎo)睡眠2.鎮(zhèn)靜藥物的選擇：ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備一下條件：現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征作用迅速、且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測鎮(zhèn)靜程度易控制對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小，具有多種代謝途徑藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、價(jià)格低廉現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期一Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同鎮(zhèn)靜水平現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用及效果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)其中2~4分鎮(zhèn)靜滿意。5~6分鎮(zhèn)靜過度。臨床上鎮(zhèn)靜狀態(tài)保持在2~4分較好，我科較常使用的鎮(zhèn)靜藥有力月西及丙泊酚，且力月西較常有持續(xù)汞入。現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期一治療措施（一）

非藥物治療與患者交談保持晝夜節(jié)律安靜與放松的環(huán)境放松方法音樂方法現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期一治療措施（二）

藥物治療：常用的鎮(zhèn)靜劑安定咪唑安定嗎啡芬太尼右美托咪啶丙泊酚現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期一護(hù)理（一）1生命體征監(jiān)測鎮(zhèn)靜類藥物對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。如果有異常，及時(shí)處理。2藥物速度的調(diào)整嚴(yán)格控制輸液速度，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，在患者躁動加強(qiáng)時(shí)可仙快速推進(jìn)2~4ml，然后確定一個維持量。每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療，評估患者鎮(zhèn)靜和焦慮程度，調(diào)整藥物的用量現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期一護(hù)理（二）3靜脈通路的選擇安定靜注或肌注時(shí)易形成靜脈血栓。安定用水或者生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀，但不影響其藥效。咪唑安定靜脈注射，采用微量泵注射，盡可能單獨(dú)一路，不可與甘露醇一起輸入。使用丙泊酚持續(xù)靜脈注射時(shí)需專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜脈給藥，防止靜脈炎的產(chǎn)生。4嚴(yán)格無菌操作由于丙泊酚是一種脂肪乳劑，有利于微生物的快速生成，因此要嚴(yán)格無菌操作?，F(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期一護(hù)理（三）5皮膚護(hù)理鎮(zhèn)靜的患者盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，保持床單位的清潔、干燥、平整，預(yù)防感染6舒適的環(huán)境盡量各種操作集中完成，保持環(huán)境的安靜，避免強(qiáng)光、噪音的刺激7患者的安全特別是在鎮(zhèn)靜藥物未起效及在鎮(zhèn)靜藥物暫停時(shí)，患者較躁動，有插管的及身上引流管較多的病人需予約束四肢，防止病人墜床。8心理護(hù)理在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)患者溝通。減少躁動的發(fā)生，提高患者的安全感，使患者能夠積極主動的配合?，F(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（一）安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異優(yōu)點(diǎn)：1.單次給藥有效快，蘇醒快2.用于急性躁動病人的治療。長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。缺點(diǎn)：1.可引起一定的戶型抑制和血壓下降。2.靜脈注射可引起注射部位疼痛。且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長

現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（二）力月西：適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的三倍，30-90s起效使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg.h觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度ICU常用量先靜注2-5mg，繼之以0.05mg/（kg.h）靜脈注射維持。使用禁忌：對笨二氮卓過敏的病人，重癥肌無力患者，精神分裂癥患者，嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用

現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（三）力月西優(yōu)點(diǎn)：水溶性鎮(zhèn)靜藥，起效快（10-15min起效，30-45min達(dá)高峰）

臨床用藥劑量小，有催眠、抗焦慮、順行性記憶喪失、抗痙攣等作用，半衰期短1.5-2.5h,易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。缺點(diǎn)：注射過快或劑量過大時(shí)會出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降，使用持續(xù)緩慢靜脈注射的方式可以有效的減輕其副作用?，F(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（四）丙泊酚（異丙酚）作用：具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（LCP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。可抑制二氧化碳的通過反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣?，F(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（五）丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。半衰期短，停藥后清醒快，鯉魚進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估?，F(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期一丙泊酚（異丙酚）給藥速度：靜注0.2~0.7mg/kg負(fù)荷量后，以0.3~0.5mg/kg.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜一般認(rèn)為負(fù)荷量在1mg/kg.h，維持量在4mg/kg.h以下特點(diǎn)迅速消除（半衰期30-60分鐘）迅速分布（半衰期2-4分鐘）起效迅速（1-2分鐘）作用短暫（10-15房子）鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（六）嗎啡：阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。在鎮(zhèn)痛的同事有明顯的鎮(zhèn)靜作用。抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡?，F(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（七）嗎啡的副作用：呼吸抑制：在低劑量下的下亦會產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成。耐藥、成癮低血糖：麻煩會造成周邊血管擴(kuò)張。便秘：大多數(shù)的患者皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。排尿困難：主要為麻煩會抑制排尿反射，尿液潴留?，F(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（八）惡心、嘔吐皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。用法用量：持續(xù)給藥mg/kg

維持量1-3mg/h間斷用藥1-2h重復(fù)過量可致急性中毒：成人中毒量為60mg致死量為250mg現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（九）現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期一常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（十）右美托咪啶用于行全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜與其他麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑、安眠藥或阿片類藥物同時(shí)給藥時(shí)可能需要減少給藥劑量。本品不應(yīng)與血液或血漿通過同一靜脈導(dǎo)管同時(shí)給予不良反應(yīng)：不良反應(yīng)為低血糖、心動過緩及口干現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期一并發(fā)癥1.最常見的是低血糖2.呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥3.延遲性鎮(zhèn)靜4.反常性精神反應(yīng)躁動，MDZ與嗎啡合用時(shí)常出現(xiàn)定向力及判斷力障礙，也有病人使用MDZ后出現(xiàn)幻覺，其原因尚不清楚5.耐藥及快速減敏6.戒斷綜合征現(xiàn)在是29頁\一共有32頁