支氣管哮喘防治指南培訓(xùn)課件

支氣管哮喘防治指南本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級(jí)預(yù)防2支氣管哮喘防治指南

患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。

病歷摘要3支氣管哮喘防治指南

患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)心慌、大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無(wú)口唇、甲床紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無(wú)其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。

現(xiàn)病史:4支氣管哮喘防治指南

15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。對(duì)煙霧及刺激性氣味過(guò)敏，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。既往史：5支氣管哮喘防治指南T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90mmHg口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無(wú)桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無(wú)水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常

查體：6支氣管哮喘防治指南1、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？問(wèn)題：7支氣管哮喘防治指南重要性1.哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)范，假藥泛濫8支氣管哮喘防治指南定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南2002.10）9支氣管哮喘防治指南引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南2002.10）定義10支氣管哮喘防治指南特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥11支氣管哮喘防治指南由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程特征12支氣管哮喘防治指南病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道平滑肌痙攣等13支氣管哮喘防治指南后期表現(xiàn)氣道重塑基底膜增厚支氣管平滑肌增生血管增生病理14支氣管哮喘防治指南哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥15支氣管哮喘防治指南16支氣管哮喘防治指南病因和發(fā)病機(jī)制17支氣管哮喘防治指南易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子18支氣管哮喘防治指南誘因（一）室塵螨（成蟲(chóng)、分泌物、尸體）恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥(niǎo)（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲19支氣管哮喘防治指南誘因（二）風(fēng)媒花粉真菌20支氣管哮喘防治指南誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲(chóng)藥氣霧（DDV）、蚊香、來(lái)蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）21支氣管哮喘防治指南誘因（四）冷空氣氣候驟然變化22支氣管哮喘防治指南誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣23支氣管哮喘防治指南誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克24支氣管哮喘防治指南誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃亞硝酸鹽25支氣管哮喘防治指南哮喘的病理生理氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限的可逆性氣道重構(gòu)26支氣管哮喘防治指南氣道炎癥學(xué)說(shuō)27支氣管哮喘防治指南炎癥相關(guān)細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（APC）淋巴細(xì)胞

Th1、Th2、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞28支氣管哮喘防治指南炎癥介質(zhì)組織胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）緩激肽腺苷趨化因子29支氣管哮喘防治指南細(xì)胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）

干擾素（IFN-

）細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-）30支氣管哮喘防治指南變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)

外源性變應(yīng)原進(jìn)入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)31支氣管哮喘防治指南

（immediateasthmaticreaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣32支氣管哮喘防治指南神經(jīng)－受體失衡學(xué)說(shuō)腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體33支氣管哮喘防治指南臨床表現(xiàn)34支氣管哮喘防治指南臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘發(fā)作先兆噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳

典型哮喘發(fā)作癥狀呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽有時(shí)咳痰癥狀35支氣管哮喘防治指南雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征36支氣管哮喘防治指南特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘37支氣管哮喘防治指南

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣流受限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔38支氣管哮喘防治指南實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞增多（＜10％）合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多39支氣管哮喘防治指南2.痰檢嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查40支氣管哮喘防治指南實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.血?dú)夥治鲈缙凇⑤p度晚期、重度PaO2↓PaO2↓PaCO2↓

呼堿→

PaCO2↑呼酸或呼堿＋代酸PH↑PH↓41支氣管哮喘防治指南實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1、PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（4～6AM最低、4～6PM最高）PEFR晝夜波動(dòng)率﹥20%42支氣管哮喘防治指南

400～320Diurnalvariation=X100%=22%36043支氣管哮喘防治指南實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

FEV1或PEFR改善率﹥15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)

FEV1占預(yù)計(jì)值﹥70%者方可進(jìn)行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)指標(biāo)： PC20-FEV1

（使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度

）

PD20-FEV1His

PC20﹤7.8mmol44支氣管哮喘防治指南實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無(wú)異常45支氣管哮喘防治指南6.皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查46支氣管哮喘防治指南診斷47支氣管哮喘防治指南診斷步驟和要求1.明確有無(wú)支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度48支氣管哮喘防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音49支氣管哮喘防治指南3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)50支氣管哮喘防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性①基礎(chǔ)FEV1(PEFR)﹤80%預(yù)計(jì)值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性②PEFR日變率≥20%③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性51支氣管哮喘防治指南哮喘分型過(guò)去分為外源型內(nèi)源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用52支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異53支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作54支氣管哮喘防治指南經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期55支氣管哮喘防治指南哮喘病情評(píng)估56支氣管哮喘防治指南治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，<每周一次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀每月2次，發(fā)作間期無(wú)癥狀，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，或PEF>80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%病情分級(jí)臨床特點(diǎn)癥狀每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%57支氣管哮喘防治指南治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1為60-79%預(yù)計(jì)值或PEF為60-79%個(gè)人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%病情分級(jí)臨床特點(diǎn)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%58支氣管哮喘防治指南治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)目前患者的癥狀和肺功能分級(jí)原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作(第1級(jí))輕度持續(xù)(第2級(jí))中度持續(xù)(第3級(jí))重度持續(xù)(第4級(jí))間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)

重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)59支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無(wú)輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷或單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常＞30次/分60支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無(wú)散在呼吸末期<100次/分無(wú)<10mmHg可有響亮彌漫100～120次/分可有10～25mmHg常有響亮彌漫>120次/分常有>25mmHg減弱乃至無(wú)變慢61支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

>80%正常<45mmHg

>95%可有≥60mmHg

91%～95%常有≤90%

PH>45mmHg

≤45mmHg

<60mmHg

降低62支氣管哮喘防治指南鑒別診斷63支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡多嬰幼兒時(shí)期中老年病史哮喘反復(fù)發(fā)作其他過(guò)敏性疾病史家族史長(zhǎng)期吸煙冬春季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上感、激烈運(yùn)動(dòng)等上感起病方式多突然發(fā)作起病緩慢64支氣管哮喘防治指南發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶咳嗽、咳痰支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀65支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎外周血EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高痰檢EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高其他檢查過(guò)敏原皮試陽(yáng)性血清總IgE，特異IgE水平升高無(wú)或不明顯肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF波動(dòng)率>20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEF波動(dòng)率<15%66支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年病史反復(fù)發(fā)作喘息，其他過(guò)敏疾病過(guò)敏史，家族史長(zhǎng)期大量吸煙者發(fā)病季節(jié)誘因緩解辦法可有一定季節(jié)性多無(wú)明顯季節(jié)冬春季加重一般體力活動(dòng)脫離過(guò)敏原、平喘藥物接觸過(guò)敏原，上感劇烈運(yùn)動(dòng)休息67支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢查肺功能喘息、呼吸困難氣短，氣不夠用雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過(guò)度充氣征緩解期則消失肺氣腫體征長(zhǎng)期不消失發(fā)作期有過(guò)度充氣征緩解期可正常肺氣腫征象支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF晝夜波動(dòng)率>20%Dlco多正常多陰性，<15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低68支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因嬰幼兒時(shí)期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液69支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘急性左心衰緩解辦法體征心電圖超聲心動(dòng)圖呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音脫離過(guò)敏原吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物可有一過(guò)性肺型P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)大正常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)70支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PIE），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等71支氣管哮喘防治指南治療72支氣管哮喘防治指南治療目標(biāo)哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)存在于哮喘的所有時(shí)段雖然目前尚無(wú)根治辦法以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂?3支氣管哮喘防治指南治療目標(biāo)1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀2．防止哮喘的加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率74支氣管哮喘防治指南哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1.最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3．無(wú)需因哮喘而急診4．最少（或最好不）按需使用2激動(dòng)劑5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6．PEF晝夜變異率<20％7．PEF正常或接近正常8．最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)75支氣管哮喘防治指南目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物）茶堿類白三烯調(diào)節(jié)藥物76支氣管哮喘防治指南77支氣管哮喘防治指南糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化、聚集和活化，并促進(jìn)凋亡抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應(yīng)78支氣管哮喘防治指南抑制支氣管腺體的過(guò)度分泌,增強(qiáng)粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β2

受體數(shù)目和功能的恢復(fù),從而增強(qiáng)β2

激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用吸入GCS不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制79支氣管哮喘防治指南治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系80支氣管哮喘防治指南治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑強(qiáng)的松（5mg)

強(qiáng)的松龍（5mg)

甲強(qiáng)龍(4mg)81支氣管哮喘防治指南治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑甲基強(qiáng)的松龍(40mg)

氫化可的松(20mg)

地塞米松（0.75mg）82支氣管哮喘防治指南治療—2受體激動(dòng)劑舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放83支氣管哮喘防治指南治療—2受體激動(dòng)劑吸入β2受體激動(dòng)劑的分類起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效4~6h長(zhǎng)效≥12h速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特羅

丙卡特羅福莫特羅慢效3~4h

沙美特羅84支氣管哮喘防治指南治療—2受體激動(dòng)劑口服：舒喘靈博利康尼美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng)肌顫、頭痛、惡心、心悸

2受體數(shù)量下調(diào)85支氣管哮喘防治指南復(fù)合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特羅＋布地奈得4.5/8086支氣管哮喘防治指南治療—茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用87支氣管哮喘防治指南治療—茶堿類片劑：氨茶堿舒氟美葆樂(lè)輝靜脈用針劑：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血藥濃度檢測(cè)：5～10ug/ml不良反應(yīng)：消化系心血管CNS88支氣管哮喘防治指南治療—M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1M2M3)思利華(M3)

主要用于夜間哮喘和多痰者89支氣管哮喘防治指南治療—白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過(guò)敏性鼻炎90支氣管哮喘防治指南治療—白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICS用量口服2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善91支氣管哮喘防治指南治療其他抗炎劑色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)抗組織胺類酮替芬曲尼司特92支氣管哮喘防治指南哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn)吸入劑量小全身不良反應(yīng)少藥物直接到達(dá)靶位起效快93支氣管哮喘防治指南哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問(wèn)題與對(duì)策吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差94支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備95支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療96支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者97支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作的住院治療98支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作的住院治療99支氣管哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作的住院治療100支氣管哮喘防治指南哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇第１級(jí)間歇發(fā)作第２級(jí)輕度持續(xù)每天控制不必治療藥物

其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或

·白三烯調(diào)節(jié)劑101支氣管哮喘防治指南哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇第3級(jí)中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服β2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑每天控制治療藥物其它治療選擇102支氣管哮喘防治指南哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇第4級(jí)重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長(zhǎng)效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素每天控制治療藥物103支氣管哮喘防治指南緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療預(yù)防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘藥物104支氣管哮喘防治指南緩解期治療避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒治療胃食道反流，過(guò)敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素105支氣管哮喘防治指南隨訪106支氣管哮喘防治指南開(kāi)始重度：每周一次穩(wěn)定期：每月一次時(shí)間間隔與頻度隨訪107支氣管哮喘防治指南用藥情況吸入技術(shù)病情變化（見(jiàn)病情分度）PEF預(yù)防措施落實(shí)情況內(nèi)容隨訪108支氣管哮喘防治指南突發(fā)重度以上哮喘中度哮喘治療后5～7天無(wú)減輕或重度持續(xù)哮喘進(jìn)入紅區(qū)的哮喘患者既往一年內(nèi)曾使用呼吸機(jī)、急診、住院病史、長(zhǎng)期口服ICS合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）轉(zhuǎn)診指證109支氣管哮喘防治指南常見(jiàn)并發(fā)癥及康復(fù)110支氣管哮喘防治指南自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理111支氣管哮喘防治