腎風(fēng)（IgA腎?。┲嗅t(yī)診療方案 （2021年版）

腎風(fēng)（IgA腎病）中醫(yī)診療方案（2021年版）一、本方案適應(yīng)對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為腎風(fēng)(TCD編碼：A04.05.07)。西醫(yī)診斷：第一診斷為IgA腎病(ICD-10編碼：N02.801)。二、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH/T100～2008)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)2013年制定的《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》。尿血，或尿中泡沫增多，或眼瞼、足跗浮腫，或腰酸、腰痛，或自覺(jué)無(wú)明顯不適感。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年《KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》、《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)修訂，人民衛(wèi)生出版社，2011年)及《腎臟病學(xué)》(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社,第3版，2008年)。起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月;部分患者急性起病，病程較短;血尿以異形紅細(xì)胞為主，蛋白尿以中分子為主;腎活檢病理診斷為IgA腎病;排除繼發(fā)性因素。(二)證候診斷(1)氣陰兩虛證：尿血，或尿多泡沫，面色無(wú)華，神疲乏力，易感冒，腰酸膝軟、口干目澀、眩暈耳鳴、潮熱盜汗、五心煩熱。舌紅或淡紅、苔薄或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。(2)肺脾氣虛證：尿血，或尿多泡沫，神疲懶言，納少、腹脹，易感冒，自汗，大便溏，或有眼瞼、足跗浮腫。舌淡紅，舌體胖、或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。(3)肝腎陰虛證：尿血，或尿多泡沫，目睛干澀，眩暈耳鳴，咽干而痛，腰酸膝軟，潮熱盜汗，五心煩熱，大便偏干。舌紅少津，苔薄，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)數(shù)。(4)腎絡(luò)瘀痹證：尿血，腰部刺痛，或久病;或見(jiàn)面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢體麻木。舌暗，或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀或澀。(參考腎病理可見(jiàn)血管襻閉塞、微血栓形成，球囊粘連，局灶節(jié)段腎小球硬化等)。(5)風(fēng)濕內(nèi)擾證：尿多泡沫或尿血，短期內(nèi)加重;有新近出現(xiàn)或加重的困乏和水腫，舌紅或淡紅，苔薄膩，脈弦或弦細(xì)或沉。(參考腎病理可見(jiàn)節(jié)段性毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死、細(xì)胞性新月體形成等)。三、治療方法(一)辨證論治(1)氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰①推薦方藥：參芪地黃湯加減。黃芪、黨參、干地黃、山藥、當(dāng)歸、杭白芍、川芎、女貞子、旱蓮草、金櫻子、芡實(shí)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＂谥兴幣菹矗焊鶕?jù)患者證候特點(diǎn)選用益氣養(yǎng)陰中藥隨證加減?？梢钥诜兴幖搴笾幵偌逯蠛?，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒(méi)于藥液中，水溫在40～42℃，每日或隔日1次，7天為1療程，每次15～30分鐘，水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。③飲食療法：宜食益氣養(yǎng)陰之物，忌辛辣、生冷、油膩之品?？蛇x用蓮子、紅棗、山藥、木耳等食物。(2)肺脾氣虛證治法：補(bǔ)益肺脾①推薦方藥：玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、黨參、菟絲子、白術(shù)、防風(fēng)、淮山藥、干地黃、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡等。或具有同類功效的中成藥。②中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用補(bǔ)益肺脾中藥或隨證加減?？梢钥诜兴幖搴笾幵偌逯蠛螅窗醋悴?，每日1次(操作方法同上)。③飲食療法：宜食補(bǔ)益肺脾之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用甘栗、紅棗、山藥、黃芪、胡蘿卜、雞肉等食物。(3)肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎①推薦方藥：六味地黃湯加減。地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓，澤瀉等。或具有同類功效的中成藥。②中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用滋補(bǔ)肝腎中藥或隨證加減?？梢钥诜兴幖搴笾幵偌逯蠛?，洗按足部，每日1次(操作方法同上)。③飲食療法：宜食滋陰清熱的食物。忌辛燥溫?zé)崾澄?，少食肥膩厚味?？蛇x用銀耳、荸薺、芹菜、生藕、百合、梨、鴨肉、魚(yú)等。(4)腎絡(luò)瘀痹證治法：活血通絡(luò)①推薦方藥：下瘀血湯加減。制軍、地鱉蟲(chóng)、積雪草、桃仁、莪術(shù)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＂谥兴幣菹矗焊鶕?jù)患者證候特點(diǎn)選用活血通絡(luò)中藥或隨證加減，或以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗(操作方法同上)。③飲食療法：宜食活血散結(jié)、補(bǔ)氣行氣的食物，忌食澀血涼血的食物?？蛇x用山楂、香菇、紫菜、黑豆、大蒜、蔥、姜等。(5)風(fēng)濕內(nèi)擾證治法：祛風(fēng)除濕①推薦方藥：防己黃芪湯加減?；蛟谠孀C處方中加入漢防己、徐長(zhǎng)卿、鬼箭羽。黃芪、漢防己、徐長(zhǎng)卿、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＂谥兴幣菹矗焊鶕?jù)患者證候特點(diǎn)選用祛風(fēng)除濕中藥或隨證加減，或以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗(操作方法同上)。③飲食療法：宜食祛風(fēng)除濕之品，少食肥甘厚味，忌過(guò)飽?？蛇x用薏苡仁、冬瓜、茯苓、絲瓜、蘿卜、白扁豆等。(二)其他中醫(yī)特色療法1.中藥熏蒸藥?。簩?duì)水腫明顯或經(jīng)休息、限鹽、利尿后，水腫消退不理想的病人，可予露頭熱水藥浴。參考藥浴處方：浮萍，蘇葉，防風(fēng)，土茯苓，丹參等。水溫38～40℃，宜在專門設(shè)置的浴盆、浴室中進(jìn)行。藥浴前測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重及氧飽和度。藥浴時(shí)除頭頸部外，全部浸沒(méi)在浴液中，其上覆蓋薄膜，每次沐浴2小時(shí)，不斷用浴球輕柔擦洗全身皮膚，使周身汗出，并根據(jù)患者不同的治療目的及耐受程度，調(diào)整溫度、時(shí)間及療程。2.中藥保留灌腸：予中藥灌腸液(參考組方：大黃、地榆、牡蠣等)保留灌腸，清除部分尿毒素，明顯改善惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。治療前應(yīng)了解和檢查有無(wú)下消化道的有關(guān)病史，同時(shí)應(yīng)做好腸道清潔。根據(jù)病情安置臥位，移患者臀部至床邊，墊高10cm，墊上橡膠單及治療巾，彎盤(pán)置于臀邊，注意保暖。潤(rùn)滑肛管前端，用灌腸器抽藥液連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將肛管插入10～15cm。松開(kāi)止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開(kāi)水5～10ml。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤(pán)中，擦凈肛門。3.艾灸：選取氣海、關(guān)元、陰陵泉、三陰交、足三里、太溪、腎俞、脾俞等穴位隨證加減，可使用艾灸盒。充分暴露施灸部位，艾條點(diǎn)燃后將艾盒放置在穴位處，施灸過(guò)程重詢問(wèn)患者有無(wú)灼痛感，調(diào)整距離，防止灼傷皮膚。每次約20～30分鐘，一日一次，十次為一療程?？蛇x擇應(yīng)用結(jié)腸透析機(jī)、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床、醫(yī)用智能汽療儀等設(shè)備。(四)西藥治療根據(jù)《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)修訂，人民衛(wèi)生出版社，2011年)，《腎臟病學(xué)》第三版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社出版，2008年)、2012年《KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》，對(duì)IgA腎病輕型患者，可合并應(yīng)用ACEI(ARB)類藥物;對(duì)IgA腎病中重型患者，可合并使用激素及免疫抑制劑類藥物。針對(duì)腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病等并發(fā)癥或感染等，應(yīng)采用相應(yīng)的治療措施。(五)護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食護(hù)理：按病情輕重管理好蛋白質(zhì)攝入量，忌食牛肉，以低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為宜。避免攝鹽過(guò)多，一般少于每日6克。呈腎病綜合征表現(xiàn)時(shí)，食鹽宜限制在3克/日，伴血壓增高宜更嚴(yán)格，直待水腫及高血壓被控制。CKD1-2期推薦攝入蛋白質(zhì)0.8g/(kg·d);CKD3期減至0.6g/(kg·d);攝入蛋白質(zhì)中優(yōu)質(zhì)蛋白(蛋、瘦肉、雞肉、牛奶、魚(yú)等)含量>60%。2.生活護(hù)理：慎起居，適勞逸，勿勞累，防感冒。病情重者應(yīng)臥床休息。避免劇烈體力活動(dòng)。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持環(huán)境整潔，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，促進(jìn)患者身心康復(fù)。對(duì)中重型IgAN患者，應(yīng)避免勞累并勸告不宜懷孕分娩。3.心理護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。應(yīng)幫助患者了解當(dāng)時(shí)的治療目標(biāo)，爭(zhēng)取患者配合，避免盲目的焦慮、緊張、亂投醫(yī)、亂服藥，加重病情。4.健康教育：通過(guò)壁報(bào)、宣傳冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)等途徑對(duì)患者進(jìn)行IgA腎病科學(xué)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療，以防治病情進(jìn)展。四、療效評(píng)價(jià)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)擬定的《IgA腎病的診斷、辨證分型和療效評(píng)定》(試行方案)。(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀、體征(包括肉眼血尿、泡沫尿、水腫、腰酸腰痛等)消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。2.疾病綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)緩解：肉眼血尿、水腫等癥狀與體征完全消失，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)≤0.8萬(wàn)/ml或≤3個(gè)/高倍視野，24h尿蛋白定量≤0.3g,腎功能正常。顯效：肉眼血尿、水腫等癥狀與體征基本消失，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)較前減少≥50%，24h尿蛋白定量較前減少≥50%，腎功能改善/維持原水平。有效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)較前減少≥5%，<50%，24h尿蛋白定量較前減少≥25%，<50%，腎功能改善/維持原水平。無(wú)效：癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)，上述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無(wú)明顯改善或反加重者。(二)評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。癥狀無(wú)（0分）輕(2分)中(4分)重(6分)泡沫尿無(wú)尿有浮泡，尿蛋白定量<1.0g/d尿有浮泡，尿蛋白定量1.0～3.5g/d尿有浮泡，尿蛋白定量≥3.5g/d血

尿無(wú)尿紅細(xì)胞<+尿紅細(xì)胞+～++尿紅細(xì)胞≥+++或肉眼血尿乏

力無(wú)偶感疲乏，可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)活動(dòng)后即感乏力，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)休息后仍感疲乏，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)口干咽燥無(wú)咽干，可耐受咽干，飲水后緩解咽干燥難忍，飲不解渴面浮肢腫無(wú)但晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷水腫明顯,甚則波及全身，按之深陷不起五心煩熱無(wú)手足心發(fā)熱，偶有心煩手足心發(fā)熱，欲露衣被外，時(shí)有心煩手足心發(fā)燙，欲持冷物，終日心煩不寧夜

尿無(wú)夜尿清長(zhǎng)，每夜2次夜尿長(zhǎng),每夜3-4次夜尿清長(zhǎng),每夜≥5次腰膝酸軟無(wú)晨起腰酸膝軟，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重腰酸難忍，膝軟不欲行走眩

暈無(wú)頭暈輕微，偶爾發(fā)生，不影響活動(dòng)及工作頭暈較重，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息可安頭暈重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動(dòng)及工作目

澀無(wú)偶感目澀經(jīng)常目澀目澀難忍,影響生活耳

鳴無(wú)偶有耳鳴耳鳴較重，常出現(xiàn)耳如蟬鳴，影響生活大便溏爛無(wú)大便不