杜萬良急性期小卒中的診斷和治療

杜萬良急性期小卒中的診斷和治療第1頁/共39頁小卒中，大問題定義診斷治療2第2頁/共39頁小卒中的概念發(fā)展史1970Perdue等首次提出小卒中概念，指腦卒中達峰時患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時間略長，隨訪時大多可恢復(fù)2004小卒中的預(yù)后.BMJ

2004;328:3262008世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號，將小卒中的研究推向了新的高潮2010Whatisminorstroke.Stroke.2010;41:661-666;2013Apracticaldefinitionofminorstroke.NeurolSci(2013)34:1083–10863第3頁/共39頁定義小卒中病灶小影像癥狀輕NIHSS生活能力好mRS4第4頁/共39頁診斷UrsFischer.Stroke.2010;41:661-666allpatientswithascore0or1oneverybaselineNIHSSscoreitem,exceptlevelofconsciousnessitems(items1ato1c),whichmustbe0;NIHSS每一項必須是0,或1.意識各項必須是0allpatientswithbaselineNIHSS≤3.NIHSS總分≤3分5第5頁/共39頁診斷單肢無力孤立的顱神經(jīng)癥狀單純失語單純麻木6第6頁/共39頁卒中的鑒別診斷要點疾病

表現(xiàn)心因性疾病沒有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作,發(fā)作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意識水平下降有先兆的偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）類似事件的病史,前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛,譫妄,血壓顯著升高,腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酗酒史，共濟失調(diào)，眼肌麻痹，意識模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平7第7頁/共39頁任何一種機制都有可能導(dǎo)致小卒中8第8頁/共39頁任何一種機制都有可能導(dǎo)致小卒中9第9頁/共39頁任何一種機制都有可能導(dǎo)致小卒中動脈粥樣硬化血栓形成心源性栓塞血管壁受損斑塊形成血栓形成血栓破碎脫落動脈到動脈栓塞狹窄閉塞低灌注斑塊破碎脫落動脈到動脈栓塞狹窄閉塞低灌注心臟病變房顫血栓形成血栓破碎脫落心源性栓塞瓣膜病贅生物贅生物破碎脫落心源性栓塞心肌梗死附壁血栓血栓破碎脫落心源性栓塞卵圓孔未閉靜脈系統(tǒng)栓子心源性栓塞10第10頁/共39頁『病例1』栓塞-癥狀迅速達高峰WC，既往患高血壓，與家人吃午飯時突然出現(xiàn)失語和偏癱。急診室初步查體發(fā)現(xiàn)他不能說話，并伴有嚴(yán)重的右側(cè)肢體偏癱。兩個小時后，他的情況大為改善，可以抬起右腿，并能說幾句話。癥狀發(fā)生四個小時后，除右手和手臂輕微無力外，其余癥狀恢復(fù)正常。11abc第11頁/共39頁『病例2』血栓形成-進展、波動在上午9時30分吃早餐時，她的左手變得笨拙，以至于掉了一片面包。當(dāng)她爬上樓梯回自己的房間時，她注意到左腳有輕微的跛行。由于擔(dān)心自己的情況，她休息了一個小時。后來她站起來下樓時無任何困難，而且擦桌子時左手沒有任何笨拙的跡象。30分鐘后當(dāng)她坐在沙發(fā)上時，她的左側(cè)肢體開始出現(xiàn)無力，左側(cè)肢體無法抬起。在癥狀惡化大約20分鐘后，她的左側(cè)肢體功能得到改善，然后這種狀態(tài)持續(xù)到其被送達醫(yī)院（此時距癥狀初發(fā)時已有3小時），這時她的左側(cè)肢體僅有輕微力弱。12abcd第12頁/共39頁『病例3』動脈-動脈栓塞男，78歲昨天上午活動后突發(fā)右手麻木，持續(xù)約10分鐘后自行緩解。昨天下午出現(xiàn)頭暈。今晨起床時發(fā)現(xiàn)表達困難。查體：不全運動性失語。NIHSS=2MR：雙底節(jié)、室旁及皮層下見多發(fā)散在斑片狀長T1長T2信號影，邊界模糊。DWI：左側(cè)室旁及左頂可見散在高信號影。MRA：各大血管走行分布未見明顯異常，血管粗細不均，管壁不光滑，可見多發(fā)節(jié)段性狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段為著。TCD：探及微栓子信號2個。發(fā)泡試驗陰性。頸部動脈超聲：頸部動脈內(nèi)-中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成。下肢動脈彩超：雙側(cè)下肢動脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)脛前動脈輕度狹窄。經(jīng)胸超聲心動圖：左房增大，室間隔基底部稍增厚，主動脈竇及升主動脈稍增寬，主動脈瓣退行性改變，二尖瓣少量反流，肺動脈瓣少量反流，左室舒張功能減低。經(jīng)食道超聲心動圖：主動脈弓、降主動脈近段血流通暢。Holter：竇性心律；偶發(fā)室性期前收縮，形態(tài)多種；偶發(fā)房性期前收縮。13第13頁/共39頁『病例3』動脈-動脈栓塞第14頁/共39頁『病例4』心源性栓塞女，13歲4天前上課時突發(fā)右側(cè)肢體無力，表達困難。來診時已經(jīng)緩解。查體：右側(cè)鼻唇溝淺。MR：左側(cè)側(cè)裂下方片狀高信號影。MRA：各大血管走行分布未見明顯異常。TCD：探及微栓子信號50-80個。發(fā)泡試驗陽性。經(jīng)食道超聲心動圖：房間隔缺損（II孔型）。左向右分流為主。右心聲學(xué)造影：房間隔缺損（II孔型）。左向右分流為主，少量右向左分流。15第15頁/共39頁『病例4』心源性栓塞16第16頁/共39頁『病例5』穿支閉塞男，72歲昨天下午出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，持續(xù)約2分鐘后自行緩解。此后頻繁發(fā)作。今天下午3點起發(fā)作后不能完全緩解，最嚴(yán)重時左側(cè)肢體不能抬離床面。急診就診過程中發(fā)作3次。既往：高血壓。下肢動脈支架。查體：神志清楚，語言流利，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺于右側(cè)，左側(cè)肢體肌力4級。平掃CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，雙側(cè)皮層下白質(zhì)低密度。CTA：顱內(nèi)各大血管未見明顯異常。CT灌注：未見明顯異常。17第17頁/共39頁『病例5』穿支閉塞18第18頁/共39頁穿支閉塞19第19頁/共39頁『病例6』低灌注20男，53歲，發(fā)作性意識喪失1個月第20頁/共39頁『病例7』其他機制21男，40歲，頭痛、視物不清6天第21頁/共39頁病理生理PenumbraInfarction22第22頁/共39頁問診的內(nèi)容你哪兒不好？（癥狀范圍）什么時候犯的?。浚òl(fā)病時間）當(dāng)時你在干什么？（發(fā)病時狀態(tài)）犯病之前有沒有什么特殊的事？（誘發(fā)因素）在這次之前有沒有覺著不好？（TIA史）以前有什么?。浚韧渌∈罚┈F(xiàn)在和出門前相比，你覺得變輕了還是重了還是沒變化？（癥狀演變）是北京的嗎？有沒有醫(yī)保？誰做主？23第23頁/共39頁病灶的檢出和逆轉(zhuǎn)24Stroke.2013;44:671-674;第24頁/共39頁中國有多少小卒中患者？Stroke.2010;41:2491-2498中國國家卒中登記2007-2008前瞻性住院隊列瑞士洛桑卒中登記2003-2008前瞻性住院隊列25第25頁/共39頁丹麥，n=670，2007-200826Neuroepidemiology2013;40:50–55第26頁/共39頁小卒中后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高達約12%!CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1個月3個月卒中發(fā)生率（%）

牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊列研究，納入英國牛津郡9個家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時間后27第27頁/共39頁小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療4項隊列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology2005;64:817-20.28第28頁/共39頁治療輕型卒中早期復(fù)發(fā)不良結(jié)局溶栓抗血小板抗凝控制危險因素29第29頁/共39頁在發(fā)病后3小時內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h。年齡≥18歲相對排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時，要仔細權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3個月內(nèi)心肌梗死。第30頁/共39頁

RelationshipbetweenadmissionNIHSSscoreand24-hNIHSSscore.JNeurol(2012)259:524–529溶栓的效果與基線NIHSS分?jǐn)?shù)有關(guān)第31頁/共39頁問題

溶栓是否獲益?不溶栓是否影響預(yù)后出血轉(zhuǎn)化是否增加？第32頁/共39頁小卒中/TIA急性期抗血小板治療證據(jù)EXPRESS研究與一周左右開始治療相比，盡早對小卒中/TIA者進行治療，可使90天卒中復(fù)發(fā)率下降80%盡早啟動二級預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)MATCH研究FASTR研究CARESS研究CLAIR研究短期強化治療急性缺血性卒中可能有益早期短期強化LancetNeurol.2009Mar;8(3):235-4333第33頁/共39頁34第34頁/共39頁缺血事件和出血事件的平衡事件風(fēng)險FerreiroJLetal.ThrombHaemost.2010;103:1-8.缺血事件事件風(fēng)險血小板聚集的抑制“Sweetspot”出血事件–+缺血風(fēng)險出血風(fēng)險35第35頁/共39頁小卒中組***：單抗vs雙抗，P＜0.01第36頁/共39頁有關(guān)房顫抗凝的指南發(fā)生TIA的房顫患者，如果不存在腦梗死或出血，應(yīng)該盡早給予口服抗凝藥物治療。合并缺血性卒中/TIA的AF患者，抗栓治療前應(yīng)管理未控制的高血壓，應(yīng)行頭CT/MRI排除出血。在常規(guī)VKA抗凝治療（INR2.0-3.0）期間出現(xiàn)缺血性卒中/TIA的AF患者，應(yīng)考慮加大抗凝強度，將INR上調(diào)至3.0-3.5，而非加用一種抗血小板藥。治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局。不建議將緊急抗凝用于中度