核素治療甲狀腺病進(jìn)展

核素治療甲狀腺病進(jìn)展第1頁/共43頁131I治療Graves病概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢、甲狀腺毒癥）：指由甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身器官和組織，造成機(jī)體的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。第2頁/共43頁Graves?。憾拘詮浡约谞钕倌[：愛爾蘭人Graves最早詳細(xì)描述本病得名。原因不明的自身免疫性甲狀腺疾病。是甲亢的一類，不包攬各類甲亢理解為什么新規(guī)范是治療Graves?。颗f版是甲亢？要熟悉甲亢的分類第3頁/共43頁甲亢的分類（按病因）甲狀腺性：垂體性：分泌TSH腺瘤等醫(yī)源性：攝入過多甲狀腺激素婦產(chǎn)科相關(guān)性：產(chǎn)后甲炎導(dǎo)致甲亢、甲狀腺腫樣卵巢瘤、葡萄胎等小兒甲亢異位性第4頁/共43頁甲狀腺性（70％－85％）Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺瘤（功能自主性腺瘤）碘甲亢甲癌性喬本性及亞甲炎性第5頁/共43頁適應(yīng)證新規(guī)范的特點(diǎn)：（與舊版比較）1、解除了年齡限制理解：青少年并不作為首選，慎重2、ATD療效差者適用，而不是無效才應(yīng)用理解：不適宜藥物治療者，更加明確3、特別提出Graves甲亢伴房顫者4、Graves甲亢伴喬本病5、取消了有效半衰期大于3d和相對適應(yīng)證第6頁/共43頁禁忌證取消甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者增加急性心肌梗死、嚴(yán)重腎功能障礙理解：文獻(xiàn)報(bào)道：未見有131I治療造成壓迫或梗阻癥狀加重的病例。單純性腫大歸于非毒性甲狀腺腫。一過性血中甲狀腺激素增加會(huì)加重心、腎病變第7頁/共43頁治療方法患者準(zhǔn)備問題：甲狀腺功能測定、甲狀腺激素測定注意診斷所需的各種定性指標(biāo)了解甲狀腺攝碘功能狀況估評甲狀腺的大小、重量和質(zhì)量第8頁/共43頁患者準(zhǔn)備問題綜合治療問題：規(guī)范提出“病情較重的患者，131I治療前應(yīng)采取綜合措施進(jìn)行準(zhǔn)備性治療”理解：使患者達(dá)到最佳接受程度，減輕由甲亢導(dǎo)致的各種并發(fā)癥狀個(gè)人認(rèn)為大部分患者均要準(zhǔn)備性治療第9頁/共43頁患者準(zhǔn)備問題治療前談話：重要

客觀、公正的介紹常用治療方法，清楚的表達(dá)核素治療的優(yōu)缺點(diǎn)，可能出現(xiàn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

簽訂知情同意書。重視健康教育第10頁/共43頁給藥劑量按公式計(jì)算：劑量＝計(jì)劃量＊甲狀腺重量最高攝碘率提出每g甲狀腺組織計(jì)劃量為：

70－120μCi

舊版：70－100μCi其他劑量法沒有列出第11頁/共43頁給藥方法131I治療劑量≤555MBq采用一次口服法，>555MBq可采用分次給藥法沒有說一定要分次給藥，97版規(guī)范使>555MBq者采用分次給藥法。第12頁/共43頁重復(fù)131I治療問題無效或療效極差者可在3個(gè)月后行第2次131I治療。重復(fù)131I治療亦以個(gè)體化為好。未痊愈者，6月后根據(jù)病情可考慮再次治療。理解：一般情況應(yīng)6月后重復(fù)治療少數(shù)可考慮3月后進(jìn)行舊版沒有提出3月后的情況，新版增加了靈活性，突出個(gè)體化第13頁/共43頁特點(diǎn)《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)了甲亢并發(fā)癥的綜合治療。甲亢合并周期性麻痹、心臟病、突眼等要采用相應(yīng)的綜合治療處理。舊版沒有明確提出理解：要求提高醫(yī)生的處理能力，拓展知識面，是一個(gè)能全面診治甲狀腺疾病的臨床醫(yī)生，而不僅僅是給同位素藥的技術(shù)員。第14頁/共43頁甲低問題明確甲低的機(jī)制未完全闡明，可能與個(gè)體敏感性差異及自身免疫作用有關(guān)，目前沒有有效預(yù)防措施?！兑?guī)范》沒有提到甲低是131I治療的后遺癥，明確提出不管是早發(fā)、晚發(fā)或是亞臨床甲低都應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺激素制劑治療（97版對亞甲低無須處理）第15頁/共43頁Graves眼病《規(guī)范》特別提出防治突眼癥，要求應(yīng)采用相應(yīng)的措施理解：Graves眼病是一種常見的臨床疾病，其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與Graves病密切相關(guān)，能否同時(shí)應(yīng)用131I治療，有些爭議。規(guī)范提示可以131I治療，但要采取措施。建議：應(yīng)明確適應(yīng)證第16頁/共43頁隨訪：隨訪明確為3個(gè)月1次，治愈后隨訪時(shí)間間隔延長。理解：具體時(shí)間、間隔時(shí)間可靈活制定。遠(yuǎn)期隨訪也盡在意中。第17頁/共43頁注意事項(xiàng)：《規(guī)范》更注意到公共衛(wèi)生防護(hù)；明確女性患者半年內(nèi)不可懷孕，男性患者亦必須采取避孕措施。第18頁/共43頁131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)新版內(nèi)容（舊版無）診斷準(zhǔn)確

SPECT顯像、甲狀腺激素測定、常規(guī)適應(yīng)證特別提出：有手術(shù)禁忌癥或不愿手術(shù)者禁忌證要掌握，特別是有惡變可能者及攝碘率過低者第19頁/共43頁注意：要注重保護(hù)好結(jié)節(jié)外甲狀腺組織抑制顯像有必要?jiǎng)┝恳鄬?zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)法、計(jì)算法均可特別注意與病人溝通第20頁/共43頁131I治療非毒性甲狀腺腫明確診斷掌握好適應(yīng)證有惡變可能者禁忌甲低發(fā)生率較高，要注意告知病人第21頁/共43頁131I治療分化型甲狀腺癌新版更加詳細(xì)、具體第22頁/共43頁甲狀腺癌類型乳甲狀腺乳頭狀癌70％－75%濾泡狀癌15％－20％未分化癌3％－5％髓樣癌1％－3％另有：混合型前兩種腫瘤細(xì)胞有攝碘功能，可用131I治療第23頁/共43頁甲狀腺癌治療方案手術(shù)、激素、放射性核素、放化療等復(fù)發(fā)率

Mazzferri報(bào)道576例分析單純手術(shù)32%手術(shù)＋激素11％手術(shù)＋激素＋放射性碘2.7％第24頁/共43頁治療意義放射性碘治療甲狀腺癌已有50多年的歷史，全世界均廣泛開展；臨床實(shí)踐表明：對分化好的甲狀腺癌療效明顯公認(rèn)治療DTCD的最佳方案：甲狀腺全切術(shù)＋131I治療＋甲狀腺激素抑制治療。第25頁/共43頁131I去除甲狀腺癌術(shù)后殘余組織意義：1、消除隱匿在殘留組織中的微小DTC病灶，降低DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性；2、去除后由于TSH升高，有利于測定Tg水平和131I掃描，發(fā)現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)移灶；3、去除劑量顯像能發(fā)現(xiàn)診斷劑量未能顯示的DTC病灶，對制定治療方案有意義。第26頁/共43頁適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證所有DTC術(shù)后有殘留甲狀腺組織，攝碘率大于1％，顯像有殘留顯影者禁忌證妊娠、哺乳期患者；傷口未愈合；WBC小于3X109；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。第27頁/共43頁治療方法患者準(zhǔn)備：停服甲狀腺片4～6周；忌碘4周；甲功、肝功、EKG、X片、甲狀腺顯像、甲測治療劑量：常規(guī)：100mci伴有功能性轉(zhuǎn)移灶：150～200mci服藥后5～7D全身顯像問題：要不要顯像－給藥－再顯像？第28頁/共43頁去除治療后，給予常規(guī)甲狀腺激素制劑替代治療：維持正常代謝、抑制DTC細(xì)胞生長最佳狀態(tài)：TSH達(dá)正常低限，甲狀腺激素達(dá)正常高限水平第29頁/共43頁治療反應(yīng)及處理早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀病例：女、37歲，甲狀腺乳頭狀癌，手術(shù)次全切后要求131I治療常規(guī)：停用有關(guān)藥物，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，體檢等，證實(shí)為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后45天服131I膠囊180mCi,

服藥后第二天訴惡性、嘔吐、胃不適，不能進(jìn)食，低熱（電話告知）第30頁/共43頁續(xù)上

囑其服用止吐藥、胃舒平、及感冒藥，盡量吃稀飯。第三天仍惡心、嘔吐、無發(fā)熱，囑補(bǔ)液和對癥處理效果不顯，囑住院，對癥處理后1周出院問題：放射性胃炎？放射性過敏？如何預(yù)防和處理？第31頁/共43頁隨訪：規(guī)范明確提出，體內(nèi)殘留量≦1.1GBq(30mCi),可以出院。與門診與住院管理制度呼應(yīng)。3－6月隨訪、評價(jià)療效完全去除者1年一次復(fù)查第32頁/共43頁131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶適應(yīng)證：

1、已去除原發(fā)灶及殘留組織者，復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶有集碘能力，一般情況良好者；

2、131I顯像未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但Tg水平升高者。（舊版沒有提出）●禁忌證同前第33頁/共43頁劑量確定：根據(jù)DCT病灶部位確定頸部復(fù)發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：3.7-5.55GBq(100-150mci)肺轉(zhuǎn)移：5.55-7.4GBq(150-200mci)骨轉(zhuǎn)移：7.4-9.25GBq(200-250mci)

根據(jù)病情，酌情加減第34頁/共43頁方法糾正甲低,要快全身顯像觀察了解病灶情況治療反應(yīng)及處理重復(fù)治療的次數(shù)和總量沒有嚴(yán)格限制131I顯像有無攝取灶（陽性），Tg值是評價(jià)療效的可靠指標(biāo)第35頁/共43頁增強(qiáng)DTC病灶攝取功能方法目的：增強(qiáng)靶向效能，提高治療效果1、碳酸鋰在精神科長期使用者出現(xiàn)甲低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：鋰離子能抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素的作用，可能是抑制了TSH對甲狀腺苷環(huán)化酶活性的促進(jìn)作用常規(guī)用法：250mgTid1-2周第36頁/共43頁注意反應(yīng)性副作用注意腎功能損害研究報(bào)道：可提高甲亢患者吸碘率；可以增加131I在甲狀腺組織中滯留時(shí)間；提高DTC攝取功能和延長有效半衰期第37頁/共43頁維甲酸機(jī)理：通過激活特異的核受體進(jìn)行信號傳遞而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，提高腫瘤組織攝碘能力。用法：迪維40mgbid副作用：皮膚粘膜干燥、消化道反應(yīng)、頭暈及關(guān)節(jié)痛。停藥后消失應(yīng)監(jiān)測肝功能、血脂研究報(bào)道：使30％－50％因失分化而喪失攝碘功能的DTC組織恢復(fù)。第38頁/共43頁利尿劑機(jī)理：血清無機(jī)碘降低→放射性碘與非放射性碘比值增高→DTC攝131I增加

1、通過傳統(tǒng)的低碘飲食

2、使有利尿劑促碘排出

3、I、Cl同屬鹵族元素，化學(xué)性質(zhì)相似，在腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收存在高度相關(guān)，使用排cl-類利尿劑，可降低血清碘池作用。第39頁/共43頁治療效果312例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移131I治療效果n(%)轉(zhuǎn)移部位治愈有效無效淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（187）90（50.8）89（47.6）3（1.6）肺轉(zhuǎn)移（78）15（19.2）58（74.4)5（6.4)骨轉(zhuǎn)移（47）2（4.3