常見(jiàn)農(nóng)藥中毒的急診診斷和處理

常見(jiàn)農(nóng)藥中毒的急診診斷和處理急性中毒發(fā)病急驟、病情變化迅速、發(fā)展快，群體中毒，傷害人群多。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)急性中毒是我國(guó)全部疾病死因的第5位。

一、急性中毒救治原則

1、切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場(chǎng)急救中，如有毒源繼續(xù)溢漏，應(yīng)盡快切斷毒源。使患者在通風(fēng)好、無(wú)毒物污染的安全處進(jìn)行急救和迅速送往醫(yī)院救治。

2、迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng)：凡心搏和呼吸停止的應(yīng)迅速實(shí)行心肺復(fù)蘇（CPR）對(duì)休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝應(yīng)及時(shí)對(duì)癥救治。

3、盡快明確毒物接觸史：接觸史包括毒物名稱、理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時(shí)間和吸收量，若不能立即明確，須及時(shí)留取洗胃液、嘔吐物及排泄物送檢測(cè)。

4、盡早足量地使用特效解毒劑。

5、當(dāng)中毒的毒物不明者以對(duì)癥處理為先。二、急性中毒診斷思維要點(diǎn)

有特征性的中毒癥狀和體征與常見(jiàn)內(nèi)科急癥相似；而不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)有可能相近或重疊；對(duì)同種毒物中毒在不同的機(jī)體中毒的表現(xiàn)也會(huì)有差別。因此易發(fā)生誤診或漏診。急性中毒診斷要點(diǎn)是結(jié)合病史與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，臨床與體格檢查、毒物檢驗(yàn)等資料去偽存真，綜合分析。以下幾點(diǎn)尤應(yīng)重視。

1、重視中毒病史的采集，采集相近的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。生產(chǎn)性中毒，應(yīng)詢問(wèn)職業(yè)史、工種、生產(chǎn)過(guò)程、接觸的毒物種類、數(shù)量、中毒途徑及其他人發(fā)病情況。非生產(chǎn)性中毒要了解個(gè)人生活、精神狀態(tài)，本人和家人經(jīng)常服用藥物和使用的殺蟲(chóng)劑，還需調(diào)查中毒環(huán)境。

2、重視臨床表現(xiàn)，熟悉中毒的臨床表現(xiàn)有助于中毒的診斷及判斷毒物種類：①對(duì)于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，首先要考慮急性中毒的可能。②對(duì)不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性外，診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病等。③要特別注意毒物中毒的主要特征表現(xiàn)，即所謂“\o""中毒綜合征”，這些綜合特征不僅具有診斷意義還有助于對(duì)中毒嚴(yán)重性進(jìn)行判斷。

3、針對(duì)性體格檢查病情輕者應(yīng)系統(tǒng)檢查，如有生命危險(xiǎn)立即急救，有針對(duì)性的檢查，包括生命體征、皮膚、肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、呼氣味、尿色、等。尤其重要的是，通過(guò)針對(duì)性查體及時(shí)明確接診時(shí)危及病人生命的主要問(wèn)題是什么？

4、重視病情監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢查①病情檢測(cè)：主要包括心電、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?、肝、腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿度、呼吸、神志等。②毒物檢驗(yàn)：當(dāng)中毒不明何毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)采集剩余毒物以及病人的嘔吐物、排泄物進(jìn)行送檢。③及時(shí)進(jìn)行特異性檢驗(yàn)：如疑有機(jī)磷中毒查膽堿脂酶、一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白，亞硝酸鹽中毒查高鐵血紅蛋白等。

5、重視判斷病情危重程度，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)救治出現(xiàn)下列情況均表示病情危重：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、抽搐、驚厥。②中毒性肺水腫。③嚴(yán)重的心律失常。④休克。⑤急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。⑥急性腎功能衰竭、少尿、尿毒癥。⑦中毒性肝病。

6、急性中毒預(yù)后判斷影響預(yù)后的因素有①中毒途徑：血液〉呼吸道〉消化道〉皮膚。②毒物劑量：越大越危險(xiǎn)。③潛伏期：越短越差。④毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù)后差。⑤中毒就診時(shí)間越長(zhǎng)越差。

三、急性中毒救治的主要措施

1、清除尚未吸收的毒物

吸入性中毒應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。

接觸中毒應(yīng)立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染物，再用水沖洗。

經(jīng)口中毒應(yīng)采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排除尚未吸收毒物。洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點(diǎn)要特別注意：①洗胃以服毒6小時(shí)以內(nèi)最有效。對(duì)服毒6小時(shí)以上也不應(yīng)放棄洗胃。②洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。③洗胃液多以清水為宜，忌用熱水。④每次灌入量以300～500ml為宜，每次洗胃液總量8000～10000ml。⑤洗胃時(shí)應(yīng)注意防止吸入性肺炎、肺水腫和腦水腫。⑥對(duì)深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性烴類化學(xué)物（如汽油）口服中毒不宜洗胃。

2、及時(shí)足量使用特效解毒劑。常見(jiàn)毒物中毒的拮抗劑常用特效解毒藥對(duì)抗毒物常用特效解毒藥對(duì)抗藥物阿托品有機(jī)磷、毒蕈、毛果蕓香堿、新斯的明亞硝酸鈉苦杏仁、桃仁、枇杷仁解磷定，氯磷定（解磷注射液）有機(jī)磷美蘭（亞甲蘭）氧原劑小劑量急救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥，大劑量治療氰化物中毒重金屬結(jié)合物，二巰基丙醇砷、汞、銻、鉍、錳及鉛中毒納洛酮嗎啡類、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘及溴中毒解氟靈（乙酰胺）滅鼠藥（氟乙酰胺）亞硝酸異戊酯氰化物中毒，木薯二巰基丙磺酸鈉毒鼠強(qiáng)3、促進(jìn)毒物的排泄：主要有利尿排毒、透析療法等。

四、有機(jī)磷中毒

1、中毒機(jī)制

有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收。各品種的毒性可不同，多數(shù)屬劇毒和高毒類，少數(shù)為低毒類。某些品種混合使用時(shí)有增毒作用，如馬拉硫磷與敵百蟲(chóng)、敵百蟲(chóng)與谷硫磷等混合劑。某些品種可經(jīng)轉(zhuǎn)化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敵百蟲(chóng)在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為敵敵畏而毒性更大。

有機(jī)磷農(nóng)藥(有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過(guò)量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷酰化膽堿酶酯酶一般約經(jīng)48小時(shí)即“老化”，不易復(fù)能。

某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶(神經(jīng)毒性酯酶),并使之“老化”，而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無(wú)關(guān)。緩釋微膠囊劑型的有機(jī)磷農(nóng)藥，作用時(shí)間可較長(zhǎng)。2、臨床表現(xiàn)

（1）急性中毒量,隨時(shí)調(diào)整劑量,達(dá)"阿托品化",直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn),改用維持量。如癥狀、體征基本消退,可減量觀察12小時(shí),如病情無(wú)反復(fù),可停藥。輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用阿托品,中度及重度中毒時(shí)合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。合并用藥有協(xié)同作用,劑量應(yīng)適當(dāng)減少。少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小,無(wú)全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應(yīng)用0.5%～1%阿托品滴眼即可。膽堿酯酶復(fù)能劑:常用的肟類復(fù)能劑為解磷定和氯磷定,復(fù)能劑對(duì)不同品種中毒的療效不盡相同,如對(duì)1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯著；對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏中毒療效稍差；對(duì)樂(lè)果、4049中毒療效不明顯；對(duì)二嗪農(nóng)、谷硫磷等中毒有不良作用,但對(duì)其他有機(jī)磷酸酯雜質(zhì)可能有一定療效。對(duì)復(fù)能劑療效不理想的農(nóng)藥中毒,治療以阿托品為主。但目前對(duì)復(fù)能劑治療各品種的療效不同的觀點(diǎn)有異議。復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用,中毒后48小時(shí)磷?；憠A酯酶即"老化",不易重新活化。用法:輕度中毒可不用復(fù)能劑,或輕中度中毒,用氯磷定0.25～0.5g,肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)一次。重度中毒給氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,半小時(shí)后如病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn),可重復(fù)一次,后改為靜滴,速度一般每小時(shí)不超過(guò)0.5g。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。一般應(yīng)用1～2日。用藥過(guò)多過(guò)快可引起呼吸抑制,應(yīng)立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時(shí)間即可恢復(fù)自發(fā)呼吸。

（2）對(duì)癥、支持治療，預(yù)防"反跳"現(xiàn)象及遲發(fā)性猝死:

口服者及早徹底洗胃；適量應(yīng)用阿托品,勿過(guò)早停藥；恢復(fù)期避免過(guò)早活動(dòng)；癥狀消退后繼續(xù)觀察2～3日,防止出現(xiàn)病情反復(fù)。嚴(yán)重中毒恢復(fù)期作心電圖監(jiān)護(hù),及時(shí)治療心律失常,以防發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致死亡。嗎啡類藥物忌用。

五、毒鼠強(qiáng)中毒

毒鼠強(qiáng)又名沒(méi)鼠命，四二四，三步倒，聞到死，化學(xué)名為四亞甲基二砜四氨。輕質(zhì)粉末，熔點(diǎn)250～254℃。水中溶解度約0.25mg/ml，微溶于丙酮，不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和堿中穩(wěn)定(濃度至0.1N)。在255～260℃分解,但在持續(xù)沸水溶液中分解。加熱分解,放出氮、硫的氧化物煙?？山?jīng)消化道及呼吸道吸收。不易經(jīng)完整的皮膚吸收。

哺乳動(dòng)物口服的LD50（最低致死劑量）為0.10mg/kg。大鼠經(jīng)口LD50為0.1～0.3mg/kg。小鼠經(jīng)口MLD為0.2mg/kg，經(jīng)皮下的MLD為0.1mg/kg。

本品對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng),尤其是腦干有興奮作用,主要引起抽搐。本品對(duì)γ－氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻斷γ－氨基丁酸受體所致,此作用為可逆性的。

1、臨床表現(xiàn)

動(dòng)物中毒后興奮跳動(dòng)、驚叫、痙攣，四肢僵直。目前多數(shù)中毒案例為口服中毒。輕度中毒表現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表現(xiàn)突然暈倒，癲癇樣大發(fā)作，發(fā)作時(shí)全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意識(shí)喪失。腦電圖顯示不同程度異常，病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)正常。

2、治療要點(diǎn)

口服中毒患者應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。生產(chǎn)性中毒應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)對(duì)癥及支持治療，抽搐時(shí)應(yīng)用苯巴比妥、安定等止痙。如呼吸、心跳停止,立即施行心肺腦復(fù)蘇?？捎贸好嬲治?最好用高壓氧,不但能改善缺氧,也可降低顱內(nèi)壓。有呼吸道阻塞或呼吸抑制時(shí),應(yīng)即作氣管切開(kāi)或插管。發(fā)生腦水腫時(shí)應(yīng)及時(shí)給于降顱內(nèi)壓措施，如脫水劑。首選甘露醇20%-250ml,靜注或快速靜滴,必要時(shí)24小時(shí)內(nèi)可用2～4次,在二次給藥間可靜注50%葡萄糖液60～100ml。速尿20～40mg肌注或靜注,每日2～3次；或120mg溶于250ml溶液中,1小時(shí)滴完。利尿酸鈉25～50mg溶于10%葡萄糖液20～40ml,緩慢靜注,每日2次。

早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。地塞米松30～60mg/d或氫化可的松200～400mg/d(宜選用氫化可的松琥珀酸鈉)加入輸液中靜滴，有利于解除腦水腫和提高腦細(xì)胞對(duì)毒物與缺氧的耐受性。其它措施均無(wú)效時(shí)切除減壓術(shù)可作為臨時(shí)減顱內(nèi)壓措施。

抽搐發(fā)作時(shí)間用抗痙藥，如安定靜注或靜滴,每分鐘不超過(guò)5mg,24小時(shí)總量不超過(guò)100mg,用時(shí)注意呼吸抑制。苯妥英鈉0.25g(5%-5ml)，靜注5分鐘左右。對(duì)極度興奮、反復(fù)抽搐或伴高熱的患者可考慮用冬眠療法。氯丙嗪和杜冷丁應(yīng)慎用。改善腦細(xì)胞代謝促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù),常用能量合劑靜脈滴注,其組成有ATP20～40mg、細(xì)胞色素C15～30mg、輔酶A50～100單位、維生素B6100mg等。腦活素10～30mg加入5～10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴,60～120min滴完。FDP(1,6-二磷酸果糖)10g,靜滴,每日1次,1周為1療程。給予抗生物氧化劑治療，如VitE100mg/d,肌注或口服,還原型谷胱甘肽600mg肌注或緩慢靜注。

此外，注意全身情況、糾正水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡的紊亂、防止感染、預(yù)防褥瘡的發(fā)生，防治并發(fā)癥，以及忌用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害的藥物。

六、百草枯中毒百草枯又名對(duì)草快，為聯(lián)吡啶類化合物。白色粉末，不易揮發(fā)，易溶于水，稍溶于丙酮和乙醇，在堿性介質(zhì)中不穩(wěn)定?？山?jīng)皮膚、呼吸道及消化道吸收。吸收后，通過(guò)血液循環(huán)幾乎分布于所有組織和器官，肺中濃度較高。中毒機(jī)理與超氧陰離子的產(chǎn)生有關(guān)。屬中等毒性農(nóng)藥。人口服致死量約為3.0g。

1、診斷要點(diǎn)

（1）口服中毒者有口腔、食道潰爛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等。部分患者出現(xiàn)中毒性肝病。

（2）呼吸系統(tǒng)損害表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難，少數(shù)患者出現(xiàn)肺水腫，嚴(yán)重者可因成人呼吸窘迫綜合征死亡。該藥致肺纖維化能力強(qiáng)，一些患者在急性中毒癥狀控制后，肺部病變可繼續(xù)發(fā)展，肺纖維化常在第5～9天發(fā)生，2～3周達(dá)高峰。最終因肺纖維化、呼吸衰竭而死。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)頭痛、頭暈、抽搐、幻覺(jué)等。

（4）少數(shù)嚴(yán)重患者可發(fā)生心