護(hù)理評估工具的臨床應(yīng)用詳解演示文稿

護(hù)理評估工具的臨床應(yīng)用詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期二（優(yōu)選）護(hù)理評估工具的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期二3rdOrder差錯(cuò)、缺陷、隱患(Deficiencies)1stOrder嚴(yán)重事件2ndOrder未遂事件(NearMisses)129300ProblemsManageYou現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期二護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的不安全事件。有研究顯示，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素[1]35％～50％的不良事件是可以預(yù)防的[2-7]對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理，保障患者安全是護(hù)理管理的重要課題護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理是指在項(xiàng)目或者一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。包括風(fēng)險(xiǎn)的量度、評估和應(yīng)變策略現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期二常用護(hù)理評估工具入院評估表ADL自理能力評估水腫、腫脹分度失禁性皮炎量表

格拉斯哥評分

吞咽評估

跌倒評估量表Braden量表常用護(hù)理評估工具疼痛評估量表

Ａｕｔａｒ量表現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期二

我院護(hù)理評估工具的應(yīng)用入院評估表24小時(shí)內(nèi)完成72小時(shí)護(hù)士長完成審核現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期二一、自理能力評估表表1Barthel指數(shù)評定量表（BI）項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進(jìn)食1050-2.洗澡50--3.修飾50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如廁1050-8.床椅移動1510509.平地行走15105010.上下樓梯1050-根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃“√”。Barthel得分：現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期二表2自理能力分級自理能力等級Barthel得分范圍需要照護(hù)程度重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴41～60分部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴61～99分極少部分不能自理，部分需他人照無需依賴100分完全能自理，無需他人照護(hù)現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期二評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分值+言語反應(yīng)計(jì)分+運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分值GCS的最高總分為15分，最低分為3分。

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4*定痛動作5痛時(shí)睜眼2吐詞不清3*肢體回縮4不能睜眼1有音無語2*異常屈曲3不能發(fā)音1*異常伸直2*無動作1二、格拉斯哥昏迷評分現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期二格拉斯哥評分內(nèi)容作用分值運(yùn)動反應(yīng)

反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺和運(yùn)動功能狀況

最高分為6分，最低分為1分

言語反應(yīng)

確定昏迷程度、或意識恢復(fù)的最平常方法

最高分為5分，最低分為1分

睜眼反應(yīng)

提示病人希望以喚醒機(jī)制的活動狀況最高分為4分，最低分為1分

通常GCS分值在13~15分為輕度顱腦損傷、9~12分為中度顱腦損傷、等于和小于8分為重度顱腦損傷。現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期二三、吞咽評估臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具CNSAT多倫多床旁吞咽篩查TOR—BSST包括Kidd飲水試驗(yàn)、吞咽功能評估量表GUSS)。洼田氏飲水試驗(yàn)I

可一口喝完，無噎嗆II

分兩次以上喝完，無噎嗆III

能一次喝完，但有噎嗆IV分兩次以上喝完，且有噎嗆V

常常嗆住，難以全部喝完結(jié)果I若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期二飲水試驗(yàn)注意事項(xiàng)專人負(fù)責(zé)，不要提前告訴患者做測試，以免緊張影響測試結(jié)果。入院后2小時(shí)內(nèi)（當(dāng)班完成評估）。飲水試驗(yàn)用痰培養(yǎng)的小杯子（正好30毫升）。判斷有無吞咽困難：（1）有無與吞咽有關(guān)的嗆咳（2）有無喘息和憋喘(3)有無聲音改變（4）有無濕性、嘶啞發(fā)音(5)有無吞咽啟動慢（6）有無吞咽不能啟動（7）有無血氧飽和度下降。其中一項(xiàng)或多項(xiàng)存在就判定患者有吞咽困難?，F(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期二四、AutarDVT風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目0分1分2分3分4分年齡10-30歲31-40歲41-50歲51-60歲≧61歲體重指數(shù)過輕（16-19）正常（20-25）超重（26-40）機(jī)體活動能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度口服避孕藥20-35歲35歲妊娠/產(chǎn)褥期創(chuàng)傷高危因素頭或胸頭和胸；脊柱骨盆下肢手術(shù)因素手術(shù)（<30min）大手術(shù)急診大手術(shù)；骨盆、胸部、腹部手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）脊柱手術(shù)高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎溶血性貧血慢性心臟疾病心肌梗死5分6分7分惡性腫瘤靜脈曲張DVT或CVA病史現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期二DVT風(fēng)險(xiǎn)評分得分風(fēng)險(xiǎn)度干預(yù)措施<6最低危險(xiǎn)下床活動、健康教育7-10低度危險(xiǎn)（<10%）下床活動、健康教育和/或循序減壓彈力襪11-14中度危險(xiǎn)（11%-40%）下床活動、健康教育、循序減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療≥15高度危險(xiǎn)（>41%）下床活動、健康教育、循序減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期二Autar評估的臨床應(yīng)用高危因素：骨科手術(shù)（手術(shù)方式和手術(shù)部位有關(guān)）護(hù)理措施：術(shù)后及時(shí)評估患者手術(shù)的種類、手術(shù)時(shí)間和活動能力，提高風(fēng)險(xiǎn)級別，加強(qiáng)對DVT中、高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理，積極采取有效的干預(yù)措施，盡可能降低DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期二五、跌倒評估表項(xiàng)目危險(xiǎn)因子分值得分年齡9歲以下，70歲以上2○既往史曾有跌倒或墜床現(xiàn)象2○感覺視力障礙聽力障礙1○機(jī)能障礙麻痹麻木感骨與關(guān)節(jié)異常（攣縮）3○活動范圍臥床步態(tài)不穩(wěn)下肢活動障礙全身乏力借助輪椅步行器3○認(rèn)知意識障礙癡呆判斷力低下4○排泄大小便失禁尿頻協(xié)助如廁留置導(dǎo)尿管2○藥物鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥麻醉藥降壓利尿藥瀉藥化療藥2○

共分現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期二跌倒評分危險(xiǎn)度Ⅰ：1-5分有可能藍(lán)色標(biāo)示病情變化時(shí)再次評分，記錄在護(hù)理單上危險(xiǎn)度Ⅱ：6-15分容易發(fā)生黃色標(biāo)示每周評分一次，記錄在護(hù)理單上危險(xiǎn)度Ⅲ：16分以上經(jīng)常發(fā)生紅色標(biāo)示每日評分一次，記錄在護(hù)理單上有跌倒危險(xiǎn)者均需加強(qiáng)交接班及安全告知并定期做好護(hù)理記錄現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期二六、疼痛評估工具基于個(gè)體需求在整個(gè)住院過程中使用同一種工具

具有交流能力的患者適用于原則VAS,NRS,Faces,DPIS現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期二tool1:VisualAnalogueScale，VAS視覺模擬評分法要求病人在橫線上做記號或在標(biāo)尺上定位記錄

現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期二tool2:NumericalRatingScale，NRS數(shù)字評分法水平標(biāo)尺和垂直標(biāo)尺

現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期二Tool3：FacesPainScale臉譜法

-Wong&Baker

-①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼淚大哭。現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期二Tool4：Descriptivepainintensityscale語言描述法沒有疼痛—微痛—中度疼痛—中重度疼痛—嚴(yán)重程度的痛—想象中最劇烈的疼痛

0246810

無痛輕微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最劇烈的疼痛重度疼痛現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期二七、Braden壓瘡評估量表評估內(nèi)容1分2分3分4分得分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期二Braden評分的臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)：圍術(shù)期4個(gè)時(shí)段重點(diǎn)人群：手術(shù)病人護(hù)理重點(diǎn)：及時(shí)評估壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)確識別壓瘡危險(xiǎn)因素具體內(nèi)容：術(shù)前Braden得分提示無壓瘡危險(xiǎn)，但是術(shù)后3個(gè)時(shí)間段Braden得分均提示有高度或中度的壓瘡危險(xiǎn)術(shù)后24h內(nèi)：壓瘡危險(xiǎn)因素最高，潮濕、感覺知覺和移動是影響最大的因子。術(shù)后48h內(nèi)：重點(diǎn)評估病人移動度、摩擦力和剪切力，注意感覺知覺恢復(fù)情況。術(shù)后感覺知覺的變化可能與術(shù)中麻醉藥的用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用以及氣管插管有關(guān)。加強(qiáng)病人活動的意識，至少2h協(xié)助病人翻身1次。術(shù)后3d：是壓瘡的高發(fā)時(shí)段，臨床護(hù)士應(yīng)立足于整體預(yù)防、重點(diǎn)關(guān)注高危因素?，F(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期二IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷。主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊，女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。失禁性皮炎現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期二

八、失禁相關(guān)性皮炎評估量表評估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類型成型大便或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便和或尿液刺激時(shí)間床單尿布至少或少于8小時(shí)更換床單尿布至少或少于4小時(shí)更換床單尿布至少或少于2小時(shí)更換會陰皮膚狀況皮膚干凈完整紅斑、皮炎合并或不合并真菌感染皮膚剝脫、糜爛影響因素：低蛋白、感染、管飼營養(yǎng)0-1個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3個(gè)或以上影響因素總分12分，7-12屬于高危，4-6屬于低?，F(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期二中度

重度輕度紅斑不伴有炎性反應(yīng)紅斑伴炎性反應(yīng)紅斑伴有水皰、潰瘍IAD分度現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期二應(yīng)用量表

現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期二失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)分壓瘡失禁性皮炎原因剪切力、壓力、摩擦力潮濕的環(huán)境部位骨突部位會陰部、肛周、皮膚皺褶處、病生組織和血管缺血缺氧性病變失禁物質(zhì)刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)發(fā)展趨勢自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進(jìn)展自上而下的損傷，起源于表皮組織，并向內(nèi)進(jìn)展形態(tài)單一、多呈圓形、邊界清楚多呈彌散性、鏡面性、邊界不清深度出現(xiàn)III、IV期較深傷口多為淺表性壞疽易發(fā)生壞疽不發(fā)生壞疽邊緣非蒼白色發(fā)紅，黑色壞疽，黃色腐肉紅色但不均勻分布，周邊皮膚粉白相間現(xiàn)在是30頁\一共有32頁\編輯于星期二

IAD評估的重點(diǎn)步驟確定評估的患者1.皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，曾患失禁性皮炎或壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者。2.24h內(nèi)＞3次以上無法控制水樣便的排泄患者3.出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評估工具推薦使用由美國國家壓瘡顧問小組頒布的實(shí)用性診斷工具——失禁性皮炎干預(yù)工具選擇合適的評估時(shí)機(jī)和頻率高?；颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行初次評