神經(jīng)癥性和分離性障礙文字

神經(jīng)癥性和分離性障礙文字第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一本章內容恐懼性障礙焦慮性障礙強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱分離性障礙第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一目的要求一、掌握1.神經(jīng)癥性障礙的共同特征2.主要臨床類型：恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、強迫障礙、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱和分離性障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則3.神經(jīng)癥性障礙的治療原則二、熟悉：各類神經(jīng)癥性障礙的主要治療方法三、了解：神經(jīng)癥性障礙的分類與鑒別第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)癥性障礙NeuroticDisorder，Neurosis第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)概述一組精神障礙主要表現(xiàn)：焦慮、抑郁、恐怖、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一一、神經(jīng)癥性障礙的共性**發(fā)病常與心理社會因素有關患者常具有某種個性特征決定患神經(jīng)癥的難易程度決定患某種特定神經(jīng)癥亞型的傾向癥狀沒有明確的相應的器質性病變基礎社會功能相對完好自知力充分：求治欲望強烈社會功能不同程度受損第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)癥性障礙分類與鑒別分類：ICD-10恐懼癥（恐懼性焦慮障礙）驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙強迫障礙應激相關障礙軀體形式障礙其他：神經(jīng)衰弱第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷器質性精神障礙精神病性障礙心境障礙應激相關障礙第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一流行病學患病率較高：各地、各時期比例差異較大焦慮障礙我國（2009）時點患病率：5.6%，城市6.8%WHO（2001-2003）年患病率：2.4-18%女性多于男性起病高峰20-29歲，患病率高峰40-44歲低文化、低收入、家庭不和、移居者中高患病第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)癥性障礙的治療原則**藥物治療抗焦慮藥抗抑郁藥促神經(jīng)代謝藥心理治療最佳方法?:第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)恐懼性障礙

phobia過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境明知過分或不合理，但仍反復出現(xiàn)，難以控制發(fā)作時伴明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀回避導致恐懼的客觀事物或情境，或帶著畏懼忍受影響正?；顒有詣e：女多于男病程：遷延，有慢性化趨勢第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一分類場所恐懼癥agoraphobia社交恐懼癥socialphobia單一恐懼癥simplephobia/特定恐懼癥specific～第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一一、病因與發(fā)病機制（不要求）遺傳因素：廣場恐懼等素質因素生理因素：神經(jīng)系統(tǒng)覺醒水平增高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮占以后是心理社會因素：條件反射（精神刺激）第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)**場所恐懼癥

agoraphobia社交恐懼癥

socialphobia特定恐懼癥

specific

phobia第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一場所恐懼癥agoraphobia對某些特定場所的恐懼：高處、空曠、密閉、擁擠關鍵特征：沒有即刻能用的出口恐懼癥中：最常見；對患者功能影響最大女性多于男性多在20-30歲起病第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一社交恐懼癥socialphobia害怕被人審視回避社交情景男女發(fā)病率相當伴有自我評價低和害怕批評第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一單一恐懼癥simplephobia恐懼對象單一：某具體物件、動物、自然現(xiàn)象、疾病不合理的恐懼癥狀恒定，不泛化常始于童年，長期持續(xù)沒有波動第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷和鑒別診斷**（一）診斷要點：恐懼、回避、難控制1.符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征2.以恐懼癥狀為，同時符合以下4項癥狀對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)紊亂癥狀有反復或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分或不必要，但仍無法控制第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一3.對恐懼情景和事物的回避必須是或曾是突出癥狀4.病程持續(xù)1月以上5.導致個人痛苦及社會功能損害6.排除廣泛性焦慮癥、疑病癥、抑郁障礙和精神分裂癥、軀體疾病第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（二）鑒別診斷正常恐懼：其他類型神經(jīng)癥焦慮癥：非境遇性、非發(fā)作性強迫癥：源于內心疑病癥：過分關心身體狀況抑郁障礙：顳葉癲癇：第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一四、治療原則*心理治療行為療法：系統(tǒng)脫敏法；暴露沖擊法藥物治療：苯二氮卓類；Β受體阻滯劑；抗焦慮劑；抗抑郁劑預防第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)焦慮性障礙臨床表現(xiàn)廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安伴自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安兩種主要形式驚恐障礙（急性焦慮）廣泛性焦慮障礙（慢性焦慮）第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一驚恐障礙

Panicdisorder

急性焦慮障礙驚恐發(fā)作預期焦慮求助和回避行為第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一驚恐發(fā)作：無特殊恐懼性處境時，突然出現(xiàn)：驚恐體驗：瀕死感或失控感嚴重自主神經(jīng)功能紊亂癥狀心臟癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀人格解體或現(xiàn)實解體起病急驟，終止迅速預后較好第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷與鑒別診斷診斷標準1.符合神經(jīng)癥的共同特征2.以驚恐發(fā)作為主要臨床相（1）無原因突然發(fā)生的強烈驚恐、伴瀕死感或失控感（2）發(fā)作時有嚴重的自主神經(jīng)癥狀（3）發(fā)作不可預測，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶3.每次發(fā)作短暫（不超過2小時），發(fā)作時明顯影響日?；顒印?.一個月內至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕、再發(fā)作的焦慮持續(xù)一個月5.排除心血管病、低血糖、內分泌病、藥物戒斷反應第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷軀體疾病導致的驚恐發(fā)作出現(xiàn)在其他恐懼癥中的驚恐發(fā)作繼發(fā)于抑郁障礙的驚恐障礙第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一廣泛性焦慮障礙

Generalizedanxietydisorder,GAD以焦慮情緒為主要表現(xiàn)泛化而且持續(xù)的焦慮女性多見第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)**精神性焦慮：自由浮動性焦慮(free-floatinganxiety)預期焦慮(apprehensiveexpectation)警覺性增高:軀體性焦慮：運動性不安與肌肉緊張自主神經(jīng)功能紊亂：其他癥狀第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷與鑒別診斷**（一）診斷要點：1.符合神經(jīng)癥的共同特征2.以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，符合：（1）經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和無固定內容的恐懼，或提心吊膽。（2）伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安3.患者社會功能受損，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦4.上述臨床癥狀至少已6個月5.排除軀體疾病、興奮藥物過量、鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥物的戒斷反應、其他精神障礙伴發(fā)的焦慮第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（二）鑒別診斷軀體疾病所致的焦慮癥狀：藥物性焦慮：精神疾病所致焦慮精神分裂癥抑郁癥其他神經(jīng)癥性障礙第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一四、治療*心理治療健康教育；行為治療；認知治療；精神分析治療；其他治療藥物治療抗焦慮劑：苯二氮卓類，5-HT1A受體部分激動劑抗抑郁劑：新型：SSRIs、SNRIs，等三環(huán)類(TCAs)，等β腎上腺素受體阻滯劑低劑量開始，緩慢加量，長期治療，逐漸減量和停藥第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)強迫障礙

obsessive-compulsivedisorder,OCD

基本特征：強迫思維（強迫觀念、強迫沖動）或強迫行為自我強迫與反強迫的沖突焦慮和痛苦病前常有強迫性格第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一

自我強迫自我反強迫焦慮、痛苦意識無意識信念第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一一、病因和發(fā)病機制（不要求）遺傳：腦病生理學：生化：5-HT功能異常社會心理：第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)**強迫思維強迫觀念：強迫性窮思竭慮強迫懷疑強迫回憶強迫聯(lián)想強迫情緒：擔心為主強迫意向：沖動

第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一強迫動作和行為：強迫檢查強迫洗滌強迫性儀式動作強迫計數(shù)其他第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷與鑒別診斷**（一）診斷要點1.符合神經(jīng)癥性障礙的診斷標準2.至少具有強迫癥狀中的一項（1）強迫思想：強迫觀念、回憶、表象、強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自我調控能力（2）強迫行為（動作）：反復洗滌、核對、檢查、詢問等3.社會功能受損4.強迫癥狀至少持續(xù)3個月5.排除其他精神障礙或器質性疾病第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（二）鑒別診斷正常的重復行為或儀式動作精神分裂癥中的強迫癥狀焦慮癥和抑郁癥的強迫癥狀第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一四、治療原則*心理治療：藥物治療：抗抑郁劑：SSRIs；三環(huán)類（氯米帕明）；增效治療：電抽搐治療第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第六節(jié)軀體形式障礙

somatoformdisorder第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征反復陳述軀體癥狀不斷要求醫(yī)學檢查不相信陰性結果不接受醫(yī)師保證痛苦感或苦惱常伴焦慮抑郁情緒不同程度的社會\家庭功能受損與社會心理因素有關慢性波動性病程第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一包括：軀體化障礙(somatizationdisorder)未分化的軀體形式障礙疑病障礙(hypochondriasis)軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙等其他第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一一、病因與發(fā)病機制（不要求）心理沖突個性傾向女性多第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)**（一）軀體化障礙

somatizationdisorder：多種、反復、多變、查無實據(jù)的軀體主訴至少兩年胃腸道癥狀：最常見（內感性不適）泌尿生殖系統(tǒng)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀異常的皮膚感覺或疼痛癥狀（感覺過敏）伴抑郁和焦慮第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（二）疑病癥

hypochondriasis堅持認為自己患某種嚴重軀體疾病持久性優(yōu)勢（先占）觀念疑病觀念，疑病妄想疼痛癥狀最常見軀體變形障礙第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（三）軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）明確的自主神經(jīng)興奮癥狀：非特異性體征主觀性主訴：部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感堅持某器官或系統(tǒng)患病第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（五）軀體形式的疼痛障礙somatoformpaindisorder持續(xù)而嚴重的疼痛不能用生理過程或軀體障礙解釋常見部位：頭，面，腰背，腹高峰年齡：30-50歲女性多見第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷與鑒別診斷**（一）診斷要點癥狀特點：軀體化障礙：主訴各種軀體癥狀疑病障礙：堅信患某種嚴重軀體疾病軀體形式自主神經(jīng)障礙：自主神經(jīng)興奮癥狀軀體形式疼痛障礙：疼痛反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但……，不接受解釋社會功能受損3.至少3個月～2年4.排除：其他精神障礙第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一（二）鑒別診斷軀體疾病抑郁癥精神分裂癥早期焦慮及相關障礙第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一四、治療**治療時應注意的問題醫(yī)患關系連續(xù)的醫(yī)學評估心理社會因素控制患者的要求和知識教育藥物治療心理治療第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第七節(jié)神經(jīng)衰弱

neurasthenia精神易興奮、易疲勞常伴情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張生理功能紊亂癥狀：肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)**精神易興奮易疲勞：腦力和體力情緒癥狀：易激惹；易煩惱；易緊張短暫、輕度的焦慮、抑郁心理生理癥狀：緊張性疼痛；睡眠障礙其他第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一診斷與鑒別診斷**排除其他精神疾??；符合以下各條（1）衰弱主訴：持續(xù)而痛苦——用腦后倍感疲倦，或輕度用力后身體虛弱與極度疲倦。（2）至少存在以下兩條：情感癥狀：煩惱、緊張、易激惹興奮癥狀：非指向性思維活躍，指向性思維困難肌肉緊張性疼痛感或頭昏睡眠紊亂其他心理生理障礙：消化不良等影響社會觀念至少3個月第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷軀體疾病伴發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀抑郁癥狀（惡劣心境）焦慮障礙精神分裂癥第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一治療原則*心理治療認知療法行為療法：放松療法森田療法藥物治療：抗焦慮、抗抑郁藥物其他：體育鍛煉等第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一第八節(jié)分離性障礙

dissociativedisorder

（癔癥hysteria）第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一分離（轉換）性障礙

dissociative(conversion)disorder分離：喪失對過去的記憶和對自我身份的識別轉換：遭遇精神刺激后引起的不快情緒以軀體癥狀的形式表現(xiàn)出來轉為軀體癥狀后，情緒反應減退第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一一、病因和發(fā)病機制（不要求）遺傳：不一致心理因素：關系密切社會文化：第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)**共同特點：部分或全部喪失對過去的記憶或身份，或發(fā)泄性情感爆發(fā)發(fā)作性病前心理因素明顯可因病受益第59頁，共66頁，2023年，2月20日，星期一臨床癥狀分離性遺忘dissociativeamnesia分離性漫游dissociative

fugue