第七章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

第七章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一目的要求掌握：常見先心病的臨床表現(xiàn)法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作的應(yīng)急處理熟悉：胎兒血液循環(huán)及出生后的改變先天性心臟病的分型及特點了解：心臟的胚胎發(fā)育致先心病的病因第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點一、心臟的胚胎發(fā)育胚胎第2周開始形成原始心臟。胚胎第4周時心房和心室是共腔的。到胚胎第8周房、室間隔均已形成，即成為具有4腔的心臟。心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期是胚胎的2—8周第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一正常血液循環(huán)第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一正常胎兒血液循環(huán)第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一1.胎兒的血液循環(huán)特點：1）.營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。2）.只有體循環(huán)，沒有有效的肺循環(huán)。3）.胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液。4）.靜脈導(dǎo)管、卵圓孔及動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。5）.胎兒肝臟的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低。二、胎兒血循環(huán)及出生后的改變第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一2.出生后血液循環(huán)的改變(1)臍血管關(guān)閉：臍-胎盤循環(huán)終止，呼吸建立。臍血管經(jīng)6～8周后完全閉鎖形成韌帶。(2)卵圓孔關(guān)閉：到生后5-7個月，解剖上大多閉合。(3)動脈導(dǎo)管閉合：大部分小兒生后1年內(nèi)形成解剖上閉合。若持續(xù)不閉者，稱動脈導(dǎo)管未閉，屬先心病。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一ABA胎兒期B出生后由母體循環(huán)完成氣體交換由肺循環(huán)完成氣體交換多為混合血，心、腦、上半身血氧含量高于下半身靜脈血和動脈血分開卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管開放卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管閉合肺動脈壓與主動脈相似，肺循環(huán)阻力高肺動脈壓下降，肺循環(huán)阻力低右心室高負(fù)荷左心室高負(fù)荷胎兒與出生后血液循環(huán)比較第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點（一）心臟的大小和位置新生兒和＜2歲時的心臟多呈橫位，心尖搏動位于左側(cè)第4肋間、鎖骨中線外側(cè)，心尖部主要為右心室。以后心臟由橫位轉(zhuǎn)為斜位，左心室形成心尖部．第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一（二）心率小兒因新陳代謝旺盛和交感神經(jīng)興奮性較高，所以心率較快．心率隨年齡增長而逐漸減慢。新生兒平均每分鐘120—140次，小兒心率和脈搏易受各種內(nèi)外因素的影響．第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一（三）血壓由于心搏出最較少，動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較大，故血壓偏低。血壓隨著年齡的增長而逐漸升高新生兒出生后血壓可暫時稍降，于生后24h可達65/40mmHg,l歲時約85/50mmHg。2歲以上小兒收縮壓=（年齡*2）+80舒張壓=2/3收縮壓第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

第二節(jié)先天性心臟病概述先天性心臟?。–HD）是胎兒時期心臟及發(fā)育異常而致先天畸形，是小兒最常見的先心病第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一病因先天性心臟病外在因素內(nèi)在因素遺傳（染色體易位或畸變）宮內(nèi)感染藥物影響放射線代謝疾病等第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一血流動力學(xué)及分型根據(jù)左右心腔或大血管間有無直接分流和臨床有無青紫，可分為三類：

1．左向右分流型（潛伏發(fā)鉗型）--最常見

常見的有室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等。2．右向左分流型（發(fā)紺型）常見的有法洛四聯(lián)癥和大動脈錯位等。3．無分流型（無發(fā)紺型）如主動脈縮窄和肺動脈狹窄等。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)幾種常見的先天性心臟病

正常血液循環(huán)肺循環(huán)第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一左向右分流型先心病室間隔缺損（VSD）房間隔缺損(ASD)動脈導(dǎo)管未閉(PDA)第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、室間隔缺損室間隔缺損是最常見的先天性心臟病

。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一艾森曼格（Eisenmenger)綜合征:左向右分流型先天性心臟病，當(dāng)肺動脈高壓顯著時，產(chǎn)生自右向左分流，臨床出現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森曼格綜合征．第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)小型VSD:多見肌部。生長發(fā)育不受影響，僅體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。中——大型VSD：1、體血少：生長發(fā)育落后，食欲不振、消瘦、乏力、氣短、多汗2、肺血多：易患肺部感染、心衰體檢：胸骨左緣第三四肋間可聞及Ⅲ—Ⅵ級粗糙的全收縮期反流性雜音并可觸及收縮期震顫．肺動脈第二音增強或亢進。

第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

室間隔缺損并發(fā)癥支氣管肺炎充血性心力衰竭肺水腫亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一中—大型VSD左心室、左心房增大；晚期右心室增大。肺門“舞蹈”征X線表現(xiàn)第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、房間隔缺損第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)ASD分流量少者，可無任何癥狀。ASD大而分流量多者，可有：1、體血少：生長發(fā)育落后，食欲不振、消瘦、乏力、氣短、多汗2、肺血多：易患肺部感染、心衰體格檢查：心前區(qū)隆起，心濁音界擴大，胸骨左緣2—3肋間可聞及Ⅱ—Ⅲ級收縮期噴射性雜音，常不伴震顫，特征性的聽診為肺動脈瓣區(qū)第二音增強或亢進并呈固定分裂。

第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一心臟輕中度擴大主動脈影縮小肺A段突出

梨型心右心房增大右心室增大肺門血管影增粗，肺門“舞蹈”征第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、動脈導(dǎo)管未閉第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一PDA血流動力學(xué)改變：PDA分流右心室肺動脈充血肺循環(huán)充血肺動脈高壓肺靜脈回流增多左心房擴大左心室擴大主動脈體循環(huán)缺血脈壓差增寬上下腔靜脈右心房PDA分流右心室肺動脈充血肺循環(huán)充血肺動脈高壓肺靜脈回流增多左心房擴大左心室擴大主動脈體循環(huán)缺血脈壓差增寬上下腔靜脈右心房PDA分流右心室肺動脈充血肺循環(huán)充血肺動脈高壓肺靜脈回流增多左心房擴大左心室擴大主動脈體循環(huán)缺血脈壓差增寬上下腔靜脈右心房第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一差異性發(fā)紺：動脈導(dǎo)管未閉的先天性心臟病，當(dāng)肺動脈壓力超過主動脈時，即產(chǎn)生右向左分流使肺動脈的靜脈血分流入降主動脈，造成下半身青紫，左上肢輕度青紫，右上肢正常，稱差異性發(fā)紺。

第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)者，分流量?。嚎蔁o癥狀、只聽到典型雜音導(dǎo)管粗者，分流量大：1、體血少：2、肺血多：3、肺動脈擴張壓迫喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞4、可合井心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч軆?nèi)膜炎體格檢查胸骨左緣第二肋間可聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音，向左上和腋下傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或亢進。脈壓多大于4OmmHg，周圍血管征陽性（槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動）。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分流量大者有左心室和左心房增大，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，肺野充血，有肺動脈高壓時，右心室亦增大。主動脈結(jié)增寬。

對早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉，于生后第一周內(nèi)可應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛），促進動脈導(dǎo)管關(guān)閉。

第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一1324肺動脈狹窄主動脈騎跨室間隔缺損右心室肥厚四種畸形四、洛四聯(lián)癥（TOF）F4第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一法洛四聯(lián)癥病理生理主動脈騎跨肺動脈狹窄右心室肥厚肺循環(huán)血量感染性心內(nèi)膜炎室間隔缺損腦梗塞腦膿腫杵狀指蹲踞體循環(huán)缺氧右心室壓力代償性紅細(xì)胞增生右向左分流青紫第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)1.青紫2.蹲踞癥狀3.陣發(fā)性缺氧發(fā)作體征：發(fā)紺杵狀指（趾）可見患兒發(fā)育落后．重者智能亦落后。胸骨左緣第2—4肋間可聞及Ⅱ—Ⅲ級噴射性收縮期雜音，一般以第3肋間最響，肺動脈第二音減弱或消失。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一右室增大、肺動脈段凹陷使心尖圓鈍上翹呈“靴形”心，肺門血管影縮小，肺紋理減少，透亮度增加。

腦血栓腦膿腫亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一治療要點

內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的在于維持患兒正常生活、防治并發(fā)癥，使之能安全地達到手術(shù)年齡。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一外科治療常見的左向右分流型及無分流型先心病大部分可施行根治手術(shù)。手術(shù)的恰當(dāng)年齡一般以4～6歲為宜分流量小的房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管介入療法右向左分流型先心病，大多數(shù)于2歲時施行根治手術(shù)。若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良,應(yīng)先做姑息性分流術(shù),2歲時再做選擇性根治術(shù)第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一3