流感防治知識及流行概況

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病它具有突然暴發(fā)、迅速蔓延、波及面廣、具有一定的季節(jié)性的特點它的發(fā)病率高，病死率低，多發(fā)于青少年，恢復快

流行性感冒現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期二

流感病毒分型TypeA

潛在嚴重性甲型

可引起流行和大流行

變異快，可感染人類和動物TypeB

較A型嚴重性低乙型

可引起局部暴發(fā)或小流行

較為穩(wěn)定，感染人類，可否其他動物？TypeC

經(jīng)常引起輕微的癥狀或無癥狀丙型

引起散發(fā)病例（嬰幼兒）,可感染動物

-----各型顯示不同的臨床和流行病學特點現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期二神經(jīng)氨酸酶血凝素RNAM2

蛋白(onlyontypeA)

流感病毒表面蛋白現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期二流感病毒的電鏡照片(×143,000).

現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期二AdaptedfromLevinAJ.Viruses.1992;165,withpermission.A型流感病毒的血凝素分型亞型

人類

豬

馬

鳥H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期二AdaptedfromLevineAJ.Viruses.1992;165,withpermission.A型流感病毒神經(jīng)氨酸酶分型亞型

人類

豬

馬

鳥

N1N2N3N4N5N6N7N8N9現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期二A型流感病毒命名法型別/宿主/分離地點/毒株序號/分離年代（血凝素亞型神經(jīng)氨酸酶亞型A/Fujian/411/2002(H3N2)現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期二抗原漂移（AntigenicDrift）A型和B型流感反復流行的原因；通過抗原基因的突變、顛換和缺失實現(xiàn)(流感病毒缺乏“復制”中需要的“校對機制”和“錯誤修復機制”)；是對宿主產(chǎn)生抗體的適應性反應；這種持續(xù)的漂移使機體免疫系統(tǒng)不能對流感病毒產(chǎn)生長期的免疫力。現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期二RNAHemagglutininNeuraminidaseAntibodiesSialicacid

抗原漂移（AntigenicDrift）現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期二抗原轉換(Antigenicshift)發(fā)生在A型流感病毒，產(chǎn)生新的亞型通過基因在人體的重新整合或中間媒介（如豬）直接進入人體實現(xiàn)；較抗原漂移少見，但影響力大，是流感大流行的原因。現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期二

抗原轉換（Antigenicshift)現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期二抗原轉換(Antigenicshift)現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期二20世紀的流感大流行（antigenicshift)1918 H1N1 “SpanishInfluenza”20-40milliondeaths1957 H2N2 “AsianFlu”1-2milliondeaths1968 H3N2 “HongKongFlu700,000deaths1977 H1N1 Re-emergence Nopandemic現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期二影響癥狀和疾病發(fā)展的因素Individual’sSymptomsandDiseaseAgeImmuneStatusUnderlyingDiseaseViralStrainViralSubtype現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期二流感病毒不耐熱,加熱56℃30分鐘，65℃5分鐘，100℃1分鐘即可滅活，不耐酸和乙醚，對紫外線、甲醛、乙醛、乙醇和常用消毒劑敏感。4℃環(huán)境存活月余，真空干燥或-20℃可長期保存。現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期二流行病學傳染源:病人和隱性感染者傳播途徑:空氣飛沫、日常物品人群易感性：人對流感病毒普遍易感，一般5-20歲發(fā)病率較高流行特征：1.除散發(fā)外，易發(fā)生爆發(fā)、流行大流行、甚至世界大流行2.一年四季均可流行,冬春季較多現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期二FromKilbourneED.Influenza.1987:159,withpermission.Influenza---成人的癥狀% <10 <20 <30 <40 <50 <60 <70 <80 <90 100咳嗽,發(fā)熱,乏力頭痛突發(fā)流涕，咽紅肌痛，結膜炎咽喉痛胸痛咳痰現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期二FromKilbourneED.Influenza.1987:161,withpermission.% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100發(fā)熱，鼻炎咽炎嘔吐，腹瀉細支氣管肺炎幼兒的癥狀和體征(<5歲)現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期二老年人的癥狀---不典型

活動受限（Immobility)

穩(wěn)定能力下降（Instability)

便失禁（Incontinence)

意識障礙（Intellectualimpairment)現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期二流感的常見體征精神差急性熱病容，皮膚濕熱結膜充血上呼吸道感染征象：鼻塞，流涕，咽部充血下呼吸道感染征象少見現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期二MMWR.2000;49:6-7.流感患者預后不良的危險因素

年齡

50歲慢性肺部疾病(eg,asthma,COPD)慢性心血管疾病慢性腎功能不全免疫力低下長期阿司匹林治療(ages6mos-18yrs)妊娠期

現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期二SynergyHealthCare,Inc.data,dataonfile,OutcomesManagement,.Complications/1,000

EventsSouthwesternUSHealthPlanStudy,October1994-September1996，n=270,000流感的合并癥現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期二AdaptedfromtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases.Signs&Symptoms Influenza Cold起病

突然

緩和發(fā)熱

典型癥狀，高熱(>39~40

少見

C);持續(xù)3~4天咳嗽

干咳，嚴重干咳頭痛

顯著

少見

肌痛，周身不適

常見且嚴重

輕微

疲乏，虛弱

可延續(xù)2~3周

非常輕微胸部不適

常見

輕到中度鼻塞

有時

常見噴嚏

有時

常見咽痛

有時

常見

流感和普通感冒的鑒別現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期二流感的病原學檢查病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液；血清學檢查：雙份血清，回顧性診斷；抗原檢測：現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期二流感的診斷疑似病例：流行病學特點+臨床癥狀

----在流感流行地區(qū)，當患者出現(xiàn)發(fā)熱，肌痛和咳嗽等癥狀很可能是流感，準確率可達85%確診病例：疑似病例+實驗室依據(jù)

現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期二

流感治療目標減輕癥狀

改善功能預防并發(fā)癥減少傳播處理流感流行季節(jié)接種疫苗抗病毒藥物預防性應用抗病毒藥物現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期二MMWR.2000;49:5.

流感疫苗接種效果

因患者的年齡和免疫狀態(tài)而各異

依賴于預測疫苗和真正菌株之間的差異

兒童

可產(chǎn)生高滴度抗體預防感染老年人產(chǎn)生抗體滴度低

不能完全預防感染

可減輕癥狀，可減少下呼吸道感染的發(fā)生率和死亡率

現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期二MMWR.2000;49:11-12.流感疫苗接種的不良反應注射部位疼痛(common,mild,andtransient)發(fā)熱及全身反應，特別是在兒童(infrequent)速發(fā)過敏反應，對雞蛋蛋白過敏(rare)Guillain-Barrésyndrome(rare)現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期二藥物—離子通道M2阻滯劑只對A型流感有效；藥物金剛烷胺：可用于兒童，不良反應大金剛乙胺：13歲以上推薦使用，不良反應小不良反應：CNS：神經(jīng)質(zhì)，焦慮，頭痛；胃腸道：惡心，嘔吐現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期二

奧司他韋扎那米韋

Indication Treatmentinadults, Treatmentinadults,

adolescentsand adolescentsand

children1yr children7yrs Prophylaxisinadults

andadolescents13yrs

Spectrum TypeA,typeB TypeA,typeBAdministration Oral Inhaled

神經(jīng)氨酸酶抑制劑現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期二常見呼吸道病毒引起的疾病病毒常見不常見少見鼻病毒cold慢支哮喘加重肺炎（兒童）冠狀病毒cold慢支哮喘加重肺炎、支氣管炎呼吸道合胞病毒幼兒：肺炎支氣管炎成人：Cold老人免疫力：肺炎

副流感病毒兒童：下呼吸道感染咽炎、cold免疫力：下呼吸道感染腺病毒兒童：Cold、咽炎軍隊等的呼吸道疾病爆發(fā)流行兒童：肺炎，免疫力：下呼吸道感染并擴散A型流感病毒流感肺炎，高危者病死率高肺炎（正常人）B型流感病毒流感鼻炎、咽炎肺炎單純皰疹病毒兒童：口齦炎成人：咽扁桃體炎免疫力：氣管炎肺炎免疫力：感染擴散現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期二

人感染高致病性禽流感臨床特點與

病例分析

現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期二禽流感（Avianinfluenza)禽流感（AvianInfluenza,AI）主要是指由A型禽流感病毒H5和H7亞型中具有高致病性毒株所引起的一種禽烈性傳染病---真性雞瘟或歐洲雞瘟。主要表現(xiàn)出禽全身系統(tǒng)中毒癥狀或嚴重呼吸道綜合征。發(fā)病突然，迅速蔓延，發(fā)病率和病死率高?，F(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期二禽流感1878年首次報道于意大利1901年證實其病原為濾過性病原體1955年才證實其病原為甲型流感病毒的一員。在禽中還有一種相似的疾病即新城疫（NewcastleDisease,ND）---偽雞瘟或亞洲雞瘟?，F(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期二禽流感---人類感染傳染源：患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞；但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。

傳播途徑：主要呼吸道：消化道：感染動物的肉、蛋，污染的水和食物等損傷的皮膚和眼結膜易感人群：人類普遍易感，就現(xiàn)有病例，兒童較為多見現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期二傳播途徑

主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期二易感人群

人群普遍易感，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。通過對首例患兒和與患兒接觸的家禽有接觸史的人群以及419名對照者的血清樣本分析后發(fā)現(xiàn)，除經(jīng)常與家禽接觸的工人外，其他幾乎無H5N1抗體。與不明原因病死家禽或感染，疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群?，F(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期二H5N1型流感病毒由禽傳向人，1997

1997年5月香港出現(xiàn)了全世界首例H5N1型禽流感病例(三歲男孩)。在隨后的幾個月中（主要發(fā)生在11-12月），共有18個人感染禽流感病毒。18名病例(男8女10),14歲以下兒童11名,成人7名6名死亡中2名<14歲的兒童,4名成人7人有可疑禽類暴露史，9例無明確與家禽和/或鳥類等接觸史

現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期二世界衛(wèi)生組織報告全球人禽流感疫情統(tǒng)計(2007年11月12日)國家

20032004200520062007總計病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)阿塞拜疆000000850085柬埔寨000044221＊1＊7＊7＊中國110085138322516吉布提000000100010埃及000000181020*5＊38*15＊印尼000020135545383311391伊拉克000000320032老撾000000002222尼日利亞000000001111泰國0017125233002517土耳其00000012400124越南3329206119007410046總計4446329843115797248335206現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期二現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期二

中國禽流感、人感染禽流感疫情分布圖(中國衛(wèi)生部確認病例數(shù))

時間：2007年03月30日文章錄入：網(wǎng)絡資源管理員1中國疾病預防控制中心版權所有現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期二國內(nèi)人禽流感疫情-確診25例16例死亡注：2006-8追溯診斷2003年發(fā)病1例現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期二衛(wèi)生部強調(diào)我國25例人禽流感病例中，8例不能確定傳染源。

—應加強不明原因肺炎病例的監(jiān)測

—提高實驗室特異性診斷的能力現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期二總例數(shù)25呼吸衰竭21ARDS19恢復9死亡

16

病死率16/25(64.0%)

我國人禽流感病例現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期二我國25例人感染禽流感病例分析病程發(fā)病→死亡：7—10天8例

11—20天4例

21—30天4例發(fā)病→治愈：30—40天6例

41—60天2例

60天以上1例現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期二我國25例人感染禽流感病例分析

項目農(nóng)村城市有活禽市場暴露史15無活禽市場暴露史132家中有病死禽90鄰居或鄰村有病死禽40直接接觸病死禽90間接接觸病死禽40曾食用病死禽90現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期二三大原因?qū)е虑萘鞲兴僚皝喼?/p>

首先，生雞交易市場檢疫力度不夠可能是原因之一。此次肆虐亞洲的禽流感病毒大都為H5N1型，專家認為病毒有可能是從一個傳染源逐漸蔓延而形成現(xiàn)在的規(guī)模，一些國家邊境上的生雞市場有可能是重要的傳染途徑?，F(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期二其次，病毒也可能通過候鳥傳播，致使疫情蔓延。由于候鳥過冬遷徙范圍一般較大，所以，通過候鳥傳播禽流感的范圍一般也會較大。另外，此次高致病禽流感由北向南的傳播次序，在某種程度上，也印證了專家關于北方候鳥遷徙到南方過冬，從而一路傳播禽流感的猜測和分析。

現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期二再次，有些國家對養(yǎng)雞場缺乏監(jiān)測，沒能及早掌握禽流感疫情并采取防范措施，也是禽流感蔓延的重要原因。26日和27日泰國分別有兩名6歲男孩因感染禽流感死亡，就在他們死前的兩三天泰國才承認發(fā)現(xiàn)禽流感，此前泰國政府對此一直予以否認。其中，26日死亡男孩的父親于5日從其伯母的養(yǎng)雞場給他帶來一只雞，出于好玩，這個男孩整天把雞馱在肩上。而自去年12月以來，他伯母的養(yǎng)雞場就接連出現(xiàn)死雞。27日死亡的男孩，患病前也曾將村子里患病死亡的雞帶回家食用。

現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感的臨床特點潛伏期多為1-3天，一般＜7天臨床表現(xiàn)流感癥狀多以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，T＞38℃重癥病例肺炎→ARDS→MODS根據(jù)國內(nèi)病例情況，發(fā)病5-7天病情加重參照重癥SARS標準，國內(nèi)幾乎所有病例皆為重癥現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期二輔助檢查外周血象WBC總數(shù)不高淋巴細胞比例正常或偏低血氣分析PaO2下降呈Ⅰ型呼吸衰竭血生化LDH、CK、

CK-MB等升高胸片發(fā)病早期出現(xiàn)肺炎進展較為迅速現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感病例胸部影像特點H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速,呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像,病變后期為雙肺彌漫性實變影,可合并胸腔積液。

現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期二

人禽流感病例胸部影像特點現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期二

人禽流感病例胸部影像特點現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感病例胸部影像特點

相隔3小時的胸片變化現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期二臨床特點—有助于確診的檢查病毒基因檢測

病毒分離

血清學檢查現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期二現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期二現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感的治療-糖皮質(zhì)激素應用指征：1，重癥患者，尤其合并呼吸衰竭或MODS者。2，病情進展迅速，24小時胸片進展超過1倍。3，毒血癥狀明顯，且難以控制者。

中等量短期使用現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感的治療-抗病毒治療對人H5N1禽流感的抗病毒治療經(jīng)驗十分有限.WHO資料提示:當懷疑患者感染H5N1病毒時即應予以神經(jīng)氨酸酶抑制劑，首選奧司他韋。在成人重癥患者，可以將奧司他韋的劑量加至150mg每天兩次，持續(xù)7-8天或更長。即便在8天左右，只要仍有病毒復制的證據(jù)，也可繼續(xù)使用奧司他韋?，F(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感的治療-抗病毒治療抗病毒藥物奧司他韋（達菲，Oseltamivir）金剛烷胺（Amantadine）金剛乙胺（Rimantadine）利巴韋林（Ribavirin）

—WHO不推薦使用不予特殊治療

現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感的治療-呼吸支持治療是成功救治的關鍵性治療之一氧氣治療NIPPVIPPV非常規(guī)通氣——確?；颊卟怀霈F(xiàn)致命性低氧現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期二人禽流感的治療-呼吸支持治療人禽流感患者行有創(chuàng)機械通氣后，應遵照急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的機械通氣策略，實施“肺復張策略”與“肺保護性策略”（即以6ml/kg的潮氣量，適當呼氣末正壓PEEP保持肺開放）?，F(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期二

使用無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）