無肝素透析的護(hù)理

無肝素血液凈化治療的護(hù)理李佩佩

2016-7-19現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期一簡介血液透析是一個(gè)體外循環(huán)的過程，血液與管路和透析器接觸時(shí)可激發(fā)機(jī)體的凝血系統(tǒng)，一般均需要使用抗凝劑，目的是防止血栓的形成，以免導(dǎo)致透析器和管路阻塞。充分抗凝時(shí)透析治療順利的基本保證。但在高危出血或禁忌使用抗凝劑的患者中，需要采用無抗凝劑透析，也稱無肝素透析。這樣可以減少或避免病人的出血現(xiàn)象，使病人達(dá)到最佳治療效果。現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期一無肝素透析的適應(yīng)癥一、活動(dòng)性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、圍手術(shù)期、大面積創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性檢查等。二：應(yīng)用肝素有禁忌癥者：如肝素過敏，肝素引起血小板減少癥、血友病、紫癜、嚴(yán)重肝功能不全等。三、凝血系統(tǒng)疾病、血小板減少等。四、其他現(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期一常用無肝素治療病人凝血情況護(hù)理評估

對患者凝血狀況、血常規(guī)、血流量等情況進(jìn)行評估。手術(shù)后無肝素治療患者，病人凝血功能絮亂，傷口滲血，自體應(yīng)激性凝血，血纖維蛋白水平和凝血因子活動(dòng)性升高，同時(shí)纖溶性亢進(jìn)易造成病人凝血功能絮亂?，F(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期一常用無肝素治療病人凝血情況護(hù)理評估

有些病人常常是高凝狀態(tài)與出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)存在，給無肝素治療順利進(jìn)行帶來困難，尤其是高凝狀態(tài)無肝素治療易發(fā)生凝血。嚴(yán)重貧血及凝血機(jī)制異常：如凝血時(shí)間延長血小板低的患者不易凝血，可根據(jù)醫(yī)囑使用絕對無肝素治療，不適用肝素鹽水預(yù)沖?，F(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期一體外循環(huán)凝血的原因

1、不按流程操作的無肝素透析2、血管通路位置不佳，引起管路過渡再循環(huán)血流量不足,致使機(jī)器報(bào)警而頻繁中斷血流。3、快速輸注濃縮紅血球、血漿和脂肪乳等.4、超濾率過大.5、病人高凝，無肝素沖管間隔的時(shí)間長6、透析器或血路管預(yù)沖時(shí)排氣不徹底7、體外循環(huán)進(jìn)入空氣后栓塞處理不當(dāng)8、透析過程中頻繁的血泵的停止現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期一治療前的準(zhǔn)備病人簽署之情同意書，告知無肝素治療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)囑人員閱讀病歷，了解病人原發(fā)病及出凝血機(jī)制等情況，護(hù)士向患者做好解釋工作，取得病人的配合。治療之中減少病人活動(dòng)，確保透析管路暢通無阻。對于躁動(dòng)不合作的患者，上機(jī)前給予適當(dāng)?shù)募s束。無肝素治療期間間斷需用鹽水沖洗透析器及管路，會影響病人的脫水量，及時(shí)與醫(yī)生溝通，并征求醫(yī)生意見，現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期一治療前的準(zhǔn)備選擇生物相容性好的合成膜，最好選用濕膜透析器。相對無肝素：預(yù)沖管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循環(huán)15—20min再用生理鹽水將管路中的肝素鹽水沖走。注意：在建立體外循環(huán)前,必須將預(yù)沖的肝素鹽水全部排走，若患者存在肝素相關(guān)的血小板減少則不用肝素預(yù)充。絕對無肝素：不加任何抗凝劑預(yù)沖管路，只用生理鹽水預(yù)沖透析器及管路，或沒有濕膜透析器時(shí)，可直接用250ml0.9%NS循管20min。透析器和血路管要充分排氣?，F(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期一參數(shù)設(shè)置溫度設(shè)置為36.5℃—37℃，防止溫度過低發(fā)生凝血，過高發(fā)生溶血。鈉濃度設(shè)置：無肝素治療過程鹽水沖洗管路，導(dǎo)致體內(nèi)鈉濃度增高，謹(jǐn)慎高鈉透析，應(yīng)該根據(jù)患者以往生化指標(biāo)評估判斷，以免引起透后高鈉。超濾率設(shè)置：透析中需要觀察血壓情況，超濾率不宜過大，以<800ml/h為宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面血液濃縮出現(xiàn)其他部位血栓形成的可能，特別是瘺管阻塞。對于水負(fù)荷過重的病人，可以延長透析時(shí)間，中間更換透析器。現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期一護(hù)理要點(diǎn)

保證足夠的血流量是避免凝血的關(guān)鍵。選擇有血流量充足的血管進(jìn)行穿刺，在患者可耐受的情況下，血量最好能200~300ml/min。

注意：腦出血等患者血流量不宜太快，調(diào)節(jié)在200—230ml/min,血液緩慢，可降低因血流動(dòng)力學(xué)改變而加重腦出血，還可以防止因肌酐、尿素氮下降過快而出現(xiàn)腦水腫?，F(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期一護(hù)理要點(diǎn)避免出現(xiàn)透析中有抽吸現(xiàn)象。因?yàn)樵谘髁康某槲腥菀滓饳C(jī)器報(bào)警和停泵而增加凝血頻率的發(fā)生。對于行為活動(dòng)不能很好控制的患者加強(qiáng)專人護(hù)理，必要時(shí)給予約束帶。避免由于血流量不足引起體外循環(huán)凝血、透析器阻塞而影響透析質(zhì)量。短時(shí)間血流量不足，可用生理鹽水填充，迅速調(diào)整穿刺部位，不能及時(shí)恢復(fù)體外循環(huán)，應(yīng)立即回血，防止造成體外凝血，導(dǎo)致血液丟失?，F(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期一護(hù)理要點(diǎn)用生理鹽水沖洗的目的是觀察透析器及管路有無凝血現(xiàn)象，定時(shí)生理鹽水沖洗，避免空氣進(jìn)入減少透析器凝血發(fā)生，監(jiān)測透析器中空纖維是否凝血。透析中，根據(jù)你病人情況，每30~60min，甚至90min'沖洗透析器，遵循密閉式鹽水沖管，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入，沖洗時(shí)泵速最好在100—130mL/min,如果過慢,達(dá)不到?jīng)_洗目的,過快容易有少量空氣隨著生理鹽水進(jìn)入透析器,加速凝血的發(fā)生。每次鹽水沖管時(shí)，密切透析動(dòng)靜脈壺內(nèi)有無小凝血塊，任何細(xì)小的血絲、小的凝血塊、動(dòng)靜脈壺液面及小氣泡都有可能導(dǎo)致凝血。現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期一凝血觀察沖洗應(yīng)看到透析器一半以上變白，動(dòng)靜脈壺顏色變淡，如觀察到?jīng)_洗時(shí)動(dòng)靜脈壺，尤其是靜脈壺顏色無變化，應(yīng)警惕有無血凝塊形成，視情況減少透析時(shí)間。有輕度凝血時(shí)，應(yīng)增加沖洗次數(shù)，加大沖洗量。如沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)透析器凝血嚴(yán)重，可中途更換透析器或終止透析。對于高凝、不合作、血流不好的病人，要增加生理鹽水沖管的次數(shù)現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期一凝血觀察觀察靜脈壓及跨膜壓變化細(xì)心觀察體外循環(huán)管路的顏色。①管路血液較原來顏色加深。

②透析器出現(xiàn)黑色線條。③滴壺和靜脈壺空氣撲捉器有泡沫。④動(dòng)靜脈壺出現(xiàn)凝血塊等情況。

提示體外循環(huán)可能出現(xiàn)凝血，應(yīng)及時(shí)沖洗管路，并觀透析器及管路凝血狀況的嚴(yán)重程度，若透析器凝血嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)更換，防止通路停滯時(shí)間長導(dǎo)致凝血?，F(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期一機(jī)器監(jiān)測TMP較前高，透析器動(dòng)脈端可能有凝血，此時(shí)靜脈壓可能會降低。TMP較前低：可能是靜脈管路凝血，但靜脈測壓管堵塞，不能正常監(jiān)測靜脈壓，導(dǎo)致靜脈壓低，跨膜壓低。動(dòng)、靜脈壺凝血，血流不好時(shí)，靜脈壓和TMP均可能沒有變化。靜脈壓高，循環(huán)血路有凝血。應(yīng)及時(shí)沖洗管路，并觀察透析器及管路凝血狀況的嚴(yán)重程度。若發(fā)現(xiàn)有較大的血凝塊或有堵塞現(xiàn)象時(shí)，先不引血，報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑更換透析器及管路，繼續(xù)透析治療（注意保持血管通路的通暢），或遵醫(yī)囑結(jié)束治療，向病人及家屬做好解釋工作?，F(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期一七、凝血狀況的觀察透析過程中避免輸血制品、脂肪乳等，以防加重凝血危險(xiǎn)，如果病情需要，可適當(dāng)延長治療時(shí)間，滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水

沖管。注：0無凝血或數(shù)條纖維凝血；

+部分凝血或成束纖維凝血；

++嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；

+++透析壓明顯增高，需更換透析器，以防完全凝血無法回血而浪費(fèi)患者血液?，F(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期一現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期一現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期一現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期一護(hù)理要點(diǎn)熟悉機(jī)器的性能，避免因人為因素造成的停泵，運(yùn)轉(zhuǎn)中機(jī)器的報(bào)警停泵，能盡快找出原因，排除故障。我們要盡量減少透析機(jī)報(bào)警，通用的方法有：①提高穿刺技術(shù)，保證穩(wěn)定充足有效的血流。②保證ab液及透析用水供應(yīng)充足。③不在透析管路上補(bǔ)液，包括非血液制品。④神志不清及躁動(dòng)不安的患者要固定好穿刺