神經科常見危急癥處理

神經科常見危急癥處理第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經科常見的危急癥：腦疝癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸肌麻痹第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一腦疝是顱內疾病引起顱內壓增高以及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概念顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力正常人在側臥時腦脊液的壓力為0.7-2.0Kpa（70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0Kpa（50-100mmH2O)如果大于2.0Kpa為顱內壓增高第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病因病理顱內壓增高的病因為顱內占位性病變，腦積水，腦水腫，腦循環(huán)血量異常，腦膿腫，腦寄生蟲，肉芽腫顱腔內容包括：腦組織，腦脊液及血液。正常情況下，它們三者的總體積和顱腔容積是相適應的，通過生理調節(jié)來維持動態(tài)平衡第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一專用名詞（Terms）平均動脈壓

MeanArterialPressure；MAP顱內壓

IntracranialPressure；ICP大腦灌注壓

CerebralPerfusionPressure；CPP第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一大腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓CPP=MAP-ICP第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

顱內壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛嘔吐呈噴射狀，多與飲食無關視神經乳頭水腫：晚期視力減退乃至失明第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)以上顱內壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)先后不一“兩慢一高”：血壓增高，脈搏緩慢，呼吸深慢顱內壓持續(xù)增高可致腦疝發(fā)生第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一腦疝的發(fā)生顱內任何占位病變均可引起顱內壓增高，擠壓腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位。其中某一部分被擠入顱內生理空間或裂隙，壓迫腦神經、血管、腦干，引起的血液循環(huán)、腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，產生一系列危急生命的癥狀和體征，稱腦疝。第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一腦疝根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位組織的不同可分為小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一小腦幕裂孔疝又稱顳葉鉤回疝頭痛、嘔吐、躁動不安意識障礙生命體征改變：“兩慢一高”瞳孔不等大對側肢體運動障礙深昏迷，血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳停止第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，主要以延髓急性損傷表現(xiàn)為主臨床表現(xiàn)。頭痛劇烈，嘔吐頻繁后枕部疼痛，頸項強直，角弓反張血壓驟升，脈搏遲緩而有力，呼吸由深慢→淺快→不規(guī)則→停止病人意識障礙瞳孔改變出現(xiàn)較晚第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一評估病史主要不適表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫情況神經系統(tǒng)的變化瞳孔大小、對光反射影象學檢查第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一腦疝的搶救配合快速輸入甘露醇、利尿性脫水藥進行積極脫水治療，減少腦組織中的水分，縮小腦體積，降低顱內壓，改善腦循環(huán)的目的。氧氣吸入準備手術，如剃頭、備血、通知家屬及手術室準備氣管插管盤及呼吸機準備腦室穿刺用具第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一治療原則脫水療法：20%甘露醇250ml，快速入甘油果糖激素治療：常選用地塞米松冬眠低溫療法實行手術減壓開顱切除病變組織顱骨切除術建立腦脊液引流系統(tǒng)第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一護理措施保持病室安靜絕對臥床休息限制家屬探視人數(shù)避免約束病人，以免病人掙扎而至顱壓增高，躁動不安者，應尋找原因及時處理第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一護理措施控制液體輸入量，每日補液量不超過2000ml適當減少鹽攝入量，注意防止水電解質紊亂高熱應予以有效降溫第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一護理措施定時觀察并記錄病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏。以掌握病情發(fā)展動態(tài)，切忌血壓降得過快過猛。抬高床頭15-30度，以利顱內靜脈回流減輕腦水腫高流量吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一護理措施鎮(zhèn)痛劑的使用：禁用嗎啡、度冷丁防止病人感冒，劇烈咳嗽、打噴嚏均會導致顱內壓的增高當病人嘔吐時應支托頭部，防止嘔吐物嗆入氣管第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一防止顱內壓驟然增高的護理1防止呼吸道梗阻的護理護理時應保持呼吸道的通暢，舌后墜病人應及時安置口咽通氣管，及時吸出呼吸道分泌物，勿使嘔吐物吸入氣道任何臥位要防止頸部過屈過伸，以免頸靜脈和氣管受壓，排痰困難者應盡早建立人工氣管加強翻身拍背、口腔護理第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一口咽通氣管的臨床作用氣道緊急處理，快速開放氣道

防止舌后墜阻塞呼吸道預防病人咬傷舌頭第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一口咽通氣管的使用方法弓形凹面朝上，向上腭部插至舌根部再旋轉180度從嘴角插入至舌根部再旋轉90度第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一口咽通氣管使用注意事項選擇合適的型號，不宜過短或過長避免用力過猛，導致口腔粘膜、舌及牙齒的損傷放置完畢應固定好，防止病人將其吐出，同時避免咬合時損傷舌及口唇第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一防止顱內壓驟然增高的護理2避免劇咳及便秘的護理：劇烈嗆咳及用力排便均可引起腹腔壓力驟然增高而導致腦疝避免感冒咳嗽意識不清患者切忌經口喂食鼻飼病人掌握注食的量，每次注食前應監(jiān)控是否存在胃潴留現(xiàn)象，注食速度宜緩慢多食粗纖維類食物2天未解便時給輕緩瀉劑不可采用高壓灌腸神志清醒者告誡勿摒氣用力大便及猛然用力提取重物第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一防止顱內壓驟然增高的護理3預防和控制癲癇發(fā)作的護理：癲癇發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，兩者往往互為因果形成惡性循環(huán)。應遵醫(yī)囑定時定量給予抗癲癇藥物發(fā)作后應及時給予降顱壓處理第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一一般護理脫水藥物治療的護理20%的甘露醇250ml，快速滴入，每日2-4次，靜注后10-20分鐘顱內壓開始下降，約維持4-6小時速尿20-40mg，口服、靜脈滴注或肌肉注射脫水治療期間及時準確記錄出入量第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一一般護理輔助過度換氣：通過過度換氣使Paco2降低，Pao2升高，產生顯著的腦血管收縮，從而降低顱內壓按醫(yī)囑給予肌肉松弛劑后，調節(jié)呼吸機的各種參數(shù)血氣分析監(jiān)測第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一一般護理激素治療：腎上腺皮質激素通過穩(wěn)定血腦屏障預防并緩解腦水腫，使顱內壓降低，同時改善患者的癥狀地塞米松5-10mg靜脈注射或肌肉注射注意激素的副作用：骨質疏松、向心性肥胖、胃潰瘍等第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一健康教育要點避免呼吸道梗阻避免劇烈咳嗽及用力排便、提重物，避免并及時治療感冒、咳嗽出現(xiàn)癲癇發(fā)作時應及時控制第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)

又稱癲癇狀態(tài)，指頻繁而持續(xù)的癲癇發(fā)作形成一種固定而持久的狀態(tài)，發(fā)作間歇期意識不完全恢復，或不伴有意識障礙而一直連續(xù)發(fā)作超過30分鐘以上。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見類型全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，又稱失神狀態(tài)簡單部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，又稱精神運動性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)偏側性癲癇持續(xù)狀態(tài)第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因顱內感染腦外傷腦腫瘤代謝性腦病藥物中毒脫髓鞘疾病第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因突然停藥自行減藥、漏服藥、換藥不當發(fā)熱、感染（顱內感染、全身感染）疲勞、過度飲酒代謝障礙（低鈉、低鈣、低血糖）精神因素、妊娠和分娩第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險性與并發(fā)癥可造成嚴重不可逆的腦損傷，致殘或致死并發(fā)癥有代謝性酸中毒、高熱、肺水腫、心律失常、腦水腫、腦疝第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救配合盡快控制發(fā)作；迅速建立靜脈通道，給予抗驚厥藥，以控制發(fā)作為目標：首選安定10-20mg靜推；保持呼吸道通暢：取平臥位，頭偏向一側，去除假牙，松開衣領及腰帶，清除口鼻腔內分泌物，吸氧，必要時吸痰；積極尋找病因，控制原發(fā)病；第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救配合減輕腦水腫，降低顱內壓：20%甘露醇250ml快速靜滴(15-30min內滴完)。同時密切觀察病情變化；維持生命功能，預防和控制并發(fā)癥，應特別注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭及高熱等；第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般護理保持病室的安靜，光線要暗，病床要加用床擋，防止墜床；發(fā)作過程中注意保護好病人，避免肢體骨折、使用壓舌板防止舌咬傷盡早給予鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽流質飲食，限制飲水量，24小時內不超過1500ml；密切觀察生命體征、意識、瞳孔、呼吸、血壓及脈搏的變化，并詳細記錄；癲癇發(fā)作先兆、抽搐部位及抽搐持續(xù)時間的觀察；第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般護理應定時檢測血生化、腎功，記錄24h出入量，及時糾正水、電解質紊亂，防止腎功能衰竭；保持呼吸道通暢：意識障礙舌體后墜患者應使用口咽通氣管，及時吸痰；用藥的觀察，護理人員要掌握抗癲癇藥物的藥理作用、使用方法，并按時給藥：同時做好病情記錄，包括患者發(fā)作次數(shù)，抽搐的時間和間歇時間，為醫(yī)生治療提供第一手資；發(fā)作停止后，進行長期抗癲癇治療。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥的護理水、電解質平衡失調：及時查血鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力及尿常規(guī)，了解其數(shù)值，協(xié)助醫(yī)師糾正脫水。輸液時注意速度不宜過快，以防加重腦水腫。呼吸道梗阻：及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止窒息。必要時行氣管切開或插管，保證氧的供應，提高動脈血氧分壓，保護心、腦、腎重要器官。持續(xù)高濃度的給氧后促使發(fā)作，應給低流量持續(xù)吸氧，必要時應用呼吸興奮劑，以提高通氣量。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥的護理腦水腫：嚴密觀察病情變化，出現(xiàn)脈搏緩慢，血壓升高，應立即快速滴注20%甘露醇250ml，在20分鐘內滴完。脫水用藥治療后，患者病情不見好轉并昏迷逐漸加深或抽搐雖停止但意識仍不清者，應考慮腦水腫加重，迅速通知醫(yī)師處理。如有一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，說明有腦疝形成，應迅速搶救。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥的護理高熱：立即實施物理降溫，采取冰帽或冰袋置于患者頭部，臥冰毯，腋窩及腹股溝大血管處，用50%酒精或溫水擦浴，每2小時監(jiān)測體溫一次。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一健康教育要點指導癲癇病人合理科學用藥，必要時監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測；避免自行停藥、減藥、漏服藥和換藥等不當服藥行為；避免發(fā)熱、感染、勞累、情緒緊張、飲酒、妊娠、分娩等促發(fā)因素；積極治療原發(fā)病，如顱內感染、腫瘤、腦血管病、脫髓鞘疾病等第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一呼吸麻痹

是指由于下運動神經元或肌肉疾患引起的呼吸肌運動嚴重障礙以致影響肺的通氣和換氣功能而導致的呼吸衰歇。